Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình.

- Đề tài được Lãnh đạo Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình đồng ý cho thực hiện.

7. Mẫu (+): Nhân viên khoa điều trị

4.2.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao tại một số vị trí trong Bệnh viện lao và Bệnh phổi Thái Bình.

lao và Bệnh phổi Thái Bình.

Mật độ vi khuẩn vi khuẩn lao trong những mẫu môi trường thường rất thấp và khó có thể phát hiện được khi chỉ sử dụng những phương pháp vi sinh vật thông thường, vì vậy trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng kết hợp các phương pháp: nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy (phương pháp Loeweinstein- Jensen và MGIT), PCR và RT-PCR để phát hiện vi khuẩn lao.

Trong 4 phương pháp tìm vi khuẩn trực tiếp ở các mẫu không khí thì kỹ thuật PCR cho kết quả cao nhất, phát hiện 5/21 mẫu ngày mưa ẩm và 3/21 mẫu ngày nắng khô, sau đến là kỹ thuật nhuộm soi phát hiện 3/21 mẫu ngày mưa ẩm, điều này là hợp lý vì nếu lượng vi khuẩn rất ít thì nhuộm soi khó phát hiện, vì vậy trong những nghiên cứu dạng này sử dụng PCR để phát hiện vi khuẩn lao trong môi trường là phương pháp tối ưu. Một số nghiên cứu trên thế giới cũng đã dùng phương pháp PCR để phát hiện vi khuẩn lao trong không khí [65], [73], [88], [114].

Có một mẫu không khí của phòng hành chính dương tính với nhuộm soi nhưng lại không phát hiện được bằng PCR. Điều này có thể giải thích được vì khi nhuộm soi kính, chỉ phát hiện được sự có mặt của vi khuẩn kháng cồn kháng toan AFB nhưng không xác định được vi khuẩn ở mức độ loài. Hơn nữa, kết quả nhuộm soi của mẫu không khí này là 2 AFB, ranh giới giữa âm và dương tính, cần được khẳng định lại và định danh tiếp bằng nuôi cấy. Kết quả nuôi cấy của mẫu này trên cả hai môi trường đều âm tính, nhưđã

nói ở trên, nhuộm soi chỉ có thể phát hiện được vi khuẩn kháng cồn kháng toan mà không thể phát hiện được ở mức độ loài, vì vậy có thể đây không phải là vi khuẩn lao thực sự.

Trong các mẫu quệt bề mặt dụng cụ, đồ đạc, vi khuẩn lao được phát hiện 3/10 mẫu tăm bông thu thập vào ngày mưa ẩm và 8/17 mẫu vào ngày nắng khô. Có một trường hợp dương tính với MGIT, một trường hợp dương tính với soi kính, không trường hợp nào dương tính với Loeweinstein-Jensen. Trường hợp mẫu quệt khay để mẫu đờm bệnh nhân duy nhất dương tính với MGIT thì cũng dương tính với soi kính (1+) và PCR. Như vậy lượng vi khuẩn lao sống ở mẫu này là rất cao. Như vậy khay đựng mẫu đã bị dính bệnh phẩm, có thể do đổ vỡ hộp đựng đờm hoặc trong quá trình lấy bệnh phẩm, bệnh nhân làm dây rớt lên miệng lọ.

Khi nghiên cứu trên bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi lao màng não, A.Kolk và cộng sự thấy rằng trong tổng số 102 bệnh phẩm dịch não tuỷ, có 33 trường hợp cho dương tính với PCR thì chỉ có 6 trường hợp dương tính với nuôi cấy và không trường hợp nào tìm thấy trực khuẩn kháng cồn kháng toan (AFB) bằng soi kính[82]. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu khác khi cho thấy rằng PCR có khả năng phát hiện được AFB ở một số lượng lớn bệnh phẩm có kết quả nuôi cấy và soi trực tiếp âm tính [82], [123].

Bằng thực nghiệm người ta thấy rằng PCR có khả năng phát hiện được vi khuẩn ở nồng độ 10 fg ADN của vi khuẩn trong một ống phản ứng (tương đương với lượng ADN của 1 đến 3 vi khuẩn) nếu chủng vi khuẩn chỉ cần chứa 1 bản sao của trình tự ADN đích [82].

Tỷ lệ dương tính trong các mẫu đồ đạc ở bệnh phòng, thu thập vào ngày nắng khô cao hơn ngày mưa ẩm, điều này có liên quan đến số lượng bệnh nhân mới được phát hiện và chưa điều trị trong mỗi bệnh phòng tại thời

điểm lấy mẫu (ngày nắng khô mỗi phòng có 3 đến 4 bệnh nhân chưa điều trị, so với 1 bệnh nhân/phòng vào ngày mưa ẩm).

Tỷ lệ dương tính của các mẫu không khí và quệt mũi thu thập vào ngày mưa ẩm là 23% cao hơn ngày nắng khô là 9,1%, (p < 0,05). Điều này cho thấy khí hậu có vai trò quan trọng đối với sự tồn lưu của vi khuẩn trong môi trường. Ngày mưa ẩm ẩm hơn, nên những giọt khí dung chứa vi khuẩn sẽ có điều kiện tồn tại lâu hơn trong không khí, vì vậy vi khuẩn lao tồn tại lâu hơn. ở điều kiện tự nhiên, vi khuẩn lao có thể tồn tại được 3- 4 tháng, đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối và ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn còn sống và giữđược độc lực [20]. Một nghiên cứu cho thấy, bệnh nhân lao có thể liên tục khạc ra vi khuẩn lao sống trong vòng 6 tuần trong quá trình điều trị.

Ngày nắng khô với điều kiện khí hậu nóng, nắng và khô hơn làm cho những giọt khí dung có thời gian tồn tại ngắn hơn, kèm theo sự tiêu diệt vi khuẩn nhiều hơn do nắng, gió trong môi trường tự nhiên. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 1,5 giờ [20]. Điều này được phản ánh rõ trong kết quả của các mẫu không khí và quệt mũi.

Tỷ lệ dương tính cao ở các mẫu quệt đồ đạc vào cả hai mùa cho thấy ý thức giữ gìn vệ sinh cá nhân của bệnh nhân còn kém, liên quan đến việc cung cấp nước (đặc biệt là nước nóng) cho các bệnh phòng, các biện pháp khử trùng bệnh viện chưa được thực hiện đầy đủ, thể hiện ý thức phòng tránh lây nhiễm cho những người xung quanh còn kém.

Việc không phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao trong các mẫu nước thải bệnh viện có thể do nồng độ vi khuẩn lao trong hệ thống nước thải rất thấp (ít hơn 1 vi khuẩn/mẫu chạy PCR) do bị pha loãng. Mặt khác, nước thải cũng đã được xử lý bằng cresyl 5% là loại hóa chất sát khuẩn hiện nay hoặc trong nước thải có các tạp chất làm ảnh hưởng đến kết quả PCR.

Sự có mặt của vi khuẩn vi khuẩn lao trong môi trường liên quan đến nguồn lây là bệnh nhân lao. Sự khác nhau về những vị trí, thời điểm theo mùa , theo thời gian đều có những ảnh hưởng đến sự phân bố của vi khuẩn trong bệnh viện.

Ở khu vực Xét nghiệm tìm thấy 3 mẫu dương tính/tổng số 4 mẫu và khu vực chụp X quang tìm thấy 1 mẫu dương tính/tổng số 2 mẫu. Điều này chứng tỏ sự thông khí có vai trò vô cùng quan trọng đối với sự tồn lưu của vi khuẩn lao ở không khí trong các phòng. Tại hai khu vực trên, việc phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao ở các mẫu không khí trước giờ làm việc, cho thấy có sự thông khí kém, thiếu ánh sáng, làm cho phòng tối và ẩm. Khu vực X quang do đặc thù của phòng chụp phim nên luôn đóng kín, không có cửa sổ thông khí, còn khu vực Xét nghiệm thì chỉ có một cửa sổ nhỏ, tuy cửa ra vào luôn mở nhưng tốc độ gió lưu thông gần như không có (0,1 m/s - tham khảo kết quả kiểm tra môi trường Bệnh viện Lao và Bệnh phổi của Trung tâm Y tế

dự phòng tỉnh Thái Bình). Tiêu chuẩn tại Quyết định số 3733/2002/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành 21 tiêu chuẩn vệ sinh lao động, 05 nguyên tắc và 07 thông số vệ sinh lao động, tốc độ chuyển động không khí đối với lao động trung bình mùa đông là 0.4 m/s, mùa hè là 1,5 m/s)[19]

Kết quả tìm thấy vi khuẩn lao ở khu Xét nghiệm cao hơn khu chụp X quang ; theo nhận định của một số tác giả [25], nguy cơ nhiễm lao của nhân viên các phòng xét nghiệm cao hơn 3 - 5 lần so với những nhân viên làm công tác khác trong cùng một đơn vị. Bởi vì không phải phòng xét nghiệm nào cũng giám sát được những thao tác làm giảm “hạt mù” trong không khí. Trong trường hợp vi khuẩn lao, “hạt mù” nguy hiểm nhất là ở nơi phát sinh ra các phần tử nhỏ (dưới 5 μm), các phần tử này tồn tại lơ lửng, di động tự do

trong phòng thí nghiệm và có thể gây nhiễm bệnh ở những nơi khá xa so với vị trí phát sinh ra chúng.

Một số thao tác trong phòng xét nghiệm tạo ra "hạt mù":

+ Mở nắp lọđờm. + Dàn tiêu bản.

+ Mở nắp ống nghiệm đựng chất dịch.

+ Lắc mẫu bằng tay, hoặc bằng máy để thuần nhất mẫu. + Ly tâm, vỡống nghiệm trong khi ly tâm.

+ Vỡ, đổ các hộp đờm.

+ Vỡống mẫu nuôi cấy vi trùng lao. +Trộn dịch bằng pipet.

+ Loại bỏ nước nổi sau ly tâm.

Đây là những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến việc làm tăng mật độ và khả năng tồn lưu của vi khuẩn lao trong không khí của khu vực Xét nghiệm trở nên cao hơn, ngoài những nguyên nhân do thông khí kém.

Trong cả 4 mẫu quệt dụng cụ trong phòng xét nghiệm trước giờ làm việc đều phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao, một mẫu dương tính với nuôi cấy MGIT (định danh là M. tuberculosis), việc phát hiện thấy sự có mặt của vi khuẩn lao sống trên các dụng cụ xét nghiệm có thể liên quan đến việc đèn cực tím trong phòng xét nghiệm không được sử dụng sau giờ làm việc do bị hỏng. Thông thường đèn tiệt trùng tử ngoại phát ra làn bức xạ 2737A0 rất gần với làn sóng 2650A0 nên có tác dụng tiệt trùng rất mạnh. Tia tử ngoại có tác dụng trên Nucleo Protein rất mạnh có thể làm biến dạng hoặc giết chết vi trùng. Hiệu lực tiệt trùng của tia tử ngoại tuỳ thuộc vào sức chịu đựng của vi trùng và tuỳ thuộc vào mật độ, thời gian chiếu tia tử ngoại. Ngoài ra do tác

dụng của tia tử ngoại, không khí có thể sinh ra Ozon. Tuy nhiên, do tia tử ngoại không thể chiếu tới khắp gian buồng làm việc, do đó cần tập trung chiếu tia tử ngoại vào những vị trí có nguy cơ tạo tạo ra các “hạt mù” cao như nơi làm tiêu bản, hốt vô trùng. Ngoài ra cần kết hợp với các biện pháp khử khuẩn khác.

Do không được khử khuẩn bằng đèn cực tím nên các “hạt mù” chứa vi khuẩn lao sống tồn tại trong không khí phòng xét nghiệm, rơi trên bề mặt các đồ vật, dụng cụ trong phòng sẽ làm lây nhiễm cho các nhân viên y tế làm việc trong phòng xét nghiệm.

Hai mẫu dương tính trong 4 mẫu quệt thu thập trong khu vực chụp X quang tại nơi cắm phiếu đăng ký chụp và thành máy X quang nơi bệnh nhân đứng để chụp phim phổi cho thấy bệnh nhân lao phổi AFB(+) trong quá trình khám bệnh có thể đào thải vi khuẩn lao ra tất cả những nơi họ có mặt . Ở các khu vực này, vi khuẩn vẫn tồn tại từ ngày này sang ngày khác và sẽ là một mối nguy hiểm cho những người phải tiếp xúc với nó trong đó có nhân viên y tế và cả người nhà của bệnh nhân.

Các mẫu ở khu vực X quang tìm thấy vi khuẩn nhiều nhất nhất (2/4 mẫu dương tính), khu vực Khám bệnh có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao là 1/4, khu vực Xét nghiệm là 1/8; không phát hiện được trường hợp nào dương tính đối với các mẫu thu thập ở bệnh phòng và các phòng hành chính. Không khí ở các bệnh phòng được thay đổi luôn do có nhiều cửa sổ rộng, luôn mở đã chứng tỏ tác dụng thông khí trong việc tiêu diệt vi khuẩn lao tồn lưu trong không khí nhất là trong điều kiện nước ta chưa có khả năng trang bị các thiết bị hiện đại tiên tiến, đắt tiền để lọc và thông khí (như hệ thống phòng áp lực âm).

So với khu vực xét nghiệm và phòng chụp X quang thì khu vực bệnh phòng có tỷ lệ mẫu dương tính thấp hơn (3/8 mẫu), tuy nhiên mật độ như vậy cũng không phải là thấp.

Tỷ lệ dương tính trong các mẫu quệt đồ đạc thu thập ở khu vực X quang cao nhất (1/5), các mẫu Bệnh phòng có tỷ lệ dương tính 1/4, các mẫu thu thập ở khu vực xét nghiệm đều âm tính. Bệnh nhân không chỉ thải vi khuẩn lao ra không khí bằng đường thở và miệng mà còn gây nhiễm vi khuẩn trên tất cả những vị trí mà bệnh nhân cầm nắm và đụng chạm. Khi ho, có thể theo thói quen bệnh nhân dùng tay che hoặc quệt miệng sẽ làm vi khuẩn lao có trong đờm rãi dính vào tay, ý thức vệ sinh cá nhân của bệnh nhân còn kém sẽ làm tăng khả năng phát tán vi khuẩn lao ra môi trường.

Như vậy, tầm quan trọng của thông khí và các phương pháp khử trùng bệnh viện được chứng minh qua những kết quả trong nghiên cứu này.

Trong các mẫu được thu thập từ môi trường không khí thì khu vực X quang có tỷ lệ dương tính cao nhất (3/6 mẫu), khu vực Xét nghiệm có tỷ lệ dương tính là 4/12 mẫu, khu vực khám dương tính với 1/6 mẫu, khu vực các phòng bệnh nhân mới và các khu vực đối chứng không có mẫu nào dương tính.

Trong 67 mẫu được thu thập từ mũi các nhân viên y tế thì các mẫu thu thập từ nhân viên phòng X quang có tỷ lệ dương tính cao nhất (1/2), tiếp đến là các nhân viên làm việc trong các khu vực điều trị cho bệnh nhân với tỷ lệ dương tính là 9/38 mẫu, các mẫu thu thập từ nhân viên phòng xét nghiệm có tỷ lệ dương tính 1/9 mẫu, các mẫu thu thập từ nhân viên phòng khám và các phòng hành chính không có mẫu nào dương tính. Việc tìm thấy vi khuẩn lao trong các mẫu quệt mũi nhân viên y tế cho thấy sự tiếp xúc thường xuyên của họ với vi khuẩn trong môi trường. Những kết quả này đã chứng minh được sự thay đổi về mức độ đáp ứng với thử nghiệm Mantoux ở nhân viên bệnh

viện theo thời gian và là tiền đề cho nghiên cứu này. Như vậy, việc thử nghiệm với Mantoux theo định kỳ là vô cùng quan trọng trong việc phát hiện nhiễm lao liên quan đến nghề nghiệp [104],[149].

Trong số 27 mẫu quệt dụng cụ, các mẫu được thu thập từ dụng cụ phòng xét nghiệm có tỷ lệ dương tính cao nhất 4/6 mẫu, các mẫu thu thập từ phòng X quang (3/9) và các phòng bệnh (4/12) có tỷ lệ dương tính bằng nhau. Để khử trùng, các phòng xét nghiệm của bệnh viện đều được trang bị đèn cực tím, nhưng do đèn đã hỏng nên quá trình tồn lưu của vi khuẩn lao được phát hiện ở mọi thời điểm và trên hầu hết những dụng cụ liên quan đến mẫu của bệnh nhân. Một biện pháp khử trùng hữu hiệu và rẻ tiền hiện nay là sử dụng đèn cực tím, vì vậy việc tái trang bị những loại đèn này trong các phòng có độ ô nhiễm vi khuẩn cao như các phòng xét nghiệm là vô cùng cần thiết.

Một điều gắn với thực tiễn cần nêu lên trong đề tài này chính là các thủ tục để công nhận chế độ hưởng bảo hiểm nghề nghiệp đối với những người đang làm việc tại các cơ sở có liên quan đến bệnh nghề nghiệp, đó là hồ sơđề nghị hưởng chếđộ bệnh nghề nghiệp còn có những vấn đề bất cập.

Theo Điều 115 Luật bảo hiểm xã hội, hồ sơ hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp gồm:

1. Sổ bảo hiểm xã hội.

2. Biên bản đo đạc môi trường có yếu tố độc hại, trường hợp biên bản xác định cho nhiều người thì hồ sơ của mỗi người lao động có bản trích sao.

3. Giấy ra viện sau khi điều trị bệnh nghề nghiệp, trường hợp không điều trị tại bệnh viện thì phải có giấy khám bệnh nghề nghiệp.

4. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng giám định y khoa.

5. Văn bản đề nghị giải quyết chếđộ bệnh nghề nghiệp.

Tuy nhiên, đối với các Bệnh viện Lao và Bệnh phổi cũng như các cơ sở khám, chữa bệnh nhân lao, việc đo đạc môi trường có yếu tốđộc hại là không cần thiết. Bệnh lao lây chủ yếu qua đường hô hấp, khi người bệnh ho khạc sẽ làm đào thải vi khuẩn lao ra môi trường, người ta có thể hít những giọt nước bọt chứ vi khuẩn lao vào phổi và bị bệnh, Người càng tiếp xúc gần với bệnh nhân, khả năng lây nhiễm càng lớn, trong trường hợp này, nhân viên y tế