Ngày 20/4/2018, TS Nguyễn Khắc Hiền, Giám đốc Sở Y tế Hà Nội đã ký quyết định 511/QĐ-SYT giao quyền tự chủ tài chính năm 2018 (đợt 1) cho 60 đơn vị SNCL trực thuộc Sở Y tế Hà Nội. Trong đó, Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm là 1 trong 36 đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động.
Như vậy về cơ chế tài chính, Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm là đơn vị SNCL, tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động, phần còn lại được NSNN cấp theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định cơ chế tự chủ
của đơn vị SNCL. Riêng phòng khám Bác sĩ gia đình -50C Hàng Bài hoạt động theo cơ chế XHH, tự chủ về tài chính, hạch toán thuộc hệ thống kế toán của Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm. Qua khảo sát thực tế cho thấy, Nghị định số 43 đã tạo điều kiện cho Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm có sự chuyển đổi mạnh mẽ về cơ
chế tài chính qua việc triển khai thực hiện các chủ truơng “xã hội hóa” và giao
quyền tự chủ tài chính, chủ động triển khai các hoạt động dịch vụ duới các hình thức liên doanh, liên kết với các tổ chức cá nhân trong nuớc đầu tu xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng, nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật. Đồng thời cho phép đơn vị chủ động trong việc xây dựng dự toán và thực hiện dự toán phù hợp với yêu cầu thực tiễn, đuợc tự chủ trong việc trích lập các quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thuởng và chi trả thu nhập tăng thêm cho nguời lao động. Ngày 14/02/2015, Chính phủ ban hành Nghị định số 16/2015/NĐ-CP quy định cơ chế tự chủ của đơn vị SNCL thay thế Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ đã quy định nhiều nội dung thay đổi trong cơ chế tài chính của các đơn vị này. Tuy nhiên cho đến nay, Nghị định 16 chua có thông tu huớng dẫn cụ thể cho các đơn vị thực hiện nên với Nghị định 16 các đơn vị mới chỉ áp dụng Mục 2: Giá, phí dịch vụ sự nghiệp công.
2.1.4.1. Nguồn tài chính đầu tư cho Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm
Các nguồn tài chính đầu tu cho đơn vị hiện nay chủ yếu là nguồn NSNN cấp, các khoản thu tại đơn vị (thu viện phí, thu phí lệ phí, thu BHYT, thu hoạt động dịch vụ xã hội hóa và thu khác)
Bảng 2.1: Cơ cấu các nguồn thu của Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm
Thu BI IYT_________________ 6.27 7.02 11.8 5.27 7.89 9.87
Thu hoạt động dịch vụ XHH 0.79 4.06 5.59 6.07 5.83 23.6
- Thu hoạt động dịch vụ tại PK Bác sĩ gia đình_______________ 0 0 0 0 0 19.74 Thu khác___________________ 0.50 0.50 0.46 0.57 0.47 0.33 ____________Tổng____________ 100 100 100 100 100 100 47
Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm là đơn vị SNCL, tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động. Hàng năm, đơn vị vẫn hoạt động chủ yếu bằng nguồn kinh phí do NSNN cấp theo quy định. Nguồn kinh phí do NSNN cấp bao gồm hoạt động thuờng xuyên và không thuờng xuyên tuy nhiên chủ yếu là chi luơng cho cán bộ; chi tập huấn, bồi duỡng cập nhật kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ thuộc lĩnh vực phụ trách cho đội ngũ cán bộ nhân viên theo phân công, phân cấp của Sở Y tế; chi giám sát quy chế chuyên môn, giám sát công tác phòng chống ngộ độc thực phẩm, phòng chống bệnh truyền qua thực phẩm...
Từ bảng trên có thể thấy NSNN cấp cho đơn vị ngày càng giảm. Tuy nhiên năm 2015, ngành y tế phải đối mặt với nhiều khó khăn nhu: dịch sốt xuất huyết có nhiều diễn biến bất thuờng, hàng loạt các ca ngộ độc thực phẩm tập thể, ... chính vì thế NSNN cấp cho đơn vị tăng 6.89% so với năm 2014 để ngăn chặn các vấn đề trên. Năm 2017, nguồn NSNN cấp cho đơn vị giảm đáng kể, chỉ chiếm 64.51% trong tổng nguồn tài chính của đơn vị, giảm 17.96% so với năm 2016. Nguyên nhân chính có thể thấy là do trong năm 2017, theo quyết định 417/QĐ-UBND ngày 21/01/2017 của UBND thành phố sáp nhập Trung tâm Bác sĩ gia đình vào Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm. Điều này dẫn đến nguồn thu từ hoạt động dịch vụ XHH của đơn vị tăng 17.77% so với năm 2016, làm cho tỷ trọng NSNN trong tổng nguồn tài chính của đơn vị giảm. Có thể thấy việc sáp nhập đã đem lại hiệu quả tích cực cho đơn vị: giúp đơn vị chủ động, linh hoạt trong điều động nhân viên khi cần thiết phải uu tiên cho khám, chữa bệnh hoặc công tác dự phòng ở các thời điểm nhất định; không còn sự chồng chéo trong chức năng, nhiệm vụ. Sau khi hợp nhất, những bất cập trong hoạt động truớc đó đã phần nào đuợc giải quyết, bộ máy đuợc tinh gọn; nhân lực, trang thiết bị đuợc đầu tu tập trung, qua đó góp phần nâng cao
chất lượng hoạt động và đã đáp ứng được phần nào mục đích quan trọng nhất mà ngành Y tế hướng đến từ việc sáp nhập là phải nâng cao hiệu quả thực chất của mô hình này, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và quan tâm và đầu tư đúng mức đối với công tác y tế dự phòng, đảm bảo công tác phòng, chống dịch bệnh đạt hiệu quả cao hơn nữa.
- Nguồn thu sự nghiệp tại đơn vị
Khung giá hiện nay Trung tâm đang áp dụng là: Nghị quyết 06/2017/NQ- HĐND ngày 04/07/2017 ban hành quy định giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi thanh toán của BHYT đối với cơ sở KCB của Nhà nước thuộc thành phố Hà Nội quản lý; Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Đối với dịch vụ sự nghiệp công không sử dụng kinh phí NSNN, đơn vị xác định giá dịch vụ sự nghiệp công theo cơ chế thị trường, được quyết định các khoản thu, mức thu bảo đảm bù đắp chi phí hợp lý, có tích lũy theo quy định của pháp luật đối với từng lĩnh vực. Cụ thể đối với mức giá thu dịch vụ KCB chất lượng cao - 36 Ngô Quyền theo Quyết định số 489/QĐ-YTHK ngày 16/03/2018 và mức giá thu dịch vụ tại cơ sở xã hội hóa chăm sóc sức khỏe sinh sản chất lượng cao- 36 Ngô Quyền theo Quyết định số 492/QĐ-YTHK ngày 16/05/2018 do Giám đốc Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm phê duyệt.
Nguồn thu sự nghiệp tại đơn vị bao gồm thu viện phí; phí, lệ phí; thu hoạt động dịch vụ XHH; thu khác (nguồn tài chính tư) và thu từ BHYT (nguồn tài chính công). Có thể thấy nguồn thu từ BHYT giai đoạn 2012-2017 chủ yếu chiếm tỷ trọng thấp hơn so với tỷ trọng nguồn tài chính tư trong tổng nguồn thu sự nghiệp tại đơn vị. Đây là một tín hiệu không tốt vì đi theo tinh thần của Nghị quyết 46 của Bộ Chính trị : “Đổi mới và hoàn thiện chính sách tài chính y tế theo hướng tăng nhanh tỷ
trọng các nguồn tài chính công, giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh” [1] để đảm bảo một cơ chế tài chính công bằng là giảm được tỷ trọng nguồn tài chính tư và tăng tỷ trọng nguồn tài chính công trong tổng chi tiêu y tế của toàn xã hội. Bởi vì nếu trên 50% là nguồn chi tư, thì trên thực tế “ai ốm đau nhiều sẽ
phải chi trả nhiều”, không có sự chia sẻ đầy đủ của các nguồn tài chính đuợc tập hợp thành quỹ, hay tài chính công, trong đó có sự đóng góp đáng kể của những nguời khoẻ mạnh và những nguời có thu nhập cao. Đây là điểm khác biệt cơ bản của công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Neu trong kinh tế công bằng là “phân phối theo mức đóng góp vốn và các nguồn lực khác”, thì công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe hoàn toàn không phải nhu vậy, không có nghĩa là ai đau ốm nhiều thì phải trả nhiều tiền, tức là không thể gắn khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cơ bản với khả năng chi trả. Một khi BHYT thanh toán chi phí KCB cho bệnh nhân BHYT với “đủ các chi phí trực tiếp phục vụ bệnh nhân”, thì bệnh viện sẽ giảm bớt, tiến tới xóa bỏ sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT và nguồn hoàn trả chi phí của bệnh viện sẽ đuợc bảo đảm tốt hơn. Năm 2014, Quốc hội ban hành luật số 46/2014/QH13 Luật sửa đối bổ sung một số điều của luật BHYT trong đó có 5 điểm mới nổi bật nhu: quy định bắt buộc tham gia BHYT; quy định khuyến khích tham gia BHYT theo hộ gia đình với cơ chế giảm dần mức đóng từ thành viên thứ 2 trở đi, đến nguời thứ 5 trở đi đóng bằng 40% mức đóng của nguời thứ nhất; mở rộng phạm vi quyền lợi BHYT và mức huởng BHYT; mở thông tuyến khám chữa bệnh BHYT; quy định cụ thể việc quản lý và sử dụng quỹ BHYT điều này làm cho nguồn thu tử BHYT đạt tỷ lệ 11.86% cao nhất trong giai đoạn từ 2012-2016, tăng 4.84% so với năm 2013. Tuy nhiên năm 2015 nguồn thu từ BHYT giảm và đến năm 2017 nguồn thu BHYT cũng chỉ đạt 9.87% cùng với đó nguồn thu từ dịch vụ XHH ngày càng tăng cao. Cần ghi nhận rằng, hiện nay vẫn còn nhiều nguời cho rằng tăng nguồn thu từ viện phí là một hiện tuợng tốt do kết quả của việc thực hiện XHH, tức là tăng đuợc “phần đóng góp của nhân dân”. Nhung xét về bản chất, nguồn thu từ viện phí trực tiếp càng cao có nghĩa là nguồn tài chính tu càng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế của xã hội và tính chất tu nhân trong cung ứng dịch vụ y tế càng thể hiện rõ hơn, và đó là một biểu hiện của sự mất công bằng về tài chính y tế.
về nguồn thu phí, lệ phí của đơn vị: Với chính sách thu một phần phí theo Thông tu 08/2014/TT-BTC, đơn vị đuợc phép giữ lại 90% số tiền phí, lệ phí thu đuợc; 10% còn lại nộp vào NSNN. Các hoạt động thu phí của đơn vị bao gồm: phí y
tế dự phòng, phí kiểm tra kiểm nghiệm vệ sinh an toàn thực phẩm. Tuy nhiên ngày 23/12/2015 Bộ tài chính đã có công văn số 19145/BTC-TCT gửi Bộ y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam: “Căn cứ quy định tại Luật Khám chữa bệnh năm 2009, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ quy định về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo cơ chế giá dịch vụ, không thực hiện thu phí theo quy định pháp luật về phí và lệ phí. Do vậy, từ ngày 01/01/2016, Bộ Tài chính đề nghị Bộ Y tế hướng dẫn các cơ sở y tế công lập khi thực hiện cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh theo mức giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong khung giá do Bộ Tài chính và Bộ Y tế ban hành thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập sử dụng hóa đơn theo quy định tại quy định tại Nghị định số 51/2010/NĐ-CP ngày 14 tháng 5 năm 2010 của Chính phủ quy định về hoá đơn bán hàng hóa, cung ứng dịch vụ; Nghị định số 04/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2014 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 51/2010/NĐ-CP và Thông tư số 39/2014/TT-BTC ngày 31/3/2014 của Bộ Tài chính”. Để tránh lãng phí đối với biên lai thu phí, lệ phí còn tồn, đồng thời tạo điều kiện cho các cơ sở y tế công lập có thời gian đặt in mẫu hóa đơn phù hợp với nghiệp vụ kinh tế phát sinh, các CSYT công lập đang sử dụng các loại Biên lai thu phí, lệ phí đã mua của cơ quan thuế đã thực hiện thông báo phát hành trước ngày 01/01/2016 nhưng chưa sử dụng hết thì được tiếp tục sử dụng đến hết ngày 30/6/2016. Chính vì lý do trên nên trong năm 2016 nguồn thu từ phí, lệ phí giảm còn 1.21% và đến năm 2017 là 0%.
Thu khác tại đơn vị chiếm tỷ trọng rất nhỏ trong tổng nguồn thu tại đơn vị bao gồm: thu dịch vụ trông giữ xe tại 26 Lương Ngọc Quyến, thu khám sức khỏe học đường theo hợp đồng từng năm, thu tập huấn nâng cao chất lượng chuyên môn, ...
2.1.4.2. Quy trình lập dự toán, chấp hành dự toán và quyết toán ngân sách tại Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm
Sở Y tế Hà Nội được hiểu là đơn vị dự toán cấp I của ngân sách thành phố.Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm là đơn vị sự nghiệp trực thuộc Sở Y tế, trực tiếp sử dụng ngân sách do Sở Y tế (đơn vị dự toán cấp I) giao và không có nhiệm vụ
phân bổ dự toán ngân sách, do vậy Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm đuợc hiểu là đơn vị dự toán cấp III.
Qua khảo sát thực tế cho thấy quy trình quản lý tài chính của Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm gồm các buớc nhu sau:
Thứ nhất, lập dự toán ngân sách
Hàng năm, Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm căn cứ vào Quyết định của UBND thành phố Hà Nội về phê duyệt kế hoạch phân bổ ngân sách sự nghiệp y tế năm và Quyết định của Giám đốc Sở Y tế về việc giao chỉ tiêu kế hoạch năm, Quyết định của UBND thành phố về ban hành cơ chế thu, chi lập dự toán thu, chi ngân sách gửi Sở Y tế.
Dự toán thu - chi hằng năm của Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm do bộ phận Kế toán - Tài vụ của đơn vị lập dựa trên cơ sở tình hình thực hiện nhiệm vụ năm truớc hay nói cách khác là theo phuơng pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ, nhu:
- Các chỉ tiêu cơ bản: Biên chế (lao động),...
- Các nhiệm vụ, chỉ tiêu chuyên môn nghiệp vụ: Các chuơng trình phòng chống dịch bệnh, an toàn vệ sinh thực phẩm, dinh duỡng cộng đồng,...
Thứ hai, chấp hành dự toán ngân sách
- Một là, chấp hành dự toán thu - chi
Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm thực hiện quản lý các khoản thu sự nghiệp theo chế độ quy định và đã mở sổ theo dõi chi tiết các khoản thu phát sinh trong năm. Ngoài ra, để kiểm soát chặt chẽ các khoản chi, đơn vị đã xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ trên cơ sở quy định của pháp luật và phù hợp với hoạt động đặc thù của đơn vị để làm cơ sở triển khai thống nhất trong từng đơn vị.
- Hai là, tình hình thực hiện trích lập và sử dụng các quỹ
Quy chế chi tiêu nội bộ của Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm có quy định mức trích lập và nội dung, mức chi các quỹ, gồm quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ khen thuởng, phúc lợi, quỹ dự phòng ổn định thu nhập và chi trả thu nhập tăng thêm cho nguời lao động. Tùy theo số chênh lệch thu, chi hoạt động thuờng xuyên có đuợc từng kỳ, Giám đốc đơn vị quyết định việc trích lập và sử dụng các quỹ và chi
trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. Qua các BCTC của Trung tâm, có thể thấy đơn vị đã thực hiện trích lập và sử dụng các quỹ theo đúng chế độ quy định và theo quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. Cụ thể năm 2017, đơn vị thực hiện trích lập các quỹ: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp là 1.053.265.122 đồng, Quỹ ổn định thu nhập là 696.363.291 đồng, Quỹ khen thưởng là 174.090.822 đồng, Quỹ phúc lợi là 1.766.470.008 đồng và tổng thu nhập tăng thêm của người lao động là 2.557.029.813 đồng;
- Ba là, tình hình quản lý vật tư, tài sản:
Vật tư, tài sản của Trung tâm Y tế quận Hoàn Kiếm được hình thành từ các nguồn NSNN và từ các nguồn khác đều được phản ánh trong sổ kế toán theo chế độ kế toán HCSN. Hàng năm, đối với việc mua thuốc, hóa chất, Sở Y tế tổ chức đấu