4.2.1. Đặc điểm lâmsàng sàng
4.2.1.1. Tuổi, giới và tác nhân gây di chứng bỏng
Tuổi:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi hay gặp nhất là 18- 60 tuổi (chiếm 23/30). Đây là nhóm tuổi hoạt động xã hội tích cực, vì vậy có nhu cầu phẫu thuật để phục hồi về chức năng vận động và thẩm mỹ cao. Tỉ lệ này cũng phù hợp với một số tác giả nhƣ Trần Vân Anh [1], Nguyễn Gia Tiến [2], Trần Thiết Sơn [9].
Ngoài ra, lứa tuổi dƣới 18 cũng hay gặp, đây là lứa tuổi đang phát triển, nếu không đƣợc điều trị sớm và đúng đắn sẽ để lại những di chứng mà theo thời gian có thể gây những biến dạng rất khó khăn cho việc điều trị sau này nhƣ: Biến dạng xƣơng hàm dƣới, biến dạng cột sống, co kéo môi miệng….Việc sử dụng da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa có thể áp dụng đối với mọi lứa tuổi bị di chứng bỏng, nhằm sớm phục hồi chức năng và thẩm mỹ, hạn chế đƣợc các biến chứng có thể xảy ra sau này.
Giới:
Kết quả ghi nhận tỉ lệ nữ (21/30=70%) trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi nhiều hơn nam giới, nhận xét này tƣơng đồng với một số tác giả khác nhƣ Nguyễn Gia Tiến [2], cao hơn so với tỉ lệ 54,55% trong nghiên cứu của Trần Vân Anh năm 2005 [1]. Điều này cũng dễ lí giải vì hiện nay nhu cầu phẫu thuật tạo hình để khôi phục lại hình dạng ban đầu rất cao, điều đó
Thanh Hải [3] và cộng sự khi cho rằng tỷ lệ nam giới nhiều hơn nữ. Sự khác biệt này là hoàn toàn ngẫu nhiên khi cả hai nghiên cứu đều chọn mẫu thuận tiện.
Tác nhân gây bỏng:
Cằm cổ là vùng lộ, lại nằm phía trƣớc cơ thể nên khi bị bỏng trong bất kì hoàn cảnh nào của cơ thể thì vùng này cũng dễ bị tổn thƣơng nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tác nhân nhiệt khô chiếm đa số (90%), tiếp theo là bỏng do tác nhân điện (6,67%). Nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với thống kê của tác giả Trần Vân Anh [1] là tác nhân bỏng nhiệt khô chiếm đa số (70,90%), tƣơng đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Hải (2018) [3] cho rằng tác nhân nhiệt ƣớt chiếm đa số (66,7%). Tác nhân gây bỏng nhiệt khô chủ yếu là bỏng lửa do cồn, do xăng…
4.2.1.2. Đặc điểm của sẹo
Vị trí sẹo
Vị trí sẹo ở vùng cằm cổ, đa số gặp là các sẹo vùng cổ trƣớc (23/30 trƣờng hợp), có 5 trƣờng hợp sẹo rộng toàn bộ vùng cổ. Vì đối tƣợng nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào sẹo co kéo cằm cổ, nên các sẹo vùng khác chúng tôi không chọn lựa. Tác giả Trần Vân Anh năm 2005 [1] thống kê các trƣờng hợp sử dụng vạt da cân thƣợng đòn trong tạo hình vùng cằm cổ cũng nhận thấy số lƣợng bệnh nhân sẹo bỏng vùng cổ trƣớc chiếm ƣu thế (37,14%). Cho dù là chỉ sẹo ở vùng cổ trƣớc nhƣng do đặc tính biên độ vận động lớn vùng cổ, sau khi cắt sẹo tổn khuyết thƣờng rất rộng so với kích thƣớc sẹo ban đầu, là thách thức lớn trong phẫu thuật tạo hình. Hơn nữa, vùng cổ trƣớc là vùng yêu cầu về thẩm mỹ rất cao, điều này là trăn trở rất lớn cho cả bệnh nhân và nhân viên y tế.
là loại hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ cao nhất ( 86,66%) , kết quả này cũng tƣơng đồng với nghiên cứu của tác giả Trần Vân Anh [1], Nguyễn Thanh Hải năm 2018 [3]. Với mỗi loại sẹo này, hầu hết đều gây co kéo vùng cằm cổ ở nhiều mức độ khác nhau, nhiều trƣờng hợp di chứng nặng nề gây co kéo những cơ quan có chức năng sống quan trọng đặc biệt là co kéo vùng miệng gây trễ, lệch môi. Cho dù là loại sẹo nào, nếu di chứng sẹo làm ảnh hƣởng đến thẩm mỹ đều cần phải loại bỏ toàn bộ khối sẹo đó đi và thay thế bằng chất liệu mới tƣơng đồng với da lành xung quanh. Sẹo lồi trong nghiên cứu của chúng tôi gặp ở 02 trƣờng hợp, tổ chức sẹo lồi vẫn tiếp tục phát triển và xâm lấn ra xung quanh khiến bệnh nhân rất đau, ngứa và khó chịu. Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng ghi nhận 02 trƣờng hợp xuất hiện loét trên nền sẹo bỏng, điều này là do sẹo gây co kéo quá mức, tổ chức sẹo lại còn mới (trong 06 tháng đầu) nên dễ bị nứt nẻ, gây trợt loét.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng nhận thấy rằng, hầu hết các trƣờng hợp trong nghiên cứu có tổ chức sẹo thành mảng, cứng chắc ở vùng cằm cổ (70%). Điều này gây nên hạn chế đáng kể chức năng của cổ, co kéo mạnh gây nên khó chịu cho bệnh nhân. Tổ chức sẹo này cũng gây nên mất thẩm mỹ nghiêm trọng do luôn hiện hữu ở vùng dễ thấy (vùng cổ trƣớc). Điều này gây nên sự tự ti rất lớn của bệnh nhân. Chính vì vậy, khi tìm hiểu về lý do các bệnh nhân nhập viện, chúng tôi nhận thấy hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều vì sẹo gây hạn chế cả về chức năng và thẩm mỹ. Chỉ có 7 trƣờng hợp nhận viện vì lý do hạn chế chức năng đơn thuần [1], [2].
Việc phân loại tính chất và hình thái sẹo cũng ảnh hƣởng lớn đến quá trình phẫu thuật và chăm sóc, theo dõi sau phẫu thuật. Các trƣờng hợp sẹo lồi do tính chất phát triển liên tục của sẹo nên khi phẫu thuật thƣờng phải cắt triệt để tổ chức sẹo, cầm máu thật kỹ để tránh bị chảy máu trong và sau mổ do sẹo lồi có tính chất tăng sinh mạch máu rất mạnh [3]. Hơn nữa, cần phải áp dụng các phƣơng pháp khác nhau để hạn chế tình trạng sẹo lồi phát
triển ở mép vạt sau này nhƣ laser, xạ trị, băng ép...
Về màu sắc và cảm giác của sẹo
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các trƣờng hợp sẹo vùng cằm cổ có màu đỏ (26/30 trƣờng hợp), vùng sẹo đau nhiều (27/30 trƣờng hợp) và kèm theo ngứa (28/30 trƣờng hợp). Theo diễn biến thông thƣờng về sự phát triển của tổ chức sẹo, tổ chức sẹo sẽ phát triển mạnh trong khoảng thời gian 2 năm từ khi sẹo đƣợc hình thành. Sau thời gian này, tổ chức sẹo sẽ dần dần ổn định, đi kèm với đó là sẹo sẽ bớt đau, bớt đỏ, bớt ngứa. Tuy vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi có những trƣờng hợp sau nhiều năm sẹo vẫn còn đỏ, đau và ngứa [2]. Điều này có thể đƣợc giải thích là do vùng cằm cổ có biên độ vận động rất lớn theo các hƣớng khác nhau, chính điều này là một yếu tố kích thích tạo ra sức căng của sẹo, làm cho sẹo tiếp tục phát triển kéo dài do luôn tồn tại tình trạng căng kéo. Một số trƣờng hợp bệnh nhân ngứa nhiều vùng sẹo thƣờng gãi gây nên nhiễm khuẩn tại chỗ. Điều này càng làm cho tổ chức sẹo phát triển mạnh.
Về ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết cách trƣờng hợp sẹo vùng cằm cổ đề gây nên co kéo mức độ vừa và nặng. Miệng là cơ quan hay bị co kéo nhất do vị trí liền kề với vùng cằm cổ. Một số trƣờng hợp nặng hơn sẹo còn gây co kéo vùng mũi và mắt cùng bên [9]. Chính bởi mức độ co kéo lớn và phức tạp của sẹo nên có thể chỉ cần sẹo co kéo vùng trƣớc bên của cổ nhƣng sau khi cắt sẹo và giải phóng lớn nhất chức năng vùng cổ và các cơ quan của mặt thì sẽ để lại một tổn khuyết rất rộng, gấp nhiều lần diện tích sẹo. Đặt ra thách thức lớn trong việc tìm kiếm chất liệu tạo hình phù hợp để đảm bảo cả về chức năng, kích thƣớc cũng nhƣ thẩm mỹ.
Thời điểm sẹo bắt đầu gây co kéo vùng cằm cổ
đầu gây co kéo vùng cằm cổ xuất hiện trong khoảng thời gian 3-6 tháng sau khi liền vết thƣơng (96,67%) [2]. Đây cũng là thời điểm tổ chức sẹo phát triển mạnh nhất về kích thƣớc và khối lƣợng. Về mặt lý thuyết, nếu can thiệp phẫu thuật ngay trong thời điểm này thì sẽ hạn chế đƣợc các di chứng sau này của sẹo và có thể nhanh chóng khôi phục lại hoạt động bình thƣờng của bệnh nhân.
4.2.1.3. Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho bệnh nhân thƣờng là sau 6 tháng kể từ lúc bị bỏng, tức là vào thời điểm sức khỏe bệnh nhân đã bình phục hoàn toàn, sẹo tại chỗ đã ổn định. Theo Trần Thiết Sơn [9] mô sẹo hình thành sau thời gian ít nhất 3 tháng. Nếu chúng ta tiến hành phẫu thuật trong khoảng thời gian 3 tháng đầu sau khi bị bỏng thì thƣờng kết quả sẽ không hoàn mỹ về mặt chức năng lẫn thẩm mỹ. Những yếu tố ảnh hƣởng đến sự không hoàn mỹ của kết quả phẫu thuật chủ yếu là sẹo lồi, sẹo phì đại hay sẹo co kéo trở lại.
Thời điểm can thiệp phẫu thuật hay gặp nhất là từ 7-12 tháng tính từ khi bị bỏng, chiếm tỷ lệ cao nhất 96,67%, sau đó là khoảng thời gian 13-24 tháng. Thời điểm can thiệp sớm nhất là 7 tháng, muộn nhất là 22 tháng. Thống kê của chúng tôi phù hợp với nhận xét của Nguyễn Gia Tiến [2], Nguyễn Thanh Hải [3] khác với nhận xét của Trần Thiết Sơn năm 2004 [9], sở dĩ nhƣ vậy vì các tác giả thống kế trên các bệnh nhân có sẹo bỏng chung trên toàn cơ thể, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vùng cằm cổ, đây là vùng mà ngƣời bệnh rất quan tâm vì có nhu cầu phục hồi sớm cả về chức năng và thẩm mỹ, đặc biệt với phụ nữ, thƣờng đến để phẫu thuật sớm hơn so với sẹo ở các vùng khác.
4.2.1.4. Số lần phẫu thuật trước
nghiên cứu của Trần Thiết Sơn [9], tỷ lệ bệnh nhân đã đƣợc can thiệp trƣớc là 64,29%, chủ yếu đƣợc phẫu thuật 1-8 lần. Hầu hết các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật trƣớc đó trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều đƣợc điều trị trƣớc bằng phƣơng pháp ghép da dầy toàn bộ nhƣng không hiệu quả vì co kéo thứ phát và không đạt yêu cầu thẩm mỹ. Điều này càng nhấn mạnh vai trò của việc lựa chọn phƣơng pháp điều trị thích hợp, mang lại hiệu quả cao nhất, sớm nhất cho ngƣời bệnh mà không phải trải qua nhiều lần phẫu thuật là rất quan trọng.