* Nguyên nhân chủ quan:
- Vai trò chỉ đạo công tác tài chính của lãnh đạo chỉ huy đơn vị có lúc, có việc chưa thật sự sát sao, thiếu cụ thể, còn đơn giản hóa trong chỉ đạo điều hành.
- Nhận thức của các Bệnh viện quân đội nói chung và Bệnh viện 108 nói riêng còn nặng tư tưởng bao cấp. Ý thức, tác phong lề lối làm việc vẫn còn bị chi phối bởi cơ chế của một đơn vị được thụ hưởng ngân sách, chưa muốn chuyển đổi sang cơ chế quản lý mới theo các bệnh viện ngoài quân đội đó là tự chủ tài chính.
- Năng lực tham mưu của cơ quan tài chính, các cơ quan chức năng, các ngành nghiệp vụ liên quan đến quản lý tài chính còn có những hạn chế chưa thích ứng với phương thức quản lý tài chính của một đơn vị SNCL ngành y tế.
- Công tác thanh tra, kiểm tra tài chính chưa được tăng cường về tổ chức, đôi khi còn mang tính hình thức.
- Trình độ chuyên môn nghiệp vụ của một số cán bộ, nhân viên quản lý tài chính chưa thật sự đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ nhất là đáp ứng việc phục vụ hoạt động KCB cho đối tượng BHYT và dịch vụ khác.
- Phần mềm quản lý, trình độ công nghệ thông tin áp dụng tại bệnh viện chưa thực sự tối ưu, còn nhiều hạn chế về năng lực.
- Việc vận hành và khai thác công năng cụm tòa nhà trung tâm là thách thức lớn đối với bệnh viện trong quản lý chi phí.
- Một số y bác sỹ bệnh viện chưa nhận thức đúng về kê đơn, chỉ định làm xét nghiệm cho bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân thuộc đối tượng BHYT.
* Nguyên nhân khách quan:
- Cơ chế quản lý tài chính đối với các Bệnh viện quân đội trong đó có BV108 hiện nay vẫn là đơn vị dự toán. Vì vậy từ biên chế tổ chức, chức năng nhiệm vụ, nguồn ngân sách chủ yếu vẫn theo mô hình đơn vị dự toán. Khi chuyển đổi sang cơ chế tự chủ tài chính sẽ liên quan đến nhiều vấn đề như nhân sự, lương, vấn đề khấu hao tài sản đã được trang bị, vấn đề phân bổ ngân sách như thế nào.v.v.. Những vấn đề trên sẽ ảnh hưởng đến kế hoạch phát triển nguồn thu như chưa chủ động trong xây dựng kế hoạch cũng như quá trình thực hiện.
- Bệnh viện 108 được xác định là Bệnh viện trọng điểm quốc gia, Bệnh viện hạng đặc biệt, một trung tâm NCKH y dược âm sàng nên trong giai đoạn vừa qua và một vài năm tới Bệnh viện vẫn đang được tập trung đầu tư XDCB với số kinh phí rất lớn, do vậy phần NSNN đầu tư vẫn rất lớn. Điều đó tác động đến cơ cấu các nguồn thu của BV108
- Quân số hưởng lương từ NSNN và từ quỹ lương của Bệnh viện 108 đều vượt so với biên chế. Tổ chức các cơ quan quản lý còn cồng kềnh, chồng chéo dẫn đến hiệu quả không cao và lãng phí nhân lực. Tiến tới từng bước tự chủ về tài chính đồng nghĩa Bệnh viện phải cơ cấu lại cả về tổ chức biên chế lẫn chất lượng đội ngũ cán bộ chuyên môn.
- Do chức năng nhiệm vụ, tổ chức biên chế, Bệnh viện 108 trong thời gian vừa qua và cả hiện nay vẫn là loại hình đơn vị dự toán, thực hiện hoạt động KCB và các nhiệm vụ quân y khác của quân đội. Do vậy từ tổ chức biên chế, cơ chế quản lý tài chính vẫn theo mô hình đơn vị DTQĐ.
- Cơ sở pháp lý trong quản lý tài chính tại Bệnh viện 108 cũng bộc lộ nhiều bất cập như: Các quy định của BQP về quản lý tài chính đối với hoạt động có thu của các cơ sở KCB trong Quân đội đã lạc hậu. Chủ trương toàn bộ quân nhân thực hiện theo chế độ mua thẻ BHYT đang triển khai và còn nhiều vướng mắc. Các Nghị định 43, 16 của Chính phủ về cơ chế tự chủ tài chính của các bệnh viện ngoài quân đội nay có chủ trương áp dụng với các bệnh viện trong quân đội trong đó có Bệnh viện 108 cần có lộ trình thực hiện cụ thể.
- Quy định về giá dịch vụ y tế chưa có tính đúng tính đủ các chi phí để thực hiện dịch vụ, hiện nay mới bao gồm các chi phí trực tiếp và chi phí gián tiếp, nên gây khó khăn cho Bệnh viện 108 trong việc nâng cao chất lượng KCB và hạch toán chính xác chênh lệch thu chi.
- Cơ quan BHXH chịu trách nhiệm thanh quyết toán với bệnh viện về chi phí KCB của bệnh nhân thuộc đối tượng bảo hiểm còn quá cứng nhắc, không linh hoạt, đôi khi là thắt chặt quá quy trình chấp thuận quyết toán và không kịp thời tư vấn chế độ cho nhân viên Bệnh viện dẫn đến nhiều chi phí bệnh viện đã bỏ ra KCB cho bệnh nhân bảo hiểm nhưng không được quyết toán.
KẾT LUẬN CHƯƠNG 2
Trên cơ sở lý luận cơ bản về quản lý tài chính tại các đơn vị SNCL nói chung, bệnh viện quân đội nói riêng đã trình bày ở Chương 1, dựa trên cơ sở phân tích thực tế tại bệnh viện TWQĐ 108, thông qua các số liệu và báo cáo của bệnh viện, Chương 2 - luận văn đã phân tích thực trạng quản lý thu chi tài chính tại bệnh viện TWQĐ 108, cụ thể như sau:
- Khái quát chung về quá trình hình thành và phát triển, kết quả công tác chuyên môn của Bệnh viện 108. Đồng thời, phân tích tổ chức biên chế, chức năng nhiệm vụ, mô hình tổ chức quản lý tài chính tại Bệnh viện 108.
- Phân tích thực trạng quản lý nguồn thu ở Bệnh viện 108 từ 2015 - 2019 ở các nội dung chủ yếu: đặc điểm và yêu cầu quản lý các nguồn thu, Kết quả công tác chuyên môn, tình hình quản lý các nguồn thu.
- Phân tích thực trạng quản lý các khoản chi ở Bệnh viện 108 từ 2017 - 2019 ở các nội dung chủ yếu: đặc điểm và yêu cầu quản lý các khoản chi, tình hình quản lý các khoản chi.
- Phân tích thực trạng trích lập các quỹ tại Bệnh viện 108 trên cơ sở lý thuyết : các quỹ và phương thức trích lập các quỹ cụ thể, cách sử dụng các quỹ.
- Trên cơ sở phân tích thực trạng quản lý tài chính bệnh viện 108, luận văn đã rút ra những kết quả đạt được, hạn chế bất cập cùng nguyên nhân của những hạn chế bất cập đó.
Đây là cơ sở quan trọng để luận văn đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện TWQĐ 108 trong thời gian tới.
CHƯƠNG 3
ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI BỆNH VIỆN TWQĐ 108
3.1. Định hướng hoàn thiện quản lý tài chính tại bệnh viện TWQĐ 108
3.1.1. Định hướng phát triển Bệnh viện TWQĐ 108
Với mô hình Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh đầu ngành, Bệnh viện 108 đã không ngừng cải thiện điều kiện CSSK ban đầu cho nhân dân, tăng cường công tác đào tạo, chỉ đạo tuyến và hợp tác quốc tế cũng như công tác quản lý tài chính. Hướng đi Bệnh viện trong thời gian tới nhằm thực hiện mục tiêu chiến lược trên là:
- Tiếp tục củng cố, xây dựng đơn vị vững vàng, ổn định về chính trị tư tưởng, tổ chức, cán bộ;
- Tập trung từng bước tạo chuyển biến mạnh mẽ về chất lượng công tác chuyên môn, chất lượng phục vụ, chăm sóc bệnh nhận, nâng cao tính chuyên nghiệp trong KCB và cung cấp các dịch vụ y tế khác;
- Thực hiện công bằng và hiệu quả y tế. Để đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân, Bệnh viện cần có thêm nguồn kinh phí trong điều kiện NSQP cấp cho rất hạn hẹp. Vì vậy, một mặt có biện pháp tăng thu viện phí và dịch vụ có thu khác nhưng đồng thời thực hiện chế độ miễn giảm cho người nghèo, người có công với cách mạng... theo quy định của Nhà nước. Quán triệt quan điểm thu viện phí của World Bank (theo Inrestment in health - 1992 WB): Thu viện phí để giảm bớt gánh nặng cho NSQP mà vẫn giữ được công bằng y tế. Đó là phải “thu phí có chọn lọc”: Người nghèo thì được miễn giảm, người giàu phải đóng đủ.
Đây được coi là hướng hợp lý nhất.
- Thực hiện Bệnh viện hướng về cộng đồng. Đó là: • Bệnh viện hướng về yêu cầu của cộng đồng • Bệnh viện dựa vào cộng đồng.
• Bệnh viện là trung tâm sức khỏe cộng đồng.
• Bệnh viện là trung tâm chuyển giao công nghệ trong cộng đồng.
- Đẩy mạnh các hoạt động nghiên cứu khoa học và ứng dụng khoa học kỹ thuật, công nghệ cao trong chẩn đoán và điều trị;
- Xây dựng môi trường bệnh viện là môi trường văn hóa, văn minh, hiện đại và thân thiện; phấn đấu xây dựng Bệnh viện đạt chuẩn quốc gia trong tổ chức quản lý bệnh viện;
- Đẩy mạnh đầu tư đồng bộ, hiện đại và khai thác sử dụng hiệu quả các trang thiết bị; từng bước mở rộng các loại hình phục vụ khám chữa bệnh, tham gia tích cực vào hệ thống y tế chung đáp ứng với yêu cầu ngày càng cao trong công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ của bộ đội và nhân dân.
3.1.2. Định hướng hoàn thiện quản lý tài chính tại Bệnh viện TWQĐ 108
Thực hiện chủ trương đổi mới, tự chủ, tự chịu trách nhiệm ở các đơn vị SNCL mà Đảng, Nhà nước và Chính phủ đã xác định cũng như hướng dẫn, triển khai thực hiện của Bộ Quốc phòng, Bệnh viện 108 xác định nhiệm vụ đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế quản lý tài chính là nhiệm vụ trọng tâm, xuyên suốt trong nhiệm kỳ 2020-2025 cũng như các năm tiếp theo. Để thực hiện thành công chủ trương này, Bệnh viện xác định phương hướng cần làm ngay đó là tập trung xây dựng và thực hiện các giải pháp phát triển nguồn nhu nhằm đảm bảo các nguồn lực cần thiết cho hoạt động đổi mới cơ chế quản lý tài chính theo hướng tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Nội dung này cũng đã được xác định và cụ thể hóa trong Nghị quyết Đại hội của Đảng bộ Bệnh viện nhiệm kỳ 2020-2025.
Theo đó, Bệnh viện đã xác định nhiệm vụ đầu tiên cần làm là thực hiện chủ trương đổi mới cơ chế hoạt động, cơ chế quản lý tài chính , theo đó tiến tới giảm và chấm dứt nhận kinh phí trên cấp từ nguồn ngân sách nhà nước, nuôi dưỡng và phát triển nguồn thu từ cung cấp các dịch vụ y tế cho xã hội và nguồn từ khám chữa bệnh cho quân nhân, thanh toán từ nguồn BHXH, từ đó tích lũy nguồn lực vật chất cần thiết để thỏa mãn các điều kiện cần thiết cho Bệnh viện hoạt động và phát triển bền vững và phù hợp với cơ chế kinh tế thị trường định hướng XHCN nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực, cải thiện chất lượng dịch vụ, nâng cao tính minh
bạch, nâng cao y đức của người thầy thuốc, phục vụ tốt hơn nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của bộ đội và tham gia chăm sóc người dân, tạo nguồn tài chính để thực hiện lộ trình đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các BVQĐ.
Công tác quản lý tài chính bệnh viện đứng trước yêu cầu khắt khe trong quản lý Bệnh viện nói chung, quản lý tài chính Bệnh viện nói riêng: phải vừa đảm bảo công bằng y tế, vừa đảm bảo tính hiệu quả kinh tế, cân đối thu chi. Điều này có nghĩa là vừa đảm bảo “ khung” tài chính do Nhà nước quy định ( mức giá viện phí, chế độ miễn giảm...) vừa đảm bảo các mục tiêu cho phát triển Bệnh viện. Nói cách khác quản lý tài chính không thể tách rời khỏi quản lý bệnh viện nhưng đồng thời phải tuân thủ các quy định tài chính của Nhà nước
Từ chủ trương đổi mới, để triển khai thực hiện có hiệu quả và đúng phương hướng hoàn thiện quản lý tài chính đã xác định, Bệnh viện đã đề ra các mục tiêu cụ thể cần đạt được đó là:
- Hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính theo hướng đáp ứng các yêu cầu Nghị định 16 của Chính phủ, từng bước gia nhập thị trường DVYT.
- Chủ động tổ chức khai thác và sử dụng các nguồn lực tài chính của Bệnh viện có hiệu quả, nâng cao chất lượng KCB, DVYT đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của bộ đội và nhân dân.
- Tích cực tạo thêm nguồn thu, tiến tới thu từ hoạt động BHYT và DVYT là chủ yếu đồng thời sử dụng tiết kiệm các khoản kinh phí, trên cơ sở đó từng bước tự cân đối thu - chi, phấn đấu thu bù đắp được các chi phí và có tích luỹ mở rộng các quỹ của Bệnh viện.
- Có kế hoạch khai thác tốt các tiềm năng, phát huy tính sáng tạo, khuyến khích đội ngũ thầy thuốc, cán bộ công nhân viên chức của đơn vị nâng cao trình độ nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao năng suất lao động, hiệu quả công tác và trách nhiệm của người thầy thuốc đối với xã hội. Nhờ đó mà nâng cao thu nhập, cải thiện đời sống của cán bộ nhân viên trong Bệnh viện.
- Nghiên cứu triển khai các giải pháp tăng thu tiết kiệm chi, huy động, phát huy tối đa các nguồn lực để đưa bệnh viện dần tự chủ tài chính toàn diện.
- Xây dựng hoàn chỉnh hệ thống định mức tiêu hao cho từng lĩnh vực, tăng cường thực hiện phương án tự chủ tài chính, giao chỉ tiêu doanh thu và thiết lập chế độ hưởng theo doanh thu tới từng khoa, phòng, ban, triệt để tiết kiệm các chi phí, tăng thu từ các nguồn.
- Xây dựng, thực hiện quy chế chi tiêu nội bộ, trên cơ sở có sự bàn bạc thống nhất dân chủ, bảo đảm công khai, minh bạch và tăng cường sự kiểm tra giám sát của các cấp ủy Đảng, chỉ huy đơn vị. Qua đó chỉ huy đơn vị chủ động, linh hoạt trongviệc chi tiêu để hoàn thành các nhiệm vụ của đơn vị.
3.2. Một số giải pháp nhằm hoàn thiện cơ chế quản lý tài chính của bệnh viện 108
3.2.1. Đổi mới cơ cấu, phương thức tạo lập nguồn thu bảo đảm tự chủ tài chính
3.2.1.1. Phát triển nguồn thu từ Ngân sách nhà nước theo hướng đổi mới
Để phát triển nguồn thu từ ngân sách nhà nước của Bệnh viện 108 theo hướng đổi mới, cần trao quyền tự chủ cho Bệnh viện với phương thức phân bổ NSNN gắn với kết quả đầu ra.
Trong nền kinh tế thị trường, cần xác định Bệnh viện 108 là đơn vị cung ứng dịch vụ công cho nền kinh tế cũng cần được nhìn nhận giống như một doanh nghiệp. Để sản xuất ra một đơn vị sản phẩm dịch vụ công các đơn vị SNCL phải tính được dự toán chi phí cần thiết, tập hợp đầy đủ các yếu tố sản xuất như vốn, lao động, vật tư tiêu hao.v.v.. được gọi chung là các yếu tố đầu vào và kết hợp các yếu tố sản xuất trong một quy trình sản xuất theo công nghệ của mình (cụ thể ở đây là KCB) và cuối quy trình đó sẽ tạo ra sản phẩm dịch vụ công của mình như số người được KCB, số các dịch vụ y tế cung cấp cho các đối tượng .v.v.. Ở đây, bệnh viện cần phải làm bài toán sao cho chi phí sử dụng trong quá trình KCB là tối ưu nhất và cung cấp dịch vụ KCB cho các đối tượng thụ hưởng là tốt nhất.
Như vậy, cơ chế quản lý tài chính đối với phần NSNN cấp sẽ được nghiên cứu theo hướng thay đổi: Khi xây dựng dự toán ngân sách hoặc dự toán chi tiêu công cần phải gắn chặt giữa mức ngân sách dự kiến phân bổ với việc xác định Bệnh viện sẽ thực hiện được những mục tiêu gì, sẽ đạt được các kết quả đầu ra cụ thể như thế nào. Chuyển đổi quy trình cấp phát ngân sách cho bệnh viện từ dựa trên cơ sở nguồn
lực có hạn của NSNN ở đầu vào sang hướng theo kết quả đầu ra là hướng đi đúng nhưng cũng còn gặp khá nhiều khó khăn do việc khó định lượng được kết quả đầu ra của các đơn vị SNCL
Nguồn NSNN cấp cho Bệnh viện 108 sẽ theo đơn đặt hàng của Bộ Quốc phòng về nhiệm vụ quân y, nhiệm vụ nghiên cứu khoa học và thanh quyết toán theo hợp đồng.
3.2.1.2 Phát triển nguồn thu từ bảo hiểm y tế