- Đề tài được Lãnh đạo Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình đồng ý cho thực hiện.
4.3.2.Hiệu quả các biện pháp can thiệp
7. Mẫu (+): Nhân viên khoa điều trị
4.3.2.Hiệu quả các biện pháp can thiệp
Vào những năm 1930, Wells đã chỉ ra rằng bệnh nhân lao phổi dương tính tiến triển thở ra những giọt khí dung chứa vi khuẩn lao. Những giọt khí dung này nhanh chóng bay hơi để tạo ra các hạt nhân có đường kính 1 đến 5µm có thể chứa vi khuẩn lao sống trong vòng vài ngày [130]. Ở chuột lang mẫn cảm hít những hạt khí dung nhỏ này có chứa khoảng không hơn 3 vi khuẩn lao có thể gây ra sựđảo ngược trong phản ứng tuberculine và phát triển thành các u hạt khổng lồ [129]. Từ đó các cơ quan chức năng đưa ra một khuyến nghị là không có mức độ cho phép trong phơi nhiễm lao.
Khả năng (P) lây lao trong nhân viên y tế có thể xác định bằng phương trình: P = 1 – eIqpt/Q
Trong đó: e là hằng số tỷ lệ tuyến tính; I là số lượng bệnh nhân lao tiến triển tiếp xúc với nhân viên y tế; q là tính lây lan của người bệnh; p là lưu
lượng thở của nhân viên y tế, t là thời gian tiếp xúc, và Q là tốc độ gió trong phòng [113].
Như vậy, tốc độ gió trong phòng có có ảnh hưởng quan trọng đến khả năng lây nhiễm của nhân viên y tế, tốc độ gió (Q) càng lớn, khả năng lây nhiễm càng giảm.
Bệnh viện bố trí các phòng làm việc giống nhau, mỗi phòng đều có một cửa ra vào từ phía hành lang và một cửa sổ nhỏ trông ra vườn cây phía sau, tuy nhiên ở giai đoạn trước can thiệp, chỉ có cửa sổ phòng khám là được mở, còn cửa sổ phòng xét nghiệm luôn đóng. Giai đoạn can thiệp, cửa ra vào và cửa sổ của các phòng ở khu vực khám bệnh, xét nghiệm luôn được mở rộng, đồ đạc trong phòng được sắp đặt lại ngăn nắp, gọn gàng giúp cho sự lưu thông không khí trong các phòng tốt hơn.
Thời gian phơi nhiễm thường được tính cho các tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, nhưng những nhân viên không tiếp xúc với bệnh nhân vẫn có thể bị phơi nhiễm do cùng làm việc trong một khu nhà do kiểu thông gió [76] hay việc sử dụng lại không khí nhiễm từ buồng bệnh nhân [64], [74], [45]. Trong một nghiên cứu của Riley và cộng sự đã cho thấy đối với mỗi sự thay đổi không khí toàn bộ trong nhà với không khí bên ngoài (một lần thay đổi không khí) mật độ các hạt khí dung chứa vi khuẩn lao sẽ giảm đi khoảng 63%, với 6 lần thay đổi không khí mật độ sẽ giảm xuống 99% [113].
Một chứng cứ dịch tễ duy nhất của ảnh hưởng của thông gió lên quá trình lây truyền lao qua không khí là từ nghiên cứu về vụ dịch trong đó sử dụng lại gió hay không đủ gió được xác định như là một yếu tố [63], [74], [45]. Có các lý do về mặt lý thuyết tại sao thông gió lại có thể giảm nguy cơ lây truyền lao [113] mặc dù nhiễm lao có thể truyền ngay cả khi thông gió đủ
mạnh [79] hoặc hệ thống thông gió thiết kế đúng nhưng không hoạt động đúng [66].
Ở nghiên cứu này, khu vực phòng bệnh nhân luôn mở cửa, thoáng khí nên không tìm thấy vi khuẩn lao trong không khí.
Nếu được lắp đặt đúng nguyên tắc, đèn cực tím có khả năng tương đương với 17 lần thay gió toàn bộ/giờ [111]. Ánh sáng với bước sóng 254nm, do các đèn hiện có không thể xuyên qua mắt và 5% ánh sáng đó sẽ xuyên qua da và do đó nguy cơ ung thư da có thể coi là bằng không [96], [92]. Nguy cơ đối với mắt có thể giảm thiểu nếu đặt đèn đúng vị trí và sử dụng kính ngăn. Phòng chụp phim phổi do yêu cầu an toàn bức xạ nên luôn kín và không có cửa thông gió, vì vậy việc sử dụng đèn cực tím ở đây có hiệu quả vì sau can thiệp đã không tìm thấy sự có mặt của vi khuẩn lao.
Khẩu trang ngoại khoa chuẩn được thiết kế để chống lại việc hít vào phổi các giọt khí dung và chúng có tác dụng như đã nêu trên nhưng hiệu quả của chúng trong việc ngăn chặn các nhân khí dung nhỏ hơn có đường kính 1 đến 5µm giảm xuống 50% [57]. Từ năm 1990 CDC khuyến cáo sử dụng các khẩu trang lọc tốt hơn [63]. Chúng báo gồm các khẩu trang lọc bụi mịn có thể lọc được 99% của 40 đến 50mg bụi silica, khẩu trang lọc bụi khói, có thể lọc 99% hạt khí dung bụi chì, và khẩu trang HEPA, sử dụng để lọc 99.9% các hạt nhân khí dung có đường kính 0.3um. Vì vậy chỉ có HEPA là có thểđảm bảo tránh lây nhiễm lao do hít thở. Việc đeo sai sẽ làm giảm hiệu quả bảo vệ của khẩn trang nhiều lần. Ở Mỹ, khi so sánh giá thành thì nếu sử dụng khẩu trang HEPA một năm bệnh viện sẽ phải chi ra khoảng 500.000 USD [100] và sử dụng những khẩu trang này có khả năng ngăn chặn một bệnh nhân lao từ nhóm nhân viên do tiếp xúc nghề nghiệp sẽ phải tiêu tốn từ 7 đến 18 triệu USD.
Trong nghiên cứu này, việc sử dụng khẩu trang tiêu chuẩn cho cho nhân viên y tế không được đặt ra do giá thành quá cao và việc thường xuyên sử dụng khẩu trang tiêu chuẩn là chưa phù hợp với điều kiện hiện nay của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình nói riêng và các bệnh viện nói chung.
Biện pháp can thiệp hiệu quả trong nghiên cứu này chính là việc điều trị sớm cho bệnh nhân lao phổi AFB(+) ngay sau khi phát hiện làm giảm nhanh nguồn vi khuẩn lao phát tán ra môi trường và sự cải thiện về thông khí ở các phòng khám, xét nghiệm. Mặt khác việc nâng cao ý thức phòng nhiễm lao cho nhân viên y tế cũng như ý thức của bệnh nhân trong việc tuân thủđiều trị, khạc đờm đúng nơi quy định cũng góp phần cải thiện vệ sinh môi trường bệnh viện, đặc biệt làm giảm sự có mặt của vi khuẩn lao.
Một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy sau khi triển khai các biện pháp kiểm soát nhiễm lao, nguy cơ lây nhiễm giảm xuống trong nhóm kỹ thuật viên phòng thí nghiệm vi sinh [55]. Trong 5 nghiên cứu sử dụng thành công các biện pháp kiểm soát, sự thay đổi thông khí và chẩn đoán sớm là hai biện pháp được sử dụng [34], [100], [117], [80], [120]. Trong hai nghiên cứu sự giảm nhiễm lao lớn nhất liên quan đến việc cách ly và điều trị ngay các trường hợp nghi mắc lao [100], [120], hoàn thiện thông gió có sự ảnh hưởng nhỏ hơn so với chẩn đoán sớm lao [120].
KẾT LUẬN
1. Nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình có biểu hiện nhiễm lao rõ rệt hơn đáng kể so với nhân viên y tế nhóm đối chứng (Bệnh viện Tâm thần Thái Bình), thể hiện tỷ lệ Mantoux dương tính ở nhóm nghiên cứu là 94,1%, nhóm chứng là 50%. Đường kính Mantoux trung bình ở nhóm nghiên cứu là 16,7 ± 6,4 mm, trong khi ở nhóm chứng là 10,3 ± 3,2 mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,0001.
Nhóm dân cư sống xung quanh Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình (Xã Vũ Chính) có biểu hiện nhiễm lao cao hơn đáng kể so với nhóm dân cư xã đối chứng (Phú Xuân) thể hiện tỷ lệ Mantoux dương tính ở những người trên 15 tuổi (nhóm không được tiêm vacxin BCG) ở Xã Vũ Chính là 67,8% trong khi ở xã đối chứng là 26,2%. Đường kính Mantoux trung bình ở nhóm nghiên cứu là 10,2 ± 5,7, trong khi ở nhóm chứng là 7,7 ± 3,1. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
2. Trước can thiệp đã phát hiện 30/136 mẫu không khí, mẫu bề mặt dụng cụ và mũi của nhân viên y tế Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình có chứa vi khuẩn lao (22%), trong đó 8 mẫu có chứa vi khuẩn lao còn đang sống. Tỷ lệ mẫu tìm thấy vi khuẩn lao cao nhất ở phòng chụp XQ (41,2%), tiếp đến là ở phòng xét nghiệm (33,3%), sau đó là ở bệnh phòng (23,2%) và thấp nhất ở phòng khám, (0,8%).
3. Sau can thiệp chỉ có 3/74 mẫu không khí, mẫu bề mặt dụng cụ và mũi của nhân viên y tế có chứa vi khuẩn lao (4%), trong đó cả 3 mẫu dương tính đều là mẫu quệt bề mặt tại phòng xét nghiệm đờm trực tiếp của bệnh nhân.
Mức độ phơi nhiễm lao của nhân viên y tế bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình giảm đi đáng kể sau can thiệp thể hiện qua tỷ lệ nhân viên y tế có đường kính mantoux > 10 mm trước can thiệp (2002) là 96,4% (54/56) nhưng sau can thiệp (2011) tỷ lệ này chỉ còn 73,2% (41/56) (p<0,05). Đường kính Mantoux trung bình ở nhóm nghiên cứu trước can thiệp là 16,7 ± 6,4 mm nhưng sau can thiệp chỉ còn 13,4 ± 7,8 mm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.