1.3.3.1. Khái niệm về vùng cấp máu của vạt da
Vùng giải phẫu
Vùng giải phẫu của mạch máu đƣợc dựa trên quan sát về cấu trúc và đƣợc phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trƣớc khi giao thoa với nhánh mạch của khu vực lân cận. Vùng giải phẫu là vùng cơ bản nó đã đƣợc Carl Manchot mô tả vào năm 1889 [65]. Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đã chứng minh đƣợc vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể [2].
Năm 1930, dựa trên những thông báo của Manchot, Webster đã xuất bản một sơ đồ về mạch máu trên thân ngƣời và giải thích một cách chi tiết về cuống dạng ống (tube) ngực bụng, sau đó sơ đồ mạch máu của cơ thể ngƣời đã mang tên ông.
Về sau này, có rất nhiều những mô tả các mẫu vạt da mới đƣợc làm dựa trên nghiên cứu của Manchot. Gần đây, một đóng góp rất có ý nghĩa về những hiểu biết của sự cấp máu cho da đã đƣợc thông báo bởi một phẫu thuật viên và là nhà giải phẫu ngƣời Pháp-Michel Salmon. Các nghiên cứu của Salmon đã đem lại hiệu quả ƣu việt hơn nghiên cứu của Manchot do Salmon đã sử dụng rộng rãi phƣơng pháp chụp Xquang (Radiograph), phƣơng pháp
pha loãng với dung dịch NaCl 0,9%, sau đó tiêm hỗn dịch này vào mạch qua catheter trong 10 giây. Dƣới tác dụng gây giãn mạch ngoại vi của PGE1, một vùng cấp máu cho da từ động mạch nghiên cứu đã đƣợc chỉ ra. Vùng cấp máu này bắt màu rất tốt với Fluorescein Natri sau khi Fluorescein Natri đƣợc tiêm vào lòng mạch, và quan sát cũng cho thấy các khu vực này không có sự phủ chồng lên nhau giữa các vùng mạch lân cận khác. Quan sát trên in vivo cũng cho thấy vùng cấp máu này phù hợp với vùng giải phẫu sinh lý của mạch máu và khi với áp lực cân bằng, vùng giải phẫu của các mạch máu lân cận đều có ranh giới với nhau.
Vùng động lực
Khái niệm vùng động lực là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau, khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thƣớc khu vực đƣợc tƣới máu [2].
Do vậy, vùng động lực có sự khác nhau một cách cơ bản với vùng giải phẫu. Một số lƣợng lớn nghiên cứu về vùng động lực đã đƣợc thực hiện trên
động vật nhƣ lợn (Milton,1969), trên thỏ (Smith,1973) cũng nhƣ trong lâm sàng. Nghiên cứu trên xác tƣơi, các tác giả cũng chứng minh rằng nếu tiêm chất màu hoặc chất cản quang chụp mạch vào mach máu da cụ thể nào đó các chất này sẽ đạt tới vùng động lực bởi vì trên xác tƣơi đã thiếu đi áp lực trong lòng mạch tại điểm tiếp giáp của các nhánh mạch máu trong vùng giải phẫu lân cận giữa chúng với nhau. Trong trƣờng hợp này kích thƣớc của vạt đƣợc chỉ ra bởi vùng ngấm chất màu, điều này dƣờng nhƣ đã chỉ ra kích thƣớc giới hạn của vạt trong lâm sàng [3].
Vùng tiềm tàng
Đƣợc hiểu nhƣ một vùng cạnh vùng động lực và đƣợc cấp máu bởi động mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng động lực
nhánh xuyên thứ 2 và thứ 3 của động mạch ngực trong có thể mở rộng về
vùng động lực của vạt Delta ngực (là khu vực cấp máu của động mạch cùng ngực). Nhƣng để mở rộng kích thƣớc vạt da, nói một cách khác, để dòng máu từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến đƣợc vùng tiềm tàng thì cần có quá trình delay vạt da hoặc vạt da cần đƣợc nối mạch tại đầu xa (Super charge).
I: vùng giải phẫu, II: vùng động lực, III: vùng tiềm tàng
Hình 1.2. Các vùng cấp máu cho da
* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]
1.3.3.2. Các phương pháp mở rộng kích thước vạt da nhánh xuyên
Phƣơng pháp giãn tổ chức
Giãn tổ chức là một kỹ thuật đƣợc áp dụng dựa trên cơ sở quan sát hiện tƣợng giãn da bụng ở phụ nữ có thai, sự kéo dài môi, dái tai… của một số bộ tộc cổ xƣa bằng đeo một số trang sức có trọng lƣợng nặng trong thời gian dài... Ngƣời ta đã tìm ra cách chế tạo những túi nong giãn đặt vào tổ chức, đặc biệt là dƣới da, bơm cho tổ chức giãn từ từ với mục đích làm tăng kích thƣớc mô vùng tạo hình hoặc sử dụng da giãn đó để lấy chất liệu tạo hình che phủ cho một vùng khác.
Nhược điểm: kinh phí cao, thời gian điều trị kéo dài, vùng đặt túi đòi
hỏi phải có những tiêu chuẩn nhất định mới đạt đƣợc hiệu quả cao nhƣ: túi giãn phải đƣợc đặt trên nền cứng, vùng đặt túi không có sẹo do di chứng bỏng. Ngoài ra có thể gặp những biến chứng khi đặt túi nhƣ:
Thì đặt túi giãn da: có thể tổn thƣơng da ở vùng đặt túi giãn, nhiễm trùng, xuất huyết, đau do căng da quá mức trìn vùng đặt túi giãn.
Thì bơm giãn: ngoài những tổn thƣơng có thể gặp nhƣ trên, có thể gặp những biến chứng khác nhƣ: tổn thƣơng da giãn, lộ túi giãn hay túi trống, thủng túi.
Thì tạo vạt: vạt da giãn không đủ, thiểu dƣỡng vạt hay một số biến chứng xa nhƣ rối loạn cảm giác, dày, xơ hóa vạt thứ phát sau tạo hình.
Kỹ thuật trì hoãn tuần hoàn và ứng dụng
Trì hoãn mạch máu hay còn gọi là hiện tƣợng trì hoãn (delay phenomenon) là tạo ra một vùng mô thiếu máu cục bộ để tăng lƣu lƣợng tƣới máu đến vùng mô đó trƣớc khi chuyển vạt. Điều này cải thiện sự sống của vạt, tăng tỷ lệ chiều rộng/dài trong các hình thái vạt ngẫu nhiên và cho phép chuyển vạt với độ tin cậy cao, tăng khối lƣợng mô (tissue) trong mô hình vạt trục [67], [68]. Các hình thức khác liên quan đến kỹ thuật trì hoãn có thể kể đến nhƣ: việc thắt các mạch máu phụ, cắt chặn các nguồn mạch nuôi từ mép vạt, nền vạt…. nhằm làm tăng lƣu thông mạch nuôi chính đến vạt. Mặc dù việc sử dụng các kỹ thuật trì hoãn trong thực hành lâm sàng đã đƣợc ứng dụng nhiều, nhƣng cơ chế hiện tƣợng này vẫn không rõ. Gần đây, nhiều tác giả đã xem lại các mô tả ban đầu của trì hoãn mạch và chỉ vài cơ chế có thể đƣợc giải thích dựa trên sự tiến bộ của ngành sinh học khi nghiên cứu sâu về thể dịch và tế bào.
Kỹ thuật trì hoãn vạt nhằm tăng kích thƣớc vạt tạo hình lên nhiều lần cho phép. Đây là phƣơng pháp đáng tin cậy và có giá trị ứng dụng trên lâm sàng [3].
Vạt trì hoãn trải qua hai thì phẫu thuật: Thì đầu (thì I): Dùng các kỹ thuật phẫu thuật nhƣ: thắt cuống mạch đến vạt, chặn nguồn cấp máu đến vạt từ hai bên, từ dƣới vạt lên…. nhằm làm giảm lƣu lƣợng máu đến vạt, để gây ra hiện tƣợng thiếu máu tạm thời. Sự thiếu máu này sẽ làm thay đổi chuyển hóa trong vạt, kích thích tăng sinh mạch máu và lƣu lƣợng máu đến vạt qua cuống vạt.
Thì sử dụng vạt cho việc tạo hình tổn khuyết (thì II): Thƣờng đƣợc tiến hành sau phẫu thuật thì đầu 2 tuần, vạt đƣợc nhắc lên toàn bộ, xoay chuyển đến vị trí cần tạo hình.
Ưu điểm: Có thể sử dụng vạt tại chỗ và lân cận có kích thƣớc lớn để
tạo hình tổn khuyết rộng, các vạt trì hoãn thƣờng đáp ứng tốt về mặt chức năng, thẩm mỹ sau tạo hình, có thể thực hiện ở tuyến cơ sở, không đòi hỏi nhiều phƣơng tiện, kỹ thuật hiện đại, có thể thay thế các vạt tự do trong trƣờng hợp không thể thực hiện kỹ thuật này.
Nhƣợc điểm: Phải trải qua hai thì phẫu thuật, mất nhiều thời gian hơn các phẫu thuật thông thƣờng, phụ thuộc nhiều vào vùng cho vạt, hệ thống mạch máu dƣới vạt phải đảm bảo lƣu thông tốt, không bị tổn thƣơng bởi các tác nhân gây tổn khuyết.
Việc sử dụng kỹ thuật trì hoãn vạt cuống mạch đã làm gia tăng đáng kể kích thƣớc vạt, trong một số trƣờng hợp, nó có thể giúp giảm đáng kể việc sử dụng các dạng vạt có hỗ trợ kỹ thuật nối mạch vi phẫu. Kỹ thuật trì hoãn còn là một công cụ quan trọng cho sự thành công của các vạt thƣờng xuyên đƣợc sử dụng nhƣ: vạt TRAM [69], vạt Sural [70], …
Kỹ thuật vi phẫu nối mạch đầu xa mở rộng kích thƣớc vạt
Cơ sở lý luận: Dựa vào các khái niệm về vùng giải phẫu, vùng động lực, vùng tiềm tàng mà các tác giả đã nghiên cứu, từ đó các vạt da đƣợc thiết kế đa dạng hơn và có cơ sở khoa học để đảm bảo độ an toàn cho vạt. Để dòng
quá trình trì hoãn (delay) vạt da hoặc vạt da cần đƣợc nối mạch tại đầu xa (Super charge). Thực chất của phƣơng pháp này tạo ra sự thiếu máu tạm thời tại đầu xa của vạt dẫn đến những biến đổi sinh lý, sinh hóa tại chỗ làm giãn mạch để tăng cƣờng sự giao thoa giữa vùng tiềm tàng và động lực.
Với những tổn khuyết quá rộng, vạt có cuống vùng lân cận vẫn không che phủ hết, ngƣời ta có thể thiết kế vạt trục mạch mở rộng bằng cách nối thêm nguồn cấp máu cuống mạch đầu xa của vạt bằng kỹ thuật vi phẫu. Đây là một phƣơng pháp mới, giúp tạo ra những vạt trục mạch mở rộng lớn hơn về kích thƣớc, tăng khả năng sống của vạt, giảm thiểu hoại tử đầu xa. Có thể kể đến nhƣ: Vạt chẩm cổ lƣng nối mạch đầu xa [34], vạt chẩm cổ ngực có nối mạch đầu xa [36]….
Ưu điểm: Có thể thiết kế vạt trục mạch tại chỗ có kích thƣớc mở rộng
hơn, dài hơn nhiều so với vùng cấp máu của trục mạch chính đó.
Nhược điểm: Phải xác định đƣợc vùng cấp máu của bó mạch chính, phải xác định đƣợc bó mạch phụ ở đầu xa, chiều dài của mạch phụ, vị trí nối, nối vào đâu, kích thƣớc mạch nối có đủ lớn không...
Cần có trang thiết bị chuyên sâu dành cho phẫu thuật vi phẫu.
Cần phải có ê kíp phẫu thuật tốt, có khả năng nối các mạch có kích thƣớc nhỏ.