PHẦN II : NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3. Thực trạng quản lý thu bảo hiểm y tế theo hộ gia đình của Bảo hiểm xã
2.3.3. Thực trạng công tác kiểm soát thu BHYTtheo HGĐ
BHXH huyện Thanh Sơn đã sử dụng các hình thức kiểm soát thu BHYT theo HGĐ bao gồm: Giám sát, kiểm tra, thanh tra.
a) Giám sát
BHXH huyện Thanh Sơn thực hiện chế độ thông tin báo cáo theo quy định của BHXH Việt Nam cụ thể nhƣ sau: Chế độ báo cáo hàng tháng, quý đƣợc BHXH huyện chấp hành khá tốt thông qua hệ thống phần mềm quản lý thu với dữ liệu liên thông từ BHXH huyện lên BHXH tỉnh. Thông tin chi tiết thu BHYT HGĐ đƣợc lƣu trữ và khai thác sử dụng phục vụ cho giám sát thƣờng xuyên.
69
Giám sát về lý thuyết còn đƣợc thực hiện thông qua hoạt động duyệt hồ sơ, chứng từ quyết toán thu hằng quý, nhƣng trong thực tế năm 2017 -2019 BHXH huyện Thanh Sơn không thực hiện hình thức giám sát này.
Ngoài thu thập thông tin từ các báo cáo của BHXH huyện, thì BHXH huyện Thanh Sơn còn thu thập thông tin phản hồi từ HGĐ qua các cơ quan truyền thông, qua hoạt động giám sát của Hội đồng nhân dân.
Các ý kiến tại các hội nghị giao ban, sơ kết, tổng kết trong ngành cũng là kênh phản hồi quan trọng giúp BHXH tỉnh giám sát tình hình thực hiện kế hoạch thu BHYT HGĐ của BHXH huyện.
Công tác tiếp dân, giải quyết đơn thƣ thực hiện khá nề nếp. Các đơn thƣ, tiếp công dân chủ yếu hỏi về chế độ, thủ tục tham gia, không có đơn về xác định sai đối tƣợng và thu sai mức đóng. Chi tiết theo bảng 2.14.
Bảng 2.14: Số lƣợt tiếp công dân và giải quyết đơn thƣ về chính sách BHYT theo HGĐ giai đoạn 2017-2019
Stt Nội dung Đvt 2017 2018 2019
1 Đơn thƣ Đơn 0 0 0
2 Tiếp công dân Lƣợt 22 5 3
Nguồn: BHXH huyện Thanh Sơn
Năm 2017, do có sự thay đổi về thủ tục tham gia BHYT theo Quyết định 595/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam nên có nhiều lƣợt công dân đến BHXH huyện hỏi về chính sách BHYT, đến năm 2018, 2019 số lƣợt tiếp công dân đã giảm hẳn. Giai đoạn 2017-2019, BHXH huyện Thanh Sơn không có đơn thƣ khiếu nại, tố cáo sai phạm về thu BHYT theo HGĐ của cán bộ BHXH, nhân viên đại lý thu.
70
Thực hiện Quyết định số 1518/QĐ-BHXH ngày 18/10/2016 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam: Từ tháng 11/2016 trở đi BHXH huyện Thanh Sơn áp dụng quy trình kiểm tra cụ thể nhƣ sau:
Chủ thể kiểm tra là BHXH tỉnh (Giám đốc hoặc ngƣời đƣợc Giám đốc giao nhiệm vụ trong quyết định kiểm tra). Đối tƣợng kiểm tra trƣớc tháng 11/2016 là BHXH huyện, đại lý thu BHYT; từ tháng 11/2016 có thêm theo HGĐ tham gia BHYT.
Quy trình kiểm tra gồm:
- Chuẩn bị kiểm tra: Ra quyết định kiểm tra; Gửi quyết định kiểm tra. - Tiến hành kiểm tra: Công bố quyết định kiểm tra; Thực hiện kiểm tra; Lập và thông qua biên bản cuộc kiểm tra;
- Kết thúc kiểm tra: Báo cáo kết quả kiểm tra; Kết luận sau kiểm tra; Thực hiện kết luận sau kiểm tra; Kiểm tra lại (nếu cần); Lƣu trữ hồ sơ kiểm tra.
- Nội dung kiểm tra gồm: Kiểm tra chấp hành thủ tục thu BHYT theo HGĐ; Kiểm tra mức đóng, thời gian đóng, phƣơng thức đóng, quản lý biên lai thu tiền.
Số cuộc kiểm tra trong giai đoạn 2017-2019 của BHXH huyện Thanh Sơn đƣợc tổng hợp tại bảng 2.15:
Bảng 2.15: Số cuộc kiểm tra về thu BHYT theo HGĐ tại BHXH huyện Thanh Sơn giai đoạn 2017-2019
Stt Nội dung Đvt 2017 2018 2019
1 Kiểm tra các Đại lý thu
BHYT theo HGĐ Cuộc 4 3 4
2 Kiểm tra HGĐ Cuộc 0 0 7
Cộng 4 3 11
71
Theo quy định của Luật BHYT sửa đổi năm 2014, đối tƣợng đƣợc kiểm tra có thêm hộ gia đình tham gia BHYT do quy định HGĐ bắt buộc phải tham gia BHYT và việc giảm trừ chỉ thực hiện khi HGĐ cùng tham gia BHYT theo HGĐ trong năm tài chính. Qua nghiên cứu hồ sơ kiểm tra giai đoạn 2017- 2019 cho thấy, BHXH huyện Thanh Sơn đã tuân thủ nghiêm túc quy trình kiểm tra theo Quyết định 1518/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam, kết quả kiểm tra không phát hiện các sai phạm về mức đóng, đối tƣợng đóng, chỉ có chấn chỉnh về việc ghi chép biên lai và nộp hồ sơ, tiền đóng còn chậm so với quy định, chƣa tiến hành kiểm tra HGĐ tham gia BHYT, các nội dung kết luận kiểm tra chƣa nên rõ nguôn nhân tồn tại hạn chế, chƣa đƣa ra các ƣu điểm cần khuyến khích phát huy. Các báo cáo sơ kết, tổng kết công tác kiểm tra hàng quý, 6 tháng, năm chƣa có nội dung đề xuất với Giám đốc BHXH tỉnh về công tác quản lý thu BHYT theo HGĐ.