- Đặt túiTBG vào canister của buồng hạ nhiệt Hạ nhiệt có điều khiển tựđộng
b. Về các chỉ số huyết học và miễn dịch của sản phẩm
Qua các chỉ số huyết học của sản phẩm thu được từ máu ngoại vi không huy động được trình bày trong bảng 2 cho thấy thành phần hồng cầu
Số lượng tiểu cầu trong sản phẩm rất cao 1986 ± 213 G/l do nguyên lý tách, lớp tiểu cầu phân bố rất sát lớp lympho khi ly tâm và do vậy sẽ bị
thu gom đồng thời. Trong quá trình bảo quản tế bào gốc, lượng tiểu cầu này có thể bị loại bỏ dễ dàng bằng ly tâm, nhưng lại làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho mẫu sản phẩm vì sử dụng quy trình tách không kín. Trong Hướng dẫn về thu gom, xử lý và bảo quản tế bào tủy xương và tế bào gốc từ máu ngoại vi của Hội Truyền máu Mỹ cũng không đề cập đến việc cần thiết phải loại bỏ tiểu cầu của mẫu tế bào gốc thu gom từ máu ngoại vi trước khi bảo quản [38]. Mặt khác, một số công bố gần đây cho rằng chính tiểu cầu và huyết tương tự thân là thành phần quan trọng của môi trường bảo quản tế bào gốc.
Một trong những tiến bộ mới nhất trong điều trị ung thư hiện nay là việc phát hiện và ứng dụng hiệu quả chống khối u của tế bào được ghép vào cơ thể nhận (Ghép chống khối u hoặc chống lơxêmi: Graft versus
×108 tế bào CD3/kg người nhận trong vòng 3 ngày trong nghiên cứu áp dụng ghép tủy hai giai
đoạn và kết quả thu được là 100% bệnh nhân bệnh máu nguy cơ cao đã mọc ghép [58]. Borne và cộng sự sử dụng liều trung bình là 5×106 tế bào CD3/kg kết hợp để duy trì tác dụng chống khối u [32]. Sharma và cộng sự
công bố kết quả đạt lui bệnh hoàn toàn ở bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tủy bị tái phát sau ghép đồng loại bằng DLI kết hợp với liều 1-2×107 tế bào CD3/kg người nhận [137]. Demidova sử dụng tổng liều là 6,34×108 tế bào cho toàn bộ 6 lần truyền cho mỗi bệnh nhân [46].
Khảo sát các chỉ số tế bào miễn dịch trong sản phẩm thu được cho thấy tỷ lệ lympho T CD3 khá cao: 18.7 ± 2.5% tương đương với số lượng là 14.72 ± 2.67×106/ml và nếu tính toán với thể tích trung bình của mỗi mẫu thu gom được là 200 ml thì số lượng CD3 thu được sẽđạt 30×108/mẫu và đủ để tiến hành điều trị với liều tương tự với các tác giả áp dụng ở trên.
Đây cũng là một kết quả quan trọng của giai đoạn nghiên cứu áp dụng quy trình tách tế bào gốc ở máu ngoại vi không huy động. Dựa vào kết quả này, chúng ta có thể áp dụng dễ dàng quy trình tách để tiến hành thu gom đủ
lượng lymphocyte cần thiết mà không cần phải chuẩn bị người cho, để áp dụng phương pháp điều trị truyền lymphocyte từ người cho (DLI) sau khi ghép để điều khiển mức độ ghép chống chủ-biểu hiện rất quan trọng để đánh giá mức độ thành công sau ghép.
an toàn nhất. Chính vì vậy, Filgrastim (hoạt chất của G-CSF) cũng đã được quyết định để sử dụng trong nghiên cứu này.
Vấn đề liều G-CSF sử dụng để huy động cũng đã được cân nhắc. Hiện nay, nhiều công trình nghiên cứu được công bố về vấn đề này và kết quả thu tế bào gốc cũng khác nhau. Liều huy động trong các nghiên cứu sử
dụng từ 5 μg/kg/ngày đến 40 μg/kg/ngày và có tác giả cho rằng hiệu quả
huy động có liên quan đến liều sử dụng. Căn cứ vào các công trình trên và thực tế người cho sau khi tuyển chọn, liều trung bình 10 μg/kg/ngày đã
được quyết định sử dụng để huy động. Đây là liều đã được một vài tác giả
áp dụng và cho kết quả tốt [66],[88],[150].
Cách thức tiêm và đường tiêm cũng đã được ghi nhận có ảnh hưởng
đến kết quả thu gom tế bào gốc ở máu ngoại vi khi huy động. Waller và cộng sự nghiên cứu sử dụng G-CSF hai lần trong ngày ở người cho khoẻ
mạnh và thu được số lượng tế bào CD34+ nhiều gấp bốn lần trong sản phẩm so với khi huy động một lần duy nhất trong ngày (tổng liều bằng 1/2) [164]. Stroncek và cộng sự tiến hành huy động trong 5 ngày và thu gom liên tiếp trong hai ngày (thứ năm và thứ sáu, kể từ khi huy động) trên hai nhóm người khỏe mạnh, kết quả cho thấy liều với G-CSF 10 μg/kg/ngày có thể thu được số lượng tế bào CD34 rất cao và cao gấp đôi so với liều 5
μg/kg/ngày [150]. Anderlini và cộng sự so sánh việc sử dụng liều 6mcg/kg/ngày, hai lần trong ngày, với liều duy nhất 12 mcg/kg/ngày, kết quả không có sự khác biệt [20]. Ngược lại, thử nghiệm khác lại cho thấy dùng hai lần trong ngày đem lại kết quả tốt hơn ở trẻ em sau hóa trị liệu [89]. Nói chung, đường tiêm tĩnh mạch ít được sử dụng vì thời gian bán
hủy của thuốc nhanh nên hiệu quả huy động thường không được duy trì. Với những lý do trên, trong nghiên cứu này đã áp dụng quy trình tiêm dưới da bụng một lần trong ngày vào buổi sáng. Quy trình này đơn giản hóa các kỹ thuật và tạo thuận lợi tối đa đối với người cho tình nguyện khi tham gia nghiên cứu.
Để xác định chính xác thời điểm thu gom, việc đếm số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi là thông tin quan trọng nhất. Tuy nhiên kỹ thuật này khá tốn kém, đòi hỏi trang thiết bị đắt tiền. Một số tác giảđã tìm mối tương quan về số lượng tế bào CD34 với chỉ số khác trong quá trình huy động: số
lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch cầu đơn nhân, tỷ lệ bạch cầu trung gian dòng hạt và hồng cầu non ra máu, số lượng hồng cầu, tiểu cầu...Kết quả nghiên cứu cho thấy số lượng bạch cầu hay tỷ lệ tế bào đơn nhân không liên quan đến số lượng CD34 ở máu ngoại vi. Tuy nhiên, khi tiến hành trên các bệnh nhân sau điều trị hóa chất cho thấy nên tiến hành thu gom khi bạch cầu bắt
đầu hồi phục và đạt 1G/l. Điều này gợi ý rằng tỷ lệ CD34+ xuất hiện rất cao trong máu ngoại vi khi số lượng bạch cầu đang tăng nhanh, xuất hiện các tế
bào chưa biệt hoá dòng hạt hay dòng hồng cầu ra máu, hoặc xuất hiện các tiểu cầu mà không phải do truyền vào. Những yếu tố này rất có giá trị ở
nhóm bệnh nhân ghép tự thân khi liệu trình huy động giống nhau.
Qua thực tế tiến hành ghép, nhiều trung tâm đã công bố kinh nghiệm
để xác định mối liên quan giữa số lượng tế bào CD34 ở máu ngoại vi và kết quả thu được trong chế phẩm [136]. Trong đồ thị 4.1 cho thấy mối tương quan đó, và có thể thấy ở những bệnh nhân có số lượng CD34 máu ngoại vi thấp hơn 10/microlit sẽ rất khó khăn để tiến hành thu gom đủ số lượng CD34 tối thiểu cho một lần ghép [39].
Quyết định thời điểm tiến hành tách tế bào khi số lượng CD34 đạt giá trị nào? Mặc dù với số lượng từ 50 đến 100 CD34/microlit hoặc hơn nữa chắc chắn làm giảm số lần tách cần tiến hành để thu được lượng CD34
μl. Với những bệnh nhân có số lượng CD34 trong khoảng 10-20 tế bào/μl có thể sử dụng kỹ
thuật tách với khối lượng lớn (large volume leukapheresis: LVL) để giảm thiểu số lần thu gom cần phải tiến hành [65].
S ố lượng CD34 (106)
Đồ thị 4.1. Mối tương quan giữa số lượng CD34
ở máu ngoại vi và trong sản phẩm sau thu gom [54].
Thời điểm tiến hành tách tế bào có khác biệt giữa liệu trình sử dụng G-CSF kết hợp hoá trị liệu hay cytokine đơn độc. Ở bệnh nhân và người khoẻ mạnh, đỉnh số lượng CD34 đạt được vào ngày thứ năm (sau bốn ngày) khi sử dụng G-CSF. Số lượng này thấp hơn ở ngày thứ 4 và bắt đầu giảm vào ngày thứ 6, mặc dù khi vẫn đang tiếp tục sử dụng cytokine, thậm chí ngay khi đó, số lượng bạch cầu vẫn đang tiếp tục tăng. Việc thu gom PBSC có thể được tiến hành vào ngày thứ tư và ngày thứ năm kể từ khi
Áp dụng huy động với liều G-CSF 10 mcg/kg, tiêm dưới da một lần vào buổi sáng trong năm ngày liên tiếp, đồng thời theo dõi số lượng tế bào CD34 chặt chẽ, chúng tôi đã tiến hành thu gom vào ngày thứ năm và thứ
sáu và hiệu quả thu gom đều đạt khá cao, đủ để ghép trên lâm sàng. Số
lượng CD34 ở máu ngoại vi của tất cả năm người tình nguyện đều tăng lên dần và đạt trên 10 tế bào CD34/μl. Kết quả này tương tự với các tác giả
nước ngoài khi tiến hành huy động với cùng phác đồ, trong đó, số lượng CD34 cần đạt để tiến hành thu hoạch là từ 8-20 tế bào/μl máu [56], [66].
Sử dụng loại thiết bị tách cũng ảnh hưởng đến kết quả thu gom tế bào gốc sau khi huy động và việc sử dụng loại thiết bị nào để thu gom phụ
thuộc vào nhu cầu và kinh nghiệm sử dụng của từng trung tâm. So sánh hiệu quả thu gom một số thiết bị cho thấy Baxter-CS3000 thu được số
lượng tế bào đơn nhân cao hơn COBE-Spectra, giảm được số lượng bạch cầu hạt trung tính, nhưng khả năng thu tế bào CD34+ giống nhau. Ngược lại, COBE-Spectra cho phép tăng tỷ lệ máu/chất chống đông, vì có thể
thêm dung dịch chống đông vào túi sản phẩm ngay khi bắt đầu xử lý, điều này giúp tránh được tác hại độc tính của citrat có thể xảy ra do quá trình xử
lý lượng máu lớn. Các thiết bị tách theo dòng liên tục có khả năng thu gom HSC tốt hơn và thường được sử dụng phổ biến hơn các thiết bị tách theo dòng không liên tục [150]. Một nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh Haemonetics MCS-3P với COBE Spectra, Morton và cộng sự thấy rằng COBE xử lý được lượng máu nhiều hơn, trong thời gian ngắn hơn và thu
được gấp đôi lượng tế bào CD34+ và CFU-GM [105]. Trong nghiên cứu này, máy COBE-Spectra với phần mềm 7.0 đã được lựa chọn để tiến hành thu gom.
khỏe mạnh có trọng lượng trên 50 kg. Sato cũng sử dụng phác đồ huy động tương tự, tách trên máy COBE-Spectra đạt số lượng tế bào CD34 đủ cho ghép ở 89% trường hợp ở lần tách đầu tiên [136], Alberti M. cũng thu được trung bình 362×106 CD34 từ một người cho [18]. Khi tính số lượng CD34/kg thể trọng của người cho, kết quả của cũng đạt khá cao và tương
đương với các công trình đã công bố: Sato đạt 6,8×106/kg, Alberti M. thu
được 5.5×106 CD34/kg.
Khi tiến hành thu gom hai ngày liên tiếp sau huy động, Stroncek và cộng sự [150] đã thu được số lượng tế bào CD34 trung bình 579x106 đối với một người cho khỏe mạnh. Thu gom tương tự, chúng tôi thu được 317.5x106 tế bào CD34. Tuy số lượng tuyệt đối tế bào CD34 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn, nhưng do tác giả không công bố trọng lượng của người cho nên khó so sánh được kết quả thu gom thực sự tính theo thể
trọng của từng người cho. Nhưng dẫu sao, số lượng tế bào CD34 thu được trong cả hai nghiên cứu đều rất cao, đủ để ghép cho hai lần với liều tối thiểu cho người bệnh có thể trọng trung bình khoảng 50-75 kg.
Đánh giá về hiệu quả thu gom các tế bào CD34 đã được huy động từ
tủy xương ra máu, đa số các báo cáo đều có kết quả thu được lượng tế bào CD34+ nhiều hơn tính toán dựa trên số lượng tế bào gốc có mặt trong máu tại thời điểm trước khi tách. Điều này có thể lý giải là do các tế bào gốc tiếp tục được giải phóng từ tuỷ xương ra máu để thay thế cho các tế bào đã bị thu gom. Có lý luận cho rằng thiết bị tách thu tế bào gốc từ tuỷ xương ra máu, và do vậy có thể thu gom toàn bộ các tế bào CD34+ ở máu và thậm chí cả trong tuỷ xương nếu tiến hành thu gom trong thời gian dài. Lý thuyết
Kết quả nghiên cứu cho thấy, với số lượng tế bào CD34 trung bình
được huy động ra máu ngoại vi tại thời điểm ngay trước khi thu gom là 200x106 tế bào (Bảng 3.6, trang 63). Trên thực tế, kết quả thu gom được trung bình đạt 158.5 ± 80.6x106 tế bào trong các mẫu chế phẩm, và như
vậy, hiệu suất thu gom đạt trung bình gần 85%. Trong đó, có 3 lần tách
được số lượng tế bào CD34 cao hơn số tế bào này lưu hành ở máu ngoại vi tại thời điểm tách.
Giải thích về hiện tượng tăng số lượng CFU-GM tuần hoàn ở máu ngoại vi trong quá trình xử lý mặc dù đã được một số tác giả nghiên cứu nhưng vẫn còn chưa được sáng tỏ. Hiện tượng này có thể liên quan đến giảm ion hoá trị hai do sử dụng chống đông citrate vì các ion này cần thiết cho một số chức năng bám dính tế bào [134].