Hệ thống máy CT SCAN AQ640 của hãng Toshiba đƣợc sử dụng để khảo sát các nhánh xuyên của hệ thống động mạch cùng vai ngực với các thông số đƣợc mô tả trong bảng 2.1. Chụp MDCT đƣợc tiến hành sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang Ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây vào tĩnh mạch ngoại biên. Hình ảnh đƣợc tái tạo bằng kỹ thuật MIP (Maximum Intensity Projection) sử dụng phần mềm Vitrea. Tiến hành khảo sát vị trí, nguồn gốc, đƣờng đi và cả những thay đổi về giải phẫu của các nhánh cũng nhƣ nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực.
Giới hạn Từ đốt sống cổ C1 đến đốt sống ngực Th12
Chuẩn trực 0.5mm
kVp (điện cao áp đỉnh) 120
mAs 125
(tích số dòng phát tia và thời gian phát tia)
Độ dày lát cắt 0,5-1mm
Kích hoạt ngƣỡng 150 HU
Tốc độ quay 0,5 giây
Tốc độ bàn 5mm/vòng quay
Tái tạo 0,3 - 0,5 mm
Thuốc cản quang Ultravist
Liều lƣợng 1,5 ml/kg
Tốc độ bơm 4 ml /giây
Bảng 2.1. Các thông số chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò khảo sát nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
Mục đích: khảo sát một số đặc điểm của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực nhƣ nguyên ủy, đƣờng đi, vị trí lên da, chiều dài, đƣờng kính tại nguyên ủy. Khảo sát tƣơng quan của nguyên ủy động mạch cùng vai ngực với các mốc giải phẫu xung quanh. Các thông số này bao gồm:
Vê nguyên ủy, đƣờng đi: Xác định vị trí nhánh xuyên tách ra từ 1 trong 4 nhánh (nhánh dƣới đòn, nhánh ngực, nhánh delta, nhánh cùng) của động mạch cùng vai ngực. Xác định hƣớng đi và hành trình trong mô dƣới da, trong da của nhánh xuyên.
Tiến hành khảo sát hình ảnh MDCT:
Đƣa toàn bộ cơ sở dữ liệu chụp hình của bệnh nhân lên phần mềm Vitrea bắt đầu chạy chẩn đoán.
mạch cùng vai ngực, các nhánh của động mạch cùng vai ngực.
Tìm kiếm phát hiện những nhánh chạy lên da từ 1 trong 4 nhánh của động mạch cùng vai ngực.
Đánh dấu vị trí chính xác của điểm vào da:
Mạch xuyên đƣợc dấu mũi tên Dựng cây mạch xuyên
Nhánh xuyên phân nhánh trong da
Hình 2.7. Các bƣớc tìm nhánh xuyên
* Nguồn: bệnh nhân Lê Xuân H. ID: 5874060, chụp ngày 19/09/2019. tại Trung tâm Y tế Hoà Hảo - TP. Hồ Chí Minh
Dựng cây mạch máu nhánh xuyên không gian 3 chiều để kiểm tra độ chính xác của mạch xuyên.
Vị trí nhánh xuyên với các mốc giải phẫu xung quanh: xác định khoảng cách từ nguyên ủy nhánh xuyên đến bờ trên xƣơng đòn và đến mỏm cùng vai cùng bên.
Chiều dài tới xƣơng đòn Chiều dài tới mỏm cùng vai
Chiều dài mạch xuyên Đƣờng kính mạch xuyên
Hình 2.8. Vị trí, kích thƣớc nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực
* Nguồn: bệnh nhân Lê Xuân H. ID: 5874060, chụp ngày 19/09/2019, tại Trung tâm Y tế Hoà Hảo - TP. Hồ Chí Minh
Chiều dài nhánh xuyên: đƣợc tính từ vị trí nguyên ủy đến vị trí nhánh
xuyên chui qua cân lên da.
Đường kính nhánh xuyên: đo trên hình ảnh MDCT đƣờng kính nhánh
xuyên động mạch cùng vai ngực tại nguyên ủy và tại vị trí nhánh xuyên chui qua cân lên da.
2.4.3. Nghiên cứu lâm sàng
Gồm 30 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.4.3.1. Thăm khám và đánh giá trước mổ
Bao gồm các tiêu chí nhƣ sau:
- Lý do vào viện: Nhằm xác định mức độ quan tâm của bệnh nhân
về mặt chức năng hay thẩm mỹ vùng cần phẫu thuật.
- Tác nhân gây bỏng: Các tác nhân gây bỏng đƣợc xếp làm 06 nhóm
(nhiệt khô, nhiệt ƣớt, bỏng do dòng điện, bỏng hóa chất, bỏng do tia xạ, bỏng do các tác nhân khác).
- Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân: Xác định tiền sử các bệnh lý của bệnh
nhân, đặc biệt là các bệnh lý có liên quan đến hệ thống mạch máu nhỏ nhƣ tiểu đƣờng, tăng huyết áp…
- Thời gian sẹo bắt đầu co kéo gây hạn chế chức năng vùng cằm cổ:
thời gian này đƣợc tính từ khi khỏi bỏng đến khi sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ, thông qua khai thác thông tin trên bệnh nhân chia làm 03 nhóm: dƣới 03 tháng, từ 03 đến 06 tháng và trên 06 tháng.
- Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật: Chúng tôi khai thác thời
gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật lần này, để từ đó có thể đánh giá khả năng lành sẹo và phục hồi vết thƣơng sau phẫu thuật tốt không. Nếu thời gian bị bỏng đến phẫu thuật lần này sớm quá (trƣớc 3 tháng) thƣờng kết quả đạt đƣợc không tốt.
- Các phương pháp phẫu thuật tạo hình sẹo đã được áp dụng trước đó:
Chúng tôi khai thác tiền sử các lần phẫu thuật trƣớc, xem bệnh nhân đã phẫu thuật tạo hình sẹo lần nào trƣớc đây chƣa, phƣơng pháp gì , kết quả ra sao? …để có thể dự kiến kế hoạch cho lần phẫu thuật này và dự đoán những khó
khăn thuận lợi có thể gặp trong quá trình phẫu thuật.
- Vị trí sẹo: sẹo n ở vùng cổ trƣớc, cổ bên, trƣớc bên hay toàn bộ vùng
cổ.
- Đánh giá tính chất sẹo: Sẹo lồi, sẹo phì đại, sẹo lõm, sẹo loét... Sẹo có tính chất cứng chắc hay mềm mại, hay thành dải…
- Đặc điểm hình thái sẹo: sẹo mảng cứng chắc hay mềm mại, sẹo xơ…
- Về màu sắc hoặc cảm giác của sẹo.
- Đánh giá ảnh hưởng của sẹo đến các cơ quan lân cận.
- Lựa chọn một nguyên nhân chính gây ảnh hƣởng lớn nhất đến chức năng, thẩm mỹ mà BN muốn can thiệp điều trị.
- Đánh giá khả năng vận động của cổ bằng các động tác: gập, ngửa, nghiêng, quay hai bên đầu. Chúng tôi đánh giá dựa theo tiêu chuẩn đánh giá phân loại của Namonow A.F: chia sẹo thành 3 loại theo chiều ngang kèm theo tiêu chuẩn của góc đo đƣợc tạo bởi đƣờng sau tai và bờ dƣới xƣơng hàm dƣới (góc α) [3]. Dựa vào quan sát góc đo này có thể đánh giá đƣợc độ khuyết da theo chiều dọc, dự tính đƣợc thiếu khoảng bao nhiêu phần của da cổ bình thƣờng tƣơng ứng khoảng bao nhiêu cm da cần bổsung để tạo hình. Phân độ sẹo vùng cằm cổ mà chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu nhƣ sau:
Độ I: chiều ngang sẹo không vƣợt quá 5cm, góc α = 90- 75º Độ II: chiều ngang sẹo từ 5-10 cm, góc α = 75- 60º
Hình 2.9. Sơ đồ mô phỏng góc α
*Nguồn: theo Nguyễn Thanh Hải (2018) [3].
- Đánh giá vùng da cho vạt: đề tài nghiên cứu chỉ thực hiện đƣợc khi vùng cho vạt còn da lành. Tùy vào đặc điểm tổn thƣơng tại chỗ mà lựa chọn vạt bên nào cho phù hợp.Vẽ thiết kế sơ bộ hình dạng và kích thƣớc của vạt dựa vào đo kích thƣớc sẹo- dự kiến tổn khuyết.
- Xác định mạch bằng máy siêu âm Doppler mạch máu cầm tay: Dùng đầu dò đặt trên vùng cho vạt, ấn và di chuyển đầu dò thật nhẹ nhàng để xác định chính xác vị trí cuống mạch, dùng bút đánh dấu các vị trí cuống mạch trên da, điều này sẽ giúp phẫu thuật viên dễ dàng tìm đƣợc cuống mạch khi phẫu tích vạt.
- Chụp ảnh: Chụp tổn thƣơng với các tƣ thế khác nhau (thẳng, nghiêng,
gập ngửa…), vùng cho vạt, hình vạt đƣợc thiết kế.
2.4.3.2. Chuẩn bị trước mổ
Chuẩn bị bệnh nhân:
Chuẩn bị tƣ tƣởng cho bệnh nhân: Bệnh nhân đƣợc thông báo, giải thích về tình trạng tổn thƣơng và kế hoạch điều trị, các di chứng để lại sau phẫu thuật cả về chức năng lẫn thẩm mỹ, những rủi ro có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật…Những điều này bệnh nhân và ngƣời nhà cần hiểu thật rõ và
ý ký xác nhận để chấp nhận quá trình phẫu thuật theo phƣơng pháp này.
Xét nghiệm: Chuẩn bị nhƣ một cuộc phẫu thuật lớn, với đầy đủ tất cả các xét nghiệm cần thiết, đặc biệt các xét nghiệm liên quan chức năng gan, thận, điện giải đồ.
Vệ sinh trƣớc phẫu thuật: Bệnh nhân đƣợc hƣớng dẫn tháo các trang sức, tháo các răng giả, đƣợc hƣớng dẫn vệ sinh tắm rửa thật sạch trƣớc khi phẫu thuật. Không đƣợc dùng bất kỳ đồ ăn thức uống nào trong vòng 12 giờ trƣớc phẫu thuật.
Chuẩn bị trang thiết bị y tế.
Dụng cụ: các trang thiết bị cần thiết cho cuộc phẫu thuật, đặc biệt là siêu âm Doppler cầm tay và bộ dụng cụ vi phẫu thuật, kính hiển vi có độ phóng đại 40X.
Thuốc: Các loại thuốc phục vụ cho vô cảm: gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân kéo dài…. Thuốc trƣớc mổ, trong mổ, sau mổ nhƣ kháng sinh, kháng viêm, giảm đau là cần thiết.
2.4.3.3. Quy trình phẫu thuật
Vạt sử dụng
Vạt sử dụng là vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa của vạt, vạt này đƣợc cấp máu bởi hai cuống mạch chính. Dựa vào bó động tĩnh mạch thƣợng đòn và bó động tĩnh mạch cùng vai ngực.
Phương pháp vô cảm
Áp dụng phƣơng pháp gây mê toàn thân có đặt nội khí khoản cho các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu.
Với những trƣờng hợp sẹo co kéo cằm cổ ở mức độ nặng khó ngửa cổ, việc đặt ống nội khí quản khó khăn do đƣờng khí quản bị gập, biến dạng,
hành gây tê tại chỗ vùng sẹo trƣớc bằng dung dịch Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để rạch đứt ngang sẹo, giải phóng phần nào co kéo vùng cổ, giúp cổ ngửa tốt hơn nhằm làm cho việc đặt ống nội khí quản thuận lợi hơn.
Ngoài ra, kết hợp vô cảm toàn thân với tê tại chỗ lƣợng nhỏ Lidocaine 0,5% có pha Adrenaline với tỉ lệ 1/100.000 để cầm máu tại chỗ và dễ bóc tách vạt tổ chức trong quá trình phẫu thuật.
Phương pháp xử lý sẹo bỏng
Rạch da (theo hình vẽ trƣớc) nơi tổn thƣơng, đƣờng rạch vuông góc với mặt da, sắc, gọn, rạch hết chiều dày sẹo tới mô lành bên dƣới.
Cắt bỏ hết tổ chức xơ sẹo cho đến mô lành mềm mại, giải phóng lớn nhất sự co kéo. Khi cắt bỏ sẹo vùng cằm cổ, hết sức cẩn thận tránh làm tổn thƣơng các tổ chức quan trọng bên dƣới (thần kinh, khí quản, …).
Cầm máu kỹ diện cắt bằng máy đốt điện, tốt nhất sử dụng loại máy đốt lƣỡng cực nhằm giảm tổn thƣơng mô trong quá trình cắt đốt. Trƣờng hợp các tĩnh mạch lớn bị tổn thƣơng nên thắt mạch máu bẳng các mối chỉ buộc để tránh hiện tƣợng chảy máu lại sau mổ, đặc biệt là khi bệnh nhân có tình trạng kích thích đau, nôn sau mổ gây tăng áp lực mạch máu.
Khi giải phóng sẹo co kéo vùng cằm cổ, để giải phóng ᵒ chức năng vùng cổ, chúng tôi tiến hành cắt sẹo, sau đó để đầu bệnh nhân ở các tƣ thế ngửa nhỏ nhất, xoay hai bên để xác định vị trí bị căng kéo, từ đó làm cơ sở để giải phóng các mép da, tạo các đƣờng rạch bổ xung giúp phục hồi nhỏ nhất chức năng vùng cằm cổ.
Hình 2.10. Cắt bỏ tổ chức sẹo vùng cổ, giải phóng co kéo các cơ quan
* Nguồn: Bệnh nhân Tạ Văn M.., 37 tuổi, SBA: VB-9006 Phẫu thuật ngày 2/12/2015, tại trung tâm PTTHTM&TT- Bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Chuẩn bị các mạch máu nơi nhận
Xác định động mạch mặt bằng sờ vị trí mạch đập ở sát ngành ngang xƣơng hàm dƣới, cách góc xƣơng hàm dƣới 7-10cm. Bóc tách lớp SMAS và bao ngoài của bó mạch sẽ thấy động mạch nổi lên. Tĩnh mạch đi kèm động mạch và thƣờng nằm phía sau động mạch. Có thể sử dụng nguồn mạch mặt cùng bên hoặc đối bên với vạt tùy theo đặc điểm của thiết kế vạt da.
Thiết kế vạt
Thiết kế vạt phù hợp với tổn khuyết sau cắt bỏ sẹo. Sử dụng miếng gạc hay mảnh giấy vô khuẩn cắt theo hình tổn khuyết để thiết kế vạt chính xác với tổn khuyết, nên thiết kế vạt rộng hơn kích thƣớc tổn khuyết từ 0,5 đến 1cm để tránh làm căng cuống vạt và căng giãn vạt quá mức.
Kỹ thuật phẫu tích vạt
- Rạch da theo đƣờng vẽ bờ trƣớc của vạt tại vị trí nhánh xuyên của động mạch cùng vai. Bóc tách vạt da theo đến lớp cân, phẫu tích tìm nhánh
xuyên theo định hƣớng của Doppler. Phẫu tích nhánh xuyên theo đƣờng đi chếch xuống dƣới, vào trong đến nguyên ủy là động mạch cùng vai ngực. Đánh dấu mạch tìm đƣợc bằng dây cao su mềm.
Tiến hành đo các thông số cảu vị trí nhánh xuyên với xƣơng đòn và mỏm cùng vai. Sắp xếp các nhánh xuyên ở các vị trí khác nhau vào các khoảng 1/3 trong, 1/3 giữa và 1/3 ngoài so với xƣơng đòn (3 đọan này đƣợc phân chia theo các đƣờng chạy song song trục dọc cơ thể qua các điểm1/3 trong- 1/3 giƣac; điểm 1/3 giữa – 1/3 ngoài xƣơng đòn)
- Rạch da từ đầu mút vạt, bờ trƣớc, bờ sau của vạt theo đƣờng vẽ. Tiếp tục bóc tách vạt đến đúng lớp cân sâu, rồi nâng vạt lên cùng với lớp cân sâu. Chú ý bảo toàn nhánh xuyên vừa tìm đƣợc.
- Dùng chỉ khâu cố định lớp cân vào da để tránh làm bóc tách giữa chúng gây tổn thƣơng các mạch máu từ lớp cân lên nuôi da.
- Quá trình vừa nâng vạt lên vừa cầm máu, chú ý không làm bầm dập hoặc cầm ép vạt quá sẽ làm cho đầu vạt bị thiểu dƣỡng hoặc hoại tử.
- Khi bóc vạt đến gần điểm gốc mạch nuôi vạt đã đƣợc đánh dấu thì dừng lại. Dùng kéo dài đầu nhỏ, tù và nỉa nhỏ không mấu để bóc tách bộc lộ cuống mạch (động mạch thƣợng đòn), quá trình này rất quan trọng nên không đƣợc cắt tổ chức một cách tuỳ tiện, chủ yếu chỉ bóc tách, hạn chế nhỏ nhất dùng dao đốt điện để cầm máu ở thì này vì dễ gây phản xạ co mạch nuôi vạt. Thông thƣờng, khi phẫu tích thấy mạch nuôi vạt nằm cạnh tĩnh mạch cảnh ngoài, do đó phải bóc tách rất cẩn thận để vẫn tách đƣợc mà tránh không làm tổn thƣơng tĩnh mạch cảnh ngoài và cuống mạch nuôi vạt.
- Khi đã bộc lộ đƣợc cuống mạch rồi, dùng dây cao su mềm luồn qua để đánh dấu, cố định, tránh khi phẫu tích tiếp làm tổn thƣơng tới nó.
- Trƣờng hợp cuống mạch co thắt cần bơm Lidocaine 2% vào cuống mạch giúp cho cai thiện dòng máu lƣu thông của cuống mạch
da để kéo dài cuống vạt, làm tăng thêm độ di động của cuống, tránh căng và quá xoắn vặn khi xoay vạt che phủ tổn khuyết.
- Tốt nhất nên giữ lại lớp cân, mỡ quanh cuống mạch để bảo vệ nó đƣợc tốt hơn.
- Đôi khi, với những vạt mỏng, ít mô liên kết hạ bì, có thể nhìn thấy trục mạch nuôi vạt chạy dọc theo vạt khi soi vạt dƣới ánh sáng đèn.
Xử lý vùng cho vạt
Bóc tách rộng hai mép vết thƣơng, cầm máu kỹ, khâu đóng trực tiếp khuyết hổng 2 lớp bằng các mối chỉ rời. Với những trƣờng hợp khuyết hổng nơi cho vạt lớn, da hai mép vết thƣơng chắc, chun giãn kém thì nếu căng quá không khâu kín trực tiếp đƣợc, thì khâu khép bớt hai mép vết thƣơng, phần khuyết hổng còn lại đƣợc ghép da rời tự do.
Xoay vạt che phủ tổn khuyết
Xoay vạt che phủ vùng khuyết hổng. Chú ý tránh để vạt cố định ở tƣ thế làm xoắn vặn hay chèn ép gây căng cuống mạch.
Nối các mạch máu cho và nhận dƣới kính hiển vi phẫu thuật theo kiểu nối tận - tận, kiểm tra kỹ lƣỡng sự lƣu thông dòng máu sau khi nối, dùng thuốc chống đông máu rải rác trong lòng mạch trong suốt thời kỳ chuẩn bị mạch và nối mạch (Heparin 10 UI/ml pha trong Natriclorid 0.9%).
Trƣờng hợp không có sự tƣơng đồng về đƣờng kính của mạch cho và mạch nhận, chúng tôi tiến hành nong rộng mạch để đảm bảo sự tƣơng đồng về kích thƣớc. Trong trƣờng hợp sự bất cân xứng về đƣờng kính quá lớn, chúng tôi phải tiến hành đóng hẹp bớt một phần tiết diện của mạch có đƣờng kính lớn hơn nhƣng vẫn phải đảm bảo đƣợc sự lƣu thông và sự ổn định về dòng máu qua mối nối.