vi phẫu tại đầu xa
Vạt da cân thƣợng đòn nối mạch vi phẫu tại đầu xa trong nghiên cứu của chúng tôi có đầy đủ các đặc điểm đã đƣợc chứng minh để đảm bảo thiết kế vạt đƣợc an toàn và mang lại hiệu quả lớn nhất về chức năng và thẩm mỹ.
4.2.3.1. Cơ sở giải phẫu về các cuống mạch nuôi vạt
Về cuống mạch thƣợng đòn
Sự hằng định của mạch máu nuôi một vạt da nào đó luôn là yếu tố quan trọng để đem đến sự tin cậy của vạt này. Vạt da cân thƣợng đòn nối mạch tại đầu xa với hai nguồn cấp máu từ hai đầu của vạt là mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên da của động mạch cùng vai ngực. Trong nghiên cứu giải phẫu của chúng tôi, với 30 tiêu bản xác ƣớp, động mach thƣợng đòn đều xuất hiện ở tất cả các tiêu bản. Các nghiên cứu về giải phẫu của Lamberty B. năm 1979 [7] đã chứng minh sự hằng định của động mạch thƣợng đòn. Các tác giả khác nhƣ Pallua N. và cộng sự năm 2000 [20], Vũ Quang Vinh và cộng sự (2009) [22], Abe M. và cộng sự (2000) [112], Cordova O. và cộng sự (2008) [113], một lần nữa xác nhận tính hằng định của động mạch thƣợng đòn trong các nghiên cứu giải phẫu. Điều này cũng đƣợc chứng minh trong các nghiên cứu áp dụng trên lâm sàng bởi Vũ Quang Vinh và cộng sự (2009) [22], Trần Thiết Sơn (2014) [94], Saprina O.A. và cộng sự (2017) [114], Jerome T.L. và cộng sự (2020) [115].
1-2 nhánh, chủ yếu là 1 nhánh xuyên (28/30 tiêu bản). Tác giả Zhang Y.X. và cộng sự năm 2013 [83] cũng xác nhận sự có mặt của nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực trên tất cả các tiêu bản giải phẫu. Thậm chí, số lƣợng tiêu bản có 02 nhánh xuyên còn chiếm tới 54,55%. Tƣơng ứng với nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng, với 30 bệnh nhân nghiên cứu, nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực có mặt ở tất cả các vạt với số lƣợng là 1-2 nhánh. Các tác giả nhƣ Hallock G.G. (2011) [116], Okada M. và cộng sự (2013) [117], Kodaira S. và cộng sự (2019) [118], Deng D. và cộng sự (2020) [119] đã sử dụng thành công vạt da dựa trên nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực trong thực hành lâm sàng. Điều này khẳng định độ tin cậy về cấp máu tại đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn, thể hiện ở kết quả ứng dụng trên lâm sàng với 100% đạt kết quả tốt.
4.2.3.2. hạm vi cấp máu của các cuống mạch nuôi vạt
Phạm vi cấp máu của cuống mạch thƣợng đòn
Vạt da cân thƣợng đòn đƣợc cấp máu bởi cuống mạch thƣợng đòn, nhánh của động mạch cổ ngang. Các tác giả đã cố gắng xác định các giới hạn trong phạm vi cấp máu của động mạch thƣợng đòn nhằm làm cơ sở đảm bảo an toàn trong thiết kế vạt da cân thƣợng đòn trên lâm sàng.
+ Giới hạn phía trước: Baudet J. (1998) cho rằng phạm vi cấp máu của vạt da cân thƣợng đòn với giới hạn trƣớc không vƣợt quá bờ trên xƣơng đòn [104]. Nhƣng cũng theo các tác giả, vùng cấp máu bổ xung của vạt da cân thƣợng đòn nhờ hiện tƣợng giao thoa với các nhánh nuôi da của động mạch mũ cánh tay sau, ranh giới trƣớc của vạt có thể cách bờ trên xƣơng đòn 2 cm và chỉ áp dụng cho nửa ngoài của xƣơng đòn [1].
Một số tác giả khác cũng đã nghiên cứu về phạm vi cấp máu của vạt da cân thƣợng đòn nhƣ Myzerny B.R. và cộng sự (1995) [25], Pallua N. và cộng
rằng giới hạn trƣớc của vạt không nên vƣợt quá bờ trên xƣơng đòn, bờ sau của vạt có thể mở rộng bằng việc lấy kèm một phần cơ thang.
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng thuốc cản quang để xác định vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn nhận thấy rằng, giới hạn trƣớc của vạt da cân thƣợng đòn có thể thiết kế tới cách bờ trên xƣơng đòn 3-4cm, đây là vùng thuốc cản quang ngấm đến trên phim chụp Xquang.
+ Giới hạn phía sau: Baudet J. (1998) cho rằng giới hạn sau của vạt da cân thƣợng đòn vƣợt qua bờ trƣớc cơ thang 1-2 cm [104]. Theo Trần Vân Anh năm 2005, giới hạn sau của vạt cách đầu ngoài xƣơng đòn là 9 cm [1]. Theo nghiên cứu của chúng tôi, vạt da cân thƣợng đòn nối mạch tại đầu xa với giới hạn sau của vạt trong khoảng 1/2 trong của xƣơng đòn vƣợt ra sau nhiều hơn ở đoạn 1/2 ngoài, giới hạn sau của vạt có thể thiết kế tới bờ trên của xƣơng bả vai cùng bên mà vẫn đảm bảo an toàn.
+ Giới hạn phía trong của vạt: Trần Thiết Sơn và cộng sự năm 2014 [94] cho rằng, ranh giới phía trong của vạt da cân thƣợng đòn nằm trên vùng tam giác cổ, tƣơng ứng với nguyên ủy của động mạch cổ ngang. Tác giả cũng nhận thấy rằng, nếu bảo tồn đƣợc thần kinh thƣợng đòn cùng với mạng mạch nuôi dƣỡng thần kinh này, có thể thiết kế vạt tới đầu trong xƣơng đòn, lấn sang vùng cổ trƣớc.
+ Giới hạn phía ngoài- đầu xa của vạt: Theo Baudet J. (1998) đầu xa của vạt da cân thƣợng đòn có thể vƣợt ra đầu ngoài xƣơng đòn 2-3 cm [104], Trần Vân Anh (2005) cho rằng khoảng cách này là 6 cm thì vạt trong khoảng an toàn [1]. Vũ Quang Vinh và cộng sự năm 2007 [107] đƣa ra nhận xét rằng. để đảm bảo an toàn cho vạt da cân thƣợng đòn dựa trên vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn, nên thiết kế vạt trong giới hạn phía trƣớc không vƣợt quá bờ dƣới xƣơng đòn, đầu xa không vƣợt quá phần trên cơ Delta, đặc biệt, tác giả đƣa ra một nhận xét rất quan trọng rằng, khi chiều dài vạt vƣợt quá
22cm, nên tiến hành mở rộng kích thƣớc của vạt bằng kỹ thuật tạo vạt trì hoãn hoặc nối mạch vi phẫu tại đầu xa để đảm bảo an toàn cho vạt.
Hình 4.1. Mô tả vạt da cân thƣợng đòn
* Nguồn: Theo Vũ Quang Vinh và cộng sự (2010) [120]
Phạm vi cấp máu của động mạch cùng vai ngực
Tác giả Reid C.D. và cộng sự năm 1984 đã nghiên cứu giải phẫu và vùng cấp máu của động mạch cùng vai ngực, tác giả nhận thấy: Khi bơm mực Ấn Độ vào thân chính của động mạch cùng vai ngực, mực sẽ lan ra tới vùng da tƣơng ứng ¾ phía ngoài cơ ngực lớn, vùng da phía trên cơ Delta và vùng vai phía đầu ngoài xƣơng đòn. Khi nghiên cứu sâu hơn, tác giả bơm thuốc cản quang vào từng nhánh của động mạch cùng vai ngực và xác định sơ đồ các vùng cấp máu của các nhánh này [121]. Đây là một trong những nghiên cứu cơ bản đầu tiên làm cơ sở để thiết kế các vạt da dựa trên động mạch cùng vai ngực.
A: acromial branch- nhánh cùng
C: clavicular branch- nhánh đòn
D: delta branch- nhánh Delta P: pectoral branch- nhánh ngực
Hình 4.2. Vùng cấp máu các nhánh của động mạch cùng vai ngực
* Nguồn: Theo Reid C.D. và cộng sự (1984) [121]
Các tác giả sau này chủ yếu xác định các nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực và ứng dụng thiết kế các dạng vạt khác nhau để tạo hình trên lâm sàng mà không mô tả cụ thể về vùng cấp máu các nhánh của động mạch cùng vai ngực [85], [106], [116].
Kết quả nghiên cứu hình ảnh trên phim X quang của chúng tôi cho thấy sự phong phú của mạng mạch nuôi vạt, đồng thời có sự giao thoa rõ rệt giữa các vùng cấp máu của động mạch thƣợng đòn và động mạch cùng vai ngực. Điều này chính là cơ sở tốt cho việc phân lập vạt da cân thƣợng đòn có kích thƣớc rộng hơn nhờ thiết kế bao gồm cả hai nguồn mạch này (mạch thƣợng đòn và nhánh xuyên động mạch cùng vai ngực), mà đặc biệt là vạt có thể mở rộng hơn nhiều ở giới hạn trƣớc của vạt so với nếu chỉ sử dụng vạt da cân thƣợng đòn đơn thuần là dạng vạt có trục mạch nuôi.
4.2.3.3. Cơ sở giải phẫu mở rộng kích thước vạt
Dựa vào các khái niệm về vùng giải phẫu, vùng động lực, vùng tiềm tàng của Cormack và Lamberty năm 1994 mà các tác giả đã nghiên cứu, từ đó
các vạt da đƣợc thiết kế đa dạng hơn và có cơ sở khoa học để đảm bảo độ an toàn cho vạt [2].
Vùng giải phẫu của mạch máu đƣợc dựa trên quan sát về cấu trúc và đƣợc phác họa bằng độ rộng nơi mà nhánh của các mạch chia thành những nhánh nhỏ hơn trƣớc khi giao thoa với nhánh mạch của khu vực lân cận.
Vùng giải phẫu đã đƣợc Carl Manchot mô tả vào năm 1889. Mô tả của Carl Manchot dựa trên nghiên cứu phẫu tích trên xác và kết quả đã chứng minh đƣợc vùng cấp máu cho da của các mạch chính trên cơ thể. Các nghiên cứu của Salmon sau này đã chỉ ra đƣợc sự giao thoa của các mạch máu trong cơ và làm sáng tỏ chi tiết sự cấp máu cho da từ các mạch này [1].
Vùng động lực: là vùng giao thoa giữa hai vùng cấp máu lân cận nhau,
khi tiến hành nâng vạt da, bóc tách tại khu vực này sẽ dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng mạch và sự cân bằng động lực sẽ tạo ra sự hiệu chỉnh áp suất dòng chảy mạch máu, và thay đổi kích thƣớc khu vực đƣợc tƣới máu [2].
Vùng tiềm tàng: Đƣợc hiểu nhƣ một vùng cạnh vùng động lực và đƣợc
cấp máu bởi động mạch khác và nó liên hệ với vùng giải phẫu thông qua vùng
động lực này. Để mở rộng kích thƣớc vạt da, nói một cách khác, để dòng máu
từ vùng giải phẫu qua vùng động lực đến đƣợc vùng tiềm tàng thì cần có quá
trình trì hoãn (delay) vạt da hoặc vạt da cần đƣợc nối mạch tại đầu xa (Super charge).
Đối với vạt da cân thƣợng đòn, khi coi vùng cấp máu của cuống mạch thƣợng đòn là một vùng giải phẫu thì để mở rộng kích thƣớc của vạt, cần phải kết nối vùng giải phẫu này với các vùng tiềm tàng đƣợc cấp máu
A+B: Vạt da cân thƣợng đòn mở rộng với động mạch mũ cánh tay sau
A+C: Vạt da cân thƣợng đòn mở rộng với động mạch mũ cánh tay trƣớc A+D: Vạt da cân thƣợng đòn mở rộng với nhánh xuyên của động mạch cùng vai ngực
A+E: Vạt da cân thƣợng đòn mở rộng với nhánh xuyên của động mạch ngực ngoài
Hình 4.3. Cách thức mở rộng kích thƣớc vạt da cân thƣợng đòn
* Nguồn: Theo Vũ Quang Vinh và cộng sự (2010)[120]
4.2.4. Thiết kế vạt
Căn cứ chính để thiết kế chính xác vạt đó là đặc điểm về hình dạng và kích thƣớc của tổn khuyết, cũng nhƣ đặc điểm của vùng cho vạt. Chúng tôi dự kiến thiết kế vạt ở trên đòn trƣớc khi tiến hành cắt bỏ sẹo. Điều này nhằm mục đích dự kiến ban đầu đặc điểm của tổn khuyết, xác định vị trí mạch máu của vạt.
Sau khi cắt bỏ sẹo và giải phóng co kéo để khôi phục lại chức năng các cơ quan, chúng tôi xác định lại một lần nữa kích thƣớc và hình dạng của tổn khuyết bằng cách sử dụng một miếng gạc ẩm để đo theo hình dạng thực tế. Sau đó chúng tôi thiết kế lại vạt theo hình dạng và kích thƣớc này. Kiểu thiết kế này đƣợc gọi là ‘‘made-to-order’’ – tức là thiếu kế vạt theo đặc điểm thực tế của tổn khuyết. Vấn đề quan trọng nhất để đảm bảo thành công khi thiết kế theo phƣơng thức này đó là phải nắm vững đƣợc đặc điểm giải phẫu mạch máu và cấp máu của vùng cho vạt cũng nhƣ làm chủ đƣợc về mặt kỹ thuật của các kỹ thuật mở rộng vạt da khác nhau.
Thậm chí, trƣờng hợp động mạch cùng vai ngực bị tổn thƣơng khi phẫu tích, lúc này sẽ phải thay đổi một lần nữa cách thức thiết kế của vạt, sử dụng các nguồn mạch khác để thay thế nhƣ động mạch mũ cánh tay trƣớc hoặc sau, động mạch ngực ngoài [2].
Việc xác định vị trí chính xác các trục mạch trƣớc mổ sẽ giúp phẫu thuật viên lựa chọn, thiết kế dạng vạt trƣớc mổ phù hợp với kích thƣớc và vị trí thƣơng tổn, đồng thời cũng sẽ giúp cho quá trình phẫu thuật đƣợc dễ dàng hơn. Để xác định vị trí và kích thƣớc của các trục mạch trên cơ thể có nhiều phƣơng pháp khác nhau đã đƣợc các tác giả sử dụng nhƣ siêu âm Doppler cầm tay, siêu âm màu, chụp mạch máu cản quang cắt lớp (computed tomographic angiography) [63], chụp mạch máu cản quang xoá nền (digital subtraction angiography), chụp cộng hƣởng từ mạch máu (magnetic resonance angiography). Mặc dù nhiều tác giả nhận thấy rằng việc sử dụng chụp mạch máu cản quang cắt lớp, chụp cộng hƣởng từ mạch máu cho độ chính xác khá cao trong việc xác định các trục mạch, nhánh xuyên trƣớc mổ, tuy nhiên, đại đa số các tác giả đều sử dụng siêu âm Doppler cầm tay trong việc xác định trục mạch trƣớc mổ vì sự tiện lợi cũng nhƣ hiệu quả khá tốt của nó [3]. Trong đề tài nghiên cứu, chúng tôi cũng sử dụng siêu âm Doppler cầm tay để xác định trục mạch trƣớc mổ với kết quả xác định rõ trục mạch trong 100% các trƣờng hợp.
4.2.5. Về giải phóng sẹo vùng cằm cổ và xác định nguồn mạch nhận
4.2.5.1. Cắt bỏ tổ chức sẹo
Chúng tôi cắt bỏ tổn thƣơng sẹo sao cho không còn co kéo nhằm giúp vùng cằm cổ có thể xoay ngửa lớn nhất [3]. Tuy nhiên, vùng này có nhiều cơ quan, bộ phận bên dƣới nhƣ: tuyến giáp, thần kinh quặt ngƣợc, thực quản, khí quản…. nên cần cẩn thận lớn nhất khi cắt bỏ sẹo, giải phóng co kéo. Tổn khuyết sau cắt bỏ cần phải đƣợc cầm máu thật cẩn thận, vì vùng này có nhiều mạch máu và di động nên dễ chảy máu thứ phát [2]. Tổn khuyết sau khi
4.2.5.2. hắc phục tình trạng co kéo
Các mép da sau khi cắt sẹo đƣợc bóc tách rộng, cắt bỏ các dải xơ co kéo để giải phóng lớn nhất chức năng vùng cằm cổ, tránh co kéo. Sau đó, chúng tôi dùng một miếng gạc ẩm, cắt theo hình dáng của tổn khuyết để xác định chính xác kích thƣớc và hình dạng của tổn thƣơng, làm cơ sở trong thiết kế vạt ở vùng lƣng sau này [2]. Tổn khuyết sau khi giải phóng các mép da, khôi phục lại chức năng các cơ quan thƣờng có kích thƣớc rất lớn, có thể gấp nhiều lần kích thƣớc của sẹo ban đầu [3].
4.2.5.3. Xác định nguồn mạch nhận
Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bó mạch mặt cùng bên làm bó mạch nhận để nối mạch vi phẫu tại đầu xa. Việc sử dụng bó mạch mặt làm bó mạch nhận có những ƣu điểm nhƣ sau:
+ Đây là bó mạch tƣơng đối hằng định về mặt giải phẫu, động mạch này xuất phát từ động mạch cảnh ngoài và đi vắt qua phía dƣới xƣơng hàm dƣới, hƣớng lên trên về phía ổ mắt [122]. Động mạch thƣờng nằm ngay phía dƣới cơ bám da cổ, tĩnh mạch nằm phía sau động mạch. Có thể bắt đƣợc mạch khi áp sát xƣơng hàm dƣới.
+ Kích thƣớc mạch tƣơng đối lớn, đƣờng kính động mạch mặt tới 2- 2,8mm [123], khá tƣơng đồng với kích thƣớc của động mạch mũ vai, từ 2,5- 3,5mm [73]. Sự tƣơng đồng về kích thƣớc mạch giúp cho việc khâu nối mạch máu đƣợc dễ dàng, đảm bảo an toàn về cấp máu cho vạt.
+ Bó mạch mặt có thể đƣợc bóc tách rộng xuống phía dƣới tới tận nguyên ủy hoặc bóc tách lên phía trên tới tận vùng rãnh mũi má, điều này làm tăng chiều dài và tính linh động của cuống mạch nhận, rất phù hợp trong trƣờng hợp vạt có hình dạng phức tạp, kích thƣớc rộng hoặc xảy ra bất thƣờng về kích thƣớc của cuống mạch cùng vai ngực (quá ngắn).
Trong trƣờng hợp bó mạch mặt có những bất thƣờng về mặt giải phẫu hoặc bệnh lý (nhƣ bị chiếu xạ, bẩm sinh…) chúng tôi có thể sử dụng những
nguồn mạch lân cận nhƣ động mạch giáp trạng, động mạch cổ ngang, động mạch thái dƣơng nông…là những lựa chọn thay thế dù rằng tính linh hoạt không thể đảm bảo nhƣ khi sử dụng bó mạch mặt [2].
4.2.6. Phẫu tích vạt da cân thƣợng đòn và cuống mạch cùng vai ngực
4.2.6.1. hẫu tích bó mạch thượng đòn
Thông thƣờng, vạt da cân thƣợng đòn đƣợc chúng tôi tiến hành phẫu tích sau khi đã phẫu tích thành công bó mạch cùng vai ngực và nhánh xuyên.
Đƣờng rạch da đƣợc xác định và thiết kế từ trƣớc, việc phẫu tích đƣợc tiến hành cẩn thận từ ngoài vào trong, theo từng phía. Bóc tách tổ