cùng vai ngực
Về nguyên ủy và số lượng nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
Trong tất cả các tiêu bản phẫu tích (30/30 = 100%) cho thấy đều có nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực, các nhánh xuyên này tách ra
Số lƣợng nhánh xuyên phẫu tích đƣợc trên các tiêu bản chủ yếu có một nhánh (28/30 tiêu bản), có 02 tiêu bản có hai nhánh xuyên. Tác giả Zhang Y.X. năm 2013 tiến hành phẫu tích trên 12 xác (24 nửa xác) nhận thấy có 03/24 trƣờng hợp không có xuất hiện nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực và 13/21 trƣờng hợp có 02 nhánh xuyên [83]. Cho thấy rằng nhánh xuyên Động mạch cùng vai ngực xuất hiện là tƣơng đối hằng định trên tất cả các tiêu bản, việc có nhiều nhánh xuyên hơn 1 cho thấy sự an tâm cho các nhà phẫu thuật viên trong việc lựa chọn nhánh này để mở rộng vạt da cân thƣợng đòn. Trong quá trình phẫu tích nhánh xuyên quá nhỏ thƣờng khó phẫu tích và bị đứt, mà việc phẫu tích khảo sát nhánh quá nhỏ cũng rất khó áp dụng thực tế lâm sàng. Trên thực tế nghiên cứu lâm sàng chúng ta chỉ sử dụng một nhánh xuyên nên chúng tôi cũng lựa chọn khảo sát một nhánh ƣu việt để phù hợp cho các tác giả trƣớc tập trung khảo sát 1 nhánh xuyên vị trí này.
Tuy vậy, tác giả không xác nhận về nguồn gốc của nhánh xuyên tách từ nhánh nào của động mạch cùng vai ngực. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt có lẽ do số liệu chƣa đủ lớn hoặc có sự khác biệt về kỹ thuật phẫu tích song điều này cũng xác nhận sự hằng định của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực. Tác giả Iida T. và cộng sự năm 2019 phẫu tích trên 03 xác và chỉ xác định nhánh xuyên lớn nhất của động mạch cùng vai ngực và nhận thấy nhánh này đều xuất hiện trên các tiêu bản [106].
Kết quả này cho thấy đây là một kỹ thuật khó, bởi số lƣợng nhánh xuyên ít (chỉ có 1-2 nhánh) nên nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm sẽ rất dễ vô tình cắt đứt nhánh xuyên này và ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Do vậy, cần có nghiên cứu giải phẫu trƣớc khi áp dụng trên lâm sàng và phẫu thuật viên phải nắm chắc về các nghiên cứu giải phẫu vùng này.
Trên MDCT 21 tiêu bản đều phát hiện thấy mỗi tiêu bản có 01 nhánh xuyên. Và không thấy tiêu bản nào có hai nhánh xuyên. Việc khảo sát này cũng mới bắt đầu nên quy trình chƣa có, cũng gặp nhiều hạn chế trong quá
trình khảo sát. Nhƣng khi phát hiện đƣợc nhánh xuyên rất có giá trị trong nghiên cứu sau này với những số lƣợng mẫu lơn hơn sẽ giúp ích cho các nhà khoa học và phẫu thuật viên xây dựng đƣợc quy trình, kế hoạch khảo sát và phẫu thuật ngày càng an toàn chính xác giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, an toàn và đạt kết quả tốt hơn linh động hơn trong thiết kế vạt da và xoay vạt da.
Bên cạnh đó chụp MDCT cho thấy đƣợc rõ hơn những nhánh xuyên chính xác xuất phát từ những nhánh nhỏ của Động mạch cùng vai ngực: Trong nghiên cứu xác cho kết quả 16/30 chiếm 53,33% và MDCT cho thấy nhánh xuyên tách từ nhánh Delta chiếm 66,7% , đây là nhánh chủ yếu cấp máu cho vùng da ở dƣới xƣơng đòn và đầu ngoài xƣơng đòn vùng hõm nách nên việc mở rộng vạt da cân thƣợng đòn ra vùng này cũng rất hợp lý tăng kích thƣớc chiều rộng của vạt da giúp các phẫu thuật viên càng thêm những minh chứng khoa học khách quan trong việc tái tạo toàn bộ đơn vị thẩm mỹ vùng cằm cổ. Xuất phát từ nhánh ngực trên xác là 6,67%, trên MDCT là 0% đây là vùng sát xƣơng đòn gần về phía ngực, vùng da cân này nuôi dƣỡng chủ yếu Động mạch thƣợng đòn Trần Vân Anh [1]. Và hầu nhƣ không có tác giả nào nghiên cứu vấn đề này nên cần nghiên cứu và bàn luận thêm.
Chiều dài nhánh xuyên
Chiều dài nhánh xuyên của động mạch cùng vai thể hiện khả năng xoay của vạt da và chiều dài của cuống mạch bao gồm nhánh xuyên đủ dài sẽ giúp cho việc khâu nối mạch cho và nhận không bị căng kéo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chiều dài của nhánh xuyên (tính từ nguyên ủy đến vị trí chui vào cân) trung bình là 3,36cm. Nhƣ vậy với chiều dài này thƣờng rất khó khăn khi thực hiện nối mạch do chƣa đủ cả về độ dài cũng nhƣ khẩu kính của nhánh xuyên thƣờng rất nhỏ, không tƣơng thích với mạch nhận. Do vậy, việc phẫu tích nhánh xuyên, rồi phẫu tích bao gồm cả động mạch cùng vai ngực thì chiều dài của cuống mạch sẽ tăng lên một cách
xuyên với động mạch mặt, hơn nữa càng phẫu tích về nguyên ủy thì đƣờng kính mạch máu càng lớn hơn, giúp cho việc khâu nối hai bó mạch thuận lợi hơn nhiều. Các tác giả nhƣ Zhang Y.X. và cộng sự năm 2013 [83], Iida T. và cộng sự năm 2019 [106] đều không đề cập đến chiều dài của nhánh xuyên mà chỉ tính chung chiều dài của cuống mạch (bao gồm cả chiều dài của nhánh của động mạch cùng vai ngực).
Trên MDCT đƣợc kết quả xác định chiều dài trung bình của cuống mạch xuyên là 49,06 ± 17,86mm tƣơng đƣơng 4,9 1,78 cm. Chiều dài này tƣơng đối dài giúp linh hoạt trong phâux thuật. nhƣng chiều dài này lớn hơn trên xác
do 2 nguyên nhân chính. Thứ nhất trên xác là lớp mỡ và dịch gian bào sau khi giã đông nhiều, và còn lớp mỡ từ cân sâu đến khi nhánh xuyên vào da nên việc đo trực tiếp sẽ ngắn hơn, còn trên MDCT xác định chính xác định từ chỗ gốc phân chia đến khi vào cân nông thƣờng bỏ qua lớp mỡ dƣới da và tính cả đƣờng cong của mạch; Thứ hai việc đo qua góc nhìn của thƣớc trên xác còn do căng giãn của mạch còn trên MDCT dù góc lát cắt nào thì chiều dài cũng ít thay đổi và kỹ thuật cảu hai ngƣời cũng khác nhau.
Với chiều dài nhánh xuyên nghiên cứu đƣợc là một cơ sở khoa học giúp cho các phẫu thuật viên có thể lựa chọn động mạch này, vì nó rất linh hoạt và có đủ chiều dài giúp giải quyết những trƣờng hợp bị bỏng có tổn thƣơng mạch cho, mà chúng ta có thể phải sử dụng những mạch cho ở những vị trí lân cận mà khi nối xong chứng không ảnh hƣởng đến căng cuống mạch quá mức, gây ảnh hƣởng đến kết quả cuộc phẫu thuật. Với chiều dài mạch bằng hoặc lớn hơn 3 cm khi lấy làm cuống sẽ không ảnh hƣởng đến xoắn vặn cuống [107].
Đường kính nhánh xuyên
Đƣờng kính ngoài trung bình của nhánh xuyên tại nguyên ủy là 0.97mm. Kết quả này tƣơng đồng với nghiên cứu của Zhang Y.X. và cộng sự năm 2013 với đƣờng kính nhánh xuyên khi phẫu tích xác từ 0,4-1,1mm
0,78mm (0,6-1mm) [106]. Đƣờng kính này thƣờng nhỏ hơn một nửa so với động mạch mặt nơi khâu nối mạch máu. Do vậy, với phẫu thuật viên vi phẫu ít kinh nghiệm chúng tôi khuyên rằng không nên nối mạch với đƣờng kính này mà nên phẫu tích tiếp đến nguyên ủy của nhánh xuyên, thậm chí phẫu tích tiếp đến tận động mạch cùng vai ngực để thu đƣợc đƣờng kính lớn hơn của mạch máu. Ở bảng 3.7, đƣờng kính trung bình của động cùng vai ngực là 1,42 mm, với đƣờng kính này chúng tôi cho rằng quá trình nối mạch sẽ dễ dàng hơn.
Trong nghiên cứu MDCT của chúng tôi đƣờng kính trung bình của nhánh xuyên tại nguyên ủy là 1,63 ± 0,26mm, tại vị trí nhánh xuyên chui qua cân vào da là 1,22± 0,23mm. đƣờng kính này lớn hơn nhiều so với đƣờng kính của nghiên cứu xác có một số nguyên nhân sau.
Thứ nhất: MDCT đo tại hai vị trí gốc và vị trí vào cân; còn ở trên xác đo ở khoảng giữa của mạch xuyên,
Thứ hai: Xác một số mạch thoát máu ra khỏi lòng mạch, MDCT mạch đập căng, có thể chồng hình cả động mạch và tĩnh mạch, nên khi chúng ta thất mạch dựng hình 3D thƣờng lồi lõm không giống thực tế.
Thứ ba: lúc chụp lát cắt ở thì tâm trƣơng và tâm thu khác nhau, kỹ thuật đo khác nhau; trên xác bóc trần kẹp mạch lực sẽ khác, trên MDCT không bóc trần và không kẹp, chọn điểm thành ngoài hoặc vỏ ngoài đôi khi còn có những sai số. Cần những phần mềm chuyên dụng tránh bị tác động yếu tố ngoại cảnh.