khuyết rộng vùng cằm cổ
1.3.4.1. Vạt nhánh xuyên động mạch mũ vai
Động mạch mũ vai (CSA) tách ra từ động mạch vai dƣới, đôi khi tách ra trực tiếp từ động mạch nách [71]. CSA nằm trong khoảng tam giác và chia nhánh cấp máu cho cơ và nhánh da. Do nhánh da này xuyên qua vách liên cơ tròn to và cơ tròn bé, nên ngay từ năm 1986 Nakajima H. và cộng sự đã xếp nhánh này vào kiểu nhánh xuyên vách liên cơ [72]. Tác giả
mạch đi kèm, cuống mạch có thể dài tới 3-6cm [73]. Nhánh da thông thƣờng chia làm hai nhánh, nhánh ngang chạy vƣợt ra ngoài song song với gai vai, và nhánh dọc chạy theo cạnh ngoài của xƣơng bả vai. Ngoài ra, còn một nhánh xuyên nuôi da hƣớng về phía vùng Delta của cẳng tay song ít đƣợc sử dụng để thiết kế vạt [74]. Đƣờng kính của nhánh da từ 1,5-2,5mm [73].
Hinh 1.3. Các nhánh xuyên da của động mạch mũ vai
* Nguồn: theo Ohsaki M. và cộng sự. (1993) [74].
Trên cơ sở hai nhánh xuyên nuôi da của động mạch mũ vai, có thể thiết kế vạt vai ngang (nhánh ngang) hoặc vạt cận bả (nhánh dọc) [71].
Hình 1.4. Thiết kế vạt vai ngang và vạt cận bả
* Nguồn: theo Baudet J. và cộng sự (2009) [75].
ra từ động mạch mũ vai đƣợc tác giả mô tả trong tam giác và cấp máu cho da vùng vai. Nhánh nông của động mạch mũ vai đi vào mô dƣới da ở trong khoảng tam giác, tƣơng ứng xấp xỉ vi trí 2/3 từ gai vai đến đỉnh xƣơng bả vai. Ở vị trí này nó chia làm một vài nhánh, nhánh ngang và nhánh dọc. Nhánh ngang hay còn gọi là nhánh lên chạy song song với bờ trên cơ lƣng rộng khoảng 5-6cm. Bởi bó mạch mũ vai đầu tiên chạy trong tam giác đƣợc tạo bởi cơ tròn bé ở trên, cơ tròn to ở dƣới và đầu dài cơ tam đầu ở phía ngoài. Những thông báo đầu tiên về vạt này đều nhấn mạnh kích thƣớc theo chiều ngang của vạt không nên vƣợt quá đƣờng giữa cột sống. Santos năm 1980 đã tiến hành phẫu tích vạt da nhánh xuyên động mạch mũ vai và nhận thấy rằng, chiều dài lớn nhất vạt có thể đạt đƣợc là 24cm, chiều rộng lớn nhất là 12cm [2].
Vạt cận bả (Parascapular flap): Vạt da cân tự do cận bả (Parascapular
fasciocutaneous free flap) do Nassif T.M. và cộng sự [76] mô tả và đặt tên sau khi phẫu tích xác và chứng minh sự hằng định của nhánh cận bả (nhánh dọc) của động mạch mũ vai. Mạch có khẩu kính tƣơng đối lớn, cuống mạch dài, độ dày của vạt trung bình, vị trí cho vạt có khả năng khâu kín kỳ đầu khi chiều ngang của vạt nhỏ hơn 15cm.
Tại Việt Nam, Vũ Ngọc Lâm (2005) có nghiên cứu vạt da cân dựa trên động mạch mũ vai dạng tự do trên 27 bệnh nhân và nhận thấy vạt đảm bảo đủ kích thƣớc tạo hình vùng cổ mức độ nặng với nhiều ƣu điểm nhƣ vạt có cuống mạch hằng định, đủ để đảm bảo nối mạch vi phẫu, màu sắc da phù hợp với vùng cổ [73].
1.3.4.2. Vạt với nhánh xuyên động mạch liên sườn
Kerigan C.L. và cộng sự đã nghiên cứu giải phẫu về các mạch máu ở khoang liên sƣờn sau [77], [78]. Có 9 cặp động mạch liên sƣờn tất cả ở khoảng các gian sƣờn. Khoang gian sƣờn 1 và 2 xuất phát từ động mạch gian
phụ thuộc vào mỗi động mạch liên sƣờn riêng biệt ở các vị trí khác nhau trên cơ thể. Mỗi động mạch liên sƣờn (trừ động mạch liên sƣờn 1 và 2) có điểm xuất phát riêng biệt từ thân động mạch chủ và chạy trong khoảng gian sƣờn riêng của chúng hƣớng về góc bên của cột sống. Đoạn này đƣợc gọi là “đoạn cột sống”. Đoạn này dài khoảng chừng 8cm. Ở đoạn này, động mạch phân ra 3 nhánh: nhánh lƣng, nhánh nuôi xƣơng sƣờn, và nhánh tận cùng [77].
“Đoạn gian sƣờn” của động mạch liên sƣờn rất quan trọng vì nhánh xuyên cơ da số 5 và 7 đƣợc tách ra từ đây, dài chừng 1-3 cm. Nhánh cơ da chính có đƣờng kính khoảng 0,8mm. Ở mức đƣờng nách giữa, mạch máu và thần kinh của bó mạch thần kinh liên sƣờn tách ra các nhánh xuyên liên sƣờn bên nuôi da. Động mạch liên sƣờn bên có đƣờng kính khoảng 1,5mm [79].
Tiếp theo đến “đoạn gian cơ”: Là khoảng giữa các cơ liên sƣờn và cơ răng cƣa trƣớc. Lúc này, nhánh xuyên liên sƣờn bên chui thẳng ra từ cơ lƣng to. Các nhánh liên sƣờn bên ở phía trƣớc thì to hơn và nhỏ hơn ở phía sau của cơ thể. Có thể phẫu tích khá dễ dàng các nhánh mạch này với 40% các ca. Ở phía trƣớc, bó mạch gian sƣờn nằm sâu phía dƣới cơ thẳng bụng, nối với cách mạch máu thƣợng vị [77].
Hình 1.5. Các nhánh xuyên của động mạch liên sƣờn
Hình 1.6. Vùng cấp máu của các nhánh xuyên động mạch gian sƣờn
* Nguồn: theo Ogawa R. và cộng sự (2004). [47]
Vạt da nhánh xuyên với bó mạch thần kinh liên sƣờn đƣợc mô tả đầu tiên bởi Esser A. năm 1931. Sau đó, năm 1974, Dibbell đã ứng dụng trên lâm sàng với nhánh xuyên của động mạch liên sƣờn trƣớc và mô tả vạt này nhƣ một loại vạt có cảm giác [81], tác giả Dibbell D.G. và cộng sự năm 1973 đã sử dụng vạt nhánh xuyên liên sƣờn có cảm giác dạng đảo để tạo hình vùng cùng cụt [82]. Một số tác giả khác cũng đã tìm tòi, nghiên cứu về loại vạt này, nhƣng chỉ với những thông báo của Daniel R.K. và cộng sự năm 1998 thì chỉ định lâm sàng của dạng vạt này mới đƣợc hiểu một cách rõ nhất dựa theo nghiên cứu giải phẫu của Kerrigan C.L. và cộng sự năm 1979 [77], Kerrigan C.L. và cộng sự đã phẫu tích xác để xác định đƣờng đi và các nhánh của bó mạch thần kinh liên sƣờn trên phẫu tích xác [78]. Với một khoảng thời gian dài, nhƣng việc ứng dụng vạt da bó mạch thần kinh liên sƣờn chƣa đƣợc rộng rãi và chƣa liên tục. Tác giả Badran HA., và cộng sự nhận thấy vạt da nhánh xuyên động mạch liên sƣờn bên có kích thƣớc lớn tới 24x17cm và 25x14cm [79]. Và đồng thời, những nghiên cứu trên giải phẫu của Ogawa R. và cộng sự năm 2002 [80] về động mạch liên sƣờn và
xuyên động mạch liên sƣờn sau (nhánh lƣng) dƣới dạng vạt tự do. Tuy vậy, chúng tôi chƣa thấy thông báo nào về việc sử dụng vạt này đơn thuần trên lâm sàng. Nhƣng cũng năm 2002, Ogawa R. và cộng sự [80] đã sử dụng nhánh xuyên liên sƣờn sau (nhánh lƣng) để tăng cƣờng nguồn nuôi cho vạt chẩm cổ lƣng (vạt « super-charge ») trong điều trị phẫu thuật tạo hình vùng cằm cổ đạt kết quả rất khả quan.
1.3.4.3. Vạt chẩm cổ lưng
Hyakusoku H. và cộng sự năm 1994 là ngƣời đầu tiên giới thiêu vạt da cân chẩm cổ lƣng siêu mỏng trong tạo hình sẹo di chứng bỏng vùng cổ và mặt bằng cách sử dụng nhánh xuống của động mạch chẩm để nuôi dƣỡng cho vạt [46].
Sự cấp máu trong vạt chẩm cổ lƣng đƣợc tạo bởi hai động mạch chính là động mạch chẩm và động mạch mũ vai. Ogawa R. và cộng sự năm 2004 khi tiến hành nghiên cứu trên 20 xác tƣơi đã xác định phạm vi cấp máu của động mạch chẩm trong nghiên cứu là từ đốt cổ 1 đến đốt cổ 4. Vùng cấp máu của động mạch mũ vai từ đốt cổ 7 đến đốt ngực 7 [47].
Hình 1.7. Vùng cấp máu của động mạch chẩm
Trong vạt chẩm cổ lƣng nếu chỉ sử dụng một cuống chẩm thì choke vessels giữa động mạch chẩm và động mạch cổ ngang sẽ bao gồm trong vạt và một phần vạt da do động mạch cổ cấp máu, do đó đây sẽ là vùng tiềm tàng có nguy sẽ xuất hiên cơ hoại tử. Nhƣng khi vạt đƣợc cấp máu thêm bởi động mạch mũ vai thì vùng tiềm tang này sẽ lại là vùng động lực của nó. Nhƣ vậy, vạt sẽ đƣợc mở rộng phạm vi cấp máu hơn là khi chỉ sử dụng vạt cuống chẩm hoặc vạt da của động mạch mũ vai đơn thuần.