2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu
- Mục đích
Xác định nguyên ủy động mạch thƣợng đòn, mô tả đƣờng đi của động mạch này, liên quan với các mốc giải phẫu, độ dài và kích thƣớc của mạch máu.
Xác định đặc điểm của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực: nguyên ủy, đƣờng đi, liên quan giải phẫu, độ dài, kích thƣớc của nhánh xuyên.
Xác định hình ảnh chụp mạnh máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai trên phim X quang và sự giao thoa giữa hai vùng cấp máu của 2 động mạch này.
- Xác định các thông số của động mạch thượng đòn
Cố định xác ngâm ở tƣ thế nằm ngửa một cách chắc chắn.
Rạch da từ hõm ức vƣợt xuống phía dƣới xƣơng đòn khoảng 25 cm, chạy chếch dần xuống dƣới, ra ngoài đến khoảng 1/2 trên cánh tay, lật dần toàn bộ lớp cân da lên theo đƣờng rạch, giữ lại bản lề da vùng vai sau.
Dùng kìm to cắt rời xƣơng đòn ở vị trí 1/2, lật hai nửa sang hai bên. Phẫu tích tìm động mạch dƣới đòn, tìm thân giáp cổ, động mạch cổ ngang cũng nhƣ các nhánh tách ra từ đây, xác định nguyên ủy của động mạch nuôi vạt (động mạch thƣợng đòn).
Tiếp tục phẫu tích xác định đƣờng đi đến cân của động mạch thƣợng đòn. Trên mỗi xác, tiến hành phẫu tích cả hai bên, theo các bƣớc nêu trên sau đó tiến hành khảo sát các thông số mạch máu dựa trên các mốc giải phẫu.
Chỉ tiêu nghiên cứu:
Chiều dài (cm) của động mạch tính từ nguyên uỷ đến vị trí xuyên lên cân. Khoảng cách (cm) từ nguyên uỷ của động mạch thƣợng đòn đến đầu trong xƣơng đòn cùng bên.
Đƣờng kính dẹt của động mạch thƣợng đòn.
Xác định vị trí xuất phát, đƣờng đi của động mạch thƣợng đòn liên quan với các thánh phần khác:
Xƣơng đòn: đƣợc chia làm 3 khoảng:
+ Khoảng 1/3 trong đƣợc xác định: Đầu trong xƣơng đòn đến điểm nối 1/3 trong xƣơng đòn và 2/3 ngoài xƣơng đòn.
+Khoảng 1/3 giữa xƣơng đòn là từ ngoài điểm nối 1/3 trong và 1/3 giữa( 2/3 ngoài) đến điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài xƣơng đòn.
+ Khoảng 1/3 ngoài là từ ngoài điểm nối 1/3 giữa và 1/3 ngoài đến đầu ngoài xƣơng đòn.
Ba khoảng cách này đƣợc phân chia bởi 4 đƣờng thẳng song song chạy dọc theo đƣờng trục dọc cơ thể và đi qua 4 điểm: điểm đầu trong, điểm 1/3 trong và 1/3 giữa, điểm 1/3 giữa và 1/3 ngoài, điểm đầu ngoài xƣơng đòn.
Hình 2.4. Đƣờng rạch vùng vai và phẫu tích mạch máu thƣợng đòn
* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]
Thu thập sô liệu đo đƣợc xử lý số liệu lấy làm tròn 2 chữ số sau dấu phẩy. Khoảng cách của Động mạch cổ ngang đƣợc xếp vào các nhóm:
+ Nhóm 7 cm < đến 8 cm + Nhóm trên > 8 cm
Việc chia các nhóm khoảng cách nhƣ này giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng xác định vị trí chính xác tƣơng đối chính xác vị trí các mạch máu xuất phát theo Trần Vân Anh (2005) [1], Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2].
Chiều dài động mạch thƣợng đòn: chia làm 4 nhóm:
+ Nhóm dƣới 2 cm; + Nhóm 2 cm < đến 3cm + Nhóm 3 cm < đến 4 cm + Nhóm trên > 4 cm
Chia nhóm theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]: giúp đánh giá lựa chọn xoay cuống vạt thƣợng đòn tránh bị xoắn vặn cuống cản trở tuần hoàn. - Xác định các thông số của hệ thống động mạch cùng vai
ngực
Phẫu tích xác định động mạch cùng vai ngƣc.
Thu thập sô liệu đo đƣợc xử lý số liệu lấy làm tròn 2 chữ số sau dấu phẩy. Chiều dài của Động mạch cùng vai ngực đƣợc xếp vào các nhóm:
+ Nhóm dƣới 4 cm;
+ Nhóm 4 cm < đến 5 cm + Nhóm 5 cm < đến 6 cm + Nhóm 6 cm < đến 7 cm + Nhóm trên > 7 cm
Việc chia các nhóm khoảng cách nhƣ này giúp cho phẫu thuật viên dễ dàng xác định vị trí chính xác tƣơng đối chính xác vị trí các mạch máu xuất phát theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2].
Đƣờng kính mạch Động mạch cùng vai ngực: chia làm 4 nhóm:
+ Nhóm dƣới 1 mm;
+ Nhóm 1,2 mm < đến 1,5 mm + Nhóm trên > 1,5 mm
Chia nhóm theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]: giúp đánh giá lựa chọn xoay cuống vạt thƣợng đòn tránh bị xoắn vặn cuống cản trở tuần hoàn.
Phẫu tích xác định vị trí nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngƣc. Xác định số lƣợng nhánh xuyên, đƣờng đi, liên quan.
Chiều dài (cm) của nhánh xuyên (tính từ điểm tách ra từ 1 trong bốn nhánh của động mạch cùng vai ngực đến điểm chui vào da).
Xác định các mốc giải phẫu liên quan.
Khoảng cách (cm) từ nguyên uỷ của nhánh xuyên đến đầu trong xƣơng đòn cùng bên.
Đo đƣờng kính của mạch ở nguyên ủy nhánh xuyên.
Đƣờng kính nhánh xuyên Động mạch cùng vai ngực: chia làm 4 nhóm: + Nhóm 0,8mm < đến 1,0 mm
+ Nhóm 1,0 mm < đến 1,2mm + Nhóm 1,2 mm < đến 1,5 mm + Nhóm trên > 1,5 mm
Hình 2.5. Khoảng cánh từ gốc động mạch cùng vai ngực đến đầu trong xƣơng đòn, bên trái.
Tách rời động mạch thƣợng đòn khỏi nguyên ủy và luồn kim guy 18 vào lòng động mạch thƣợng đòn.
Tách rời động mạch cùng vai ngực khỏi nguyên ủy và luồn kim guy 18 vào lòng động mạch cùng vai.
Bơm dung dịch thuốc cản quang Barium sulfate 30% V/W pha loãng với tỷ lệ 1/2 vào động mạch thƣợng đòn qua cannule để xác định vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn sau khi đó thắt hết các nhánh của động mạch dƣới đòn.
Bơm Barium sulfate 30% V/W pha loãng với tỷ lệ 1/2 vào vào động mạch cùng vai ngực qua kim guy để xác định vùng cấp máu của nhánh xuyên tách ra từ động mạch cùng vai ngực
Bơm Barium sulfate 30% V/W pha loãng với tỷ lệ 1/2 vào cả động mạch thƣợng đòn (qua cannule) và động mạch cùng vai ngực (qua kim guy) trên cùng một vạt để xác định sự giao thoa giữa 2 vùng cấp máu của 2 động mạch này.
Xác đƣợc bảo quản lạnh với nhiệt độ 150C trong 24h để chất cản quang đông lại.
Sau 24h, vạt da vùng trên và dƣới đòn đƣợc bóc tách đến lớp cân sâu. Bóc tách toàn bộ vạt vùng vai dƣới đòn trên đòn ra đến dƣới mỏm cùng vai 15cm, đánh dấu các trị trí mạch sau đó vạy da đƣợc cố định nên tấm ván chụp.
Vạt da đƣợc đem chụp XQ liều 46 kVp.
Chỉ tiêu đánh giá: Quan sát mô tả và xác định hình ảnh chụp mạnh máu của động mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên của động mạch cùng vai trên phim XQ và sự giao thoa giữa hai vùng cấp máu của 2 động mạch này.
Hình 2.6. Vạt da vùng vai đƣợc bóc rời khỏi xác và chụp X quang
* Nguồn: theo Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2008) [2]