- Đề tài được Lãnh đạo Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình, Bệnh viện Tâm thần Thái Bình đồng ý cho thực hiện.
7. Mẫu (+): Nhân viên khoa điều trị
4.1.1. Thực trạng nhiễm lao của nhân viên y tế.
Đểđảm bảo khả năng so sánh cao nhất giữa nhóm đối chứng Bệnh viện Tâm thần) và nhóm nghiên cứu (Bệnh viện Lao và Bệnh phổi), ngoài những yếu tố tương đồng về điều kiện địa lý, điều kiện làm việc hàng ngày và mức thu nhập, một số yếu tố khác liên quan đến nhiễm lao cũng phải tương đồng giữa hai nhóm. Kết quả phân tích cho thấy trong 5 yếu tố được khảo sát bao gồm tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ văn hoá, mức độ tiếp xúc với bệnh nhân thì không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê mặc dù tỷ lệ bác sỹ ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi cao hơn, trong khi tỷ lệ y tá ở Bệnh viện Tâm thần cao hơn. Điều này cho thấy, nhóm đối chứng có thể coi là tương thích để so sánh với nhóm nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu đã khẳng định có nguy cơ lây nhiễm lao thực sự ở nhóm nhân viên y tế Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Bình so với nhóm nhân viên y tế Bệnh viện Tâm thần. Tỷ lệ Mantoux dương tính ở nhóm cán bộ, nhân viên Bệnh viện Lao và Bệnh phổi cao hơn có ý nghĩa thống kê nhóm cán bộ, nhân viên Bệnh viện tâm thần, đồng thời đường kính cục phản ứng Mantoux trung bình cũng có sự khác biệt rõ rệt. Tuy nhiên nhân viên y tế cả hai bệnh viện tại thời điểm nghiên cứu đều chưa phát hiện được những triệu chứng nghi lao qua khám lâm sàng và hình ảnh tổn thương lao trên phim phổi.
Lưu Thị Liên và cộng sự (2007) tiến hành thử phản ứng Mantoux cho nhân viên y tế của một bệnh viện điều trị lao và một bệnh viện không điều trị lao ở Hà Nội, Việt Nam cho thấy tỷ lệ Mantoux dương tính của nhân viên y tế bệnh viện điều trị lao cao hơn rõ rệt [90].
Bệnh lao chủ yếu lây qua đường hô hấp, những người sống chung hoặc sống gần người mắc lao phổi có vi khuẩn trong đờm thì khả năng hít phải vi khuẩn lao của người bị bệnh thải ra ngoài không khí sẽ nhiều hơn những người khác, việc các nhân viên y tế của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi hàng ngày khám bệnh, điều trị và chăm sóc bệnh nhân lao đã làm họ có nguy cơ nhiễm lao một cách rõ rệt. Càng làm việc lâu trong môi trường có nguồn lây trực tiếp là bệnh nhân lao ho khạc ra vi khuẩn thì khả năng nhiễm lao càng cao.
Một lần hắt xì hơi có thể tạo ra 40.000 giọt nước bọt bay vào không khí và bay hơi để tạo ra các hạt khí dung nhỏ hơn trong khoảng từ 0,5 đến 12um. Một lần ho có thể giải phóng ra 3.000 hạt khí dung và tương đương với nói chuyện trong 5 phút [54], khí dung chứa vi khuẩn sẽ có kích thước khoảng 0,3 đến 5um [135].
Do liều gây nhiễm lao rất nhỏ, chỉ một vi khuẩn lao đã có thể gây nhiễm nên hít vào bất kỳ một giọt khí dung chứa vi khuân lao nào cũng sẽ gây nhiễm vì vậy những giọt khí dung này đều có thể là nguồn lây lao mới. Những người tiếp xúc liên tục lâu dài với nguồn lây sẽ có nguy cơ nhiễm lao, ước tính với tỷ lệ nhiễm là khoảng 22%. Sự lây truyền chỉ có thể xẩy ra khi tiếp xúc với bệnh nhân lao tiến triển [54]. Ngoài ra còn các kiểu lây truyền khác như lây từ tiêu bản phổi giải phẫu tử thi chứng tỏ khả năng lây nhiễm lao khi tiếp xúc với tiêu bản tổ chức đã được cốđịnh trong formaline[135].
Có sự thay đổi lớn hơn rõ rệt về kích thước của phản ứng Mantoux ở lần thử sau 4 năm, những nhân viên y tế công tác trên 5 năm trong môi trường
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi có nguy cơ nhiễm lao cao hơn hẳn, mức độ của phản ứng Mantoux cũng tăng hơn. Tuy nhiên không thấy có sự khác biệt về kết quả Mantoux giữa hai nhóm trực tiếp khám bệnh, điều trị và chăm sóc bệnh nhân lao và làm các công việc hành chính không tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân, điều đó chứng tỏ việc tiếp xúc trực tiếp nhiều hay ít với bệnh nhân và vị trí công tác không liên quan đến kích thước của phản ứng Mantoux. Như vậy nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi là giống nhau dù họ có làm việc ở vị trí nào. Trong thực tế, một nhân viên y tế làm việc tại khoa chống nhiễm khuẩn của Bệnh viện Lao và Bệnh phổi đã bị mắc lao phổi AFB(+) và được điều trị năm 2004.
Nghị định 56/2011/NĐ-CP ngày 04/7/2011 của Chính Phủ [18] quy định chế độ phụ cấp ưu đãi theo nghề đối với đối với công chức, viên chức công tác tại các cơ sở y tế công lập đã nâng mức phụ cấp cho các công chức, viên chức trực tiếp thường xuyên, trực tiếp làm các công việc xét nghiệm, khám, điều trị, chăm sóc người bệnh HIV/AIDS, phong, lao, tâm thần từ 30% lên 70% và công chức, viên chức quản lý, phục vụ không trực tiếp làm chuyên môn y tế tại các cơ sở, viện, bệnh viện chuyên khoa, các trung tâm: HIV/AIDS, phong, lao, tâm thần, giải phẫu bệnh lý, pháp y từ 15% lên 30% so với Quyết định 276/2005/QĐ-TTG ngày 01/11/2005 đã thể hiện sự quan tâm, động viên kịp thời của Nhà nước đối với đội ngũ công chức, viên chức đang công tác trong ngành lao. Tuy nhiên do tính chất đặc thù về đường lây của bệnh lao nên chế độ phụ cấp ưu đãi theo nghề đối với nhóm công chức, viên chức quản lý, phục vụ không trực tiếp làm chuyên môn y tế tại các cơ sở, viện, bệnh viện chuyên khoa, các trung tâm lao cần được xem xét ở mức cao hơn. Trong một nghiên cứu, Dick Menzies M.D và cộng sựđưa ra nhận định nguy cơ mắc lao trong nhóm nhân viên y tế là rất cao ở thời đại chưa có
kháng sinh nhưng giảm nhanh chóng sau năm 1950 do tỷ lệ mắc lao giảm xuống trong cộng đồng và sự quan trọng của việc điều trị lao hiệu quả [43]. Nhưng thay đổi này dẫn đến sự lơ là việc kiểm soát nhiễm lao trong bệnh viện, nếu không nói là bỏ qua toàn bộ. Trong thập kỷ cuối có hai yếu tố làm thay đổi sâu sắc cách nhìn nhận về nguy cơ mắc lao trong nhân viên y tế. Thứ nhất là sự quay lại của bệnh lao. Trong giai đoạn 1985 đến 1991, tỷ lệ mắc của các thể lao tăng từ 24 đến 34% tại Đan mạch, Ý và Thụy sỹ [37] và 18,4 % ở Mỹ, và một số các thành phố tỷ lệ mắc tăng lên hơn hai lần [125]. Yếu tố thứ hai là sự xuất hiện của các chủng lao kháng thuốc được thông báo trên hơn 40 bang tại Mỹ [95] và tạo thành dịch trong 12 bệnh viện [98], [57], [103], [34], [63]. Trong những vụ dịch kể trên có từ 18 đến 35% các nhân viên y tế phơi nhiễm được ghi nhận là có sự thay đổi kết quả phản ứng Mantoux từ âm tính sang dương tính [103], [34], [63]. Thêm vào đó, những nhân viên y tế nhiễm HIV mẫn cảm hơn với lao khi so sánh với những nhân viên khỏe mạnh. Cho tới năm 1995, ít nhất có 17 người (trong đó có 8 người nhiễm HIV) mắc lao do các chủng đa kháng thuốc và 5 người (4 nhiễm HIV) đã chết [126].
Các nghiên cứu phỏng vấn nhân viên có nguy cơ phơi nhiễm cao nhất có thể ước tính phơi nhiễm chính xác hơn. Năm 1971, tại Anh, một loạt các nghiên cứu phỏng vấn những nhân viên làm việc trong phòng thí nghiệm đã phát hiện ra nguy cơ nhiễm lao tăng lên ở những kỹ thuật viên vi sinh [75], [109] nhưng giữa giai đoạn 1979-1989 nguy cơ nhiễm lao ở đối tượng này giảm hẳn. Nguy cơ nhiễm lao vẫn tiếp tục cao với các kỹ thuật viên chuẩn bị tiêu bản tổ chức học và tham gia mổ tử thi [109]. Một nghiên cứu ở Nhật đã thông báo tỷ lệ mắc lao cao hơn từ 6 đến 11 lần ở những kỹ thuật viên chuẩn bị tiêu bản tố chức học và cao nhất ở những người phụ mổ tử thi so với những
người có cùng nghề nghiệp nhưng không phơi nhiễm với lao [122]. Hai điều tra trên kỹ thuật viên cho thấy tỷ lệ mắc và nhiễm lao cao đặc biệt là các kỹ thuật viên có độ tuổi từ 20 dến 35, đặc biệt trong ngành nội khoa [68], [33]. Nghiên cứu được tiến hành năm 2009 tại hai bệnh viện đa khoa tại Việt Nam của K. Powell, D. Han, N. V. Hưng và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ nhiễm lao của nhân viên y tế là 40% [85].
Trong thời đại trước khi có kháng sinh chống lao, nguy cơ nhiễm lao hàng năm trong nhân viên y tế chiếm đến 80%. Nhưng nghiên cứu tiến hành trong những năm 60 chỉ ra nguy cơ nhiễm lao của nhân viên y tế có phơi nhiễm cao hơn từ 6 đến 8 lần so với nhóm không phơi nhiễm [32], [58].
Một số nghiên cứu trên thế giới về nguy cơ nhiễm lao trong các nhân viên y tế cho thấy tỷ lệ nhiễm lao của nhân viên y tế, tại các cơ sở có ít hơn 10 bệnh nhân/năm hoặc ít hơn 1 bệnh nhân/100 nhân viên/năm nguy cơ nhiễm lao thấp hơn 0.2% [127]. Trong một bệnh viện với 12 bệnh nhân nhưng trên 155 nhân viên/1 bệnh nhân/năm, nguy cơ nhiễm lao là 1,4% [47]. Nghiên cứu 4 cơ sở có tỷ lệ giữa số nhân viên trên số nhiễm lao là giữa 18 và 92, nguy cơ nhiễm lao hàng năm nằm trong khoảng từ 1.7 đến 3.9% có mối liên hệ với tình trạng phơi nhiễm thật sựở hai trong các cơ sở nghiên cứu [58], [106]. Ở những bệnh viện có số bệnh nhân lao hàng năm cao hơn 200 hay tỷ lệ nhân viên/bệnh nhân lao hàng năm ít hơn 10, nhiễm lao xảy ra trong 1 đến 10% nhân viên hàng năm [51], [56], [107]. Trong một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mới mắc trực tiếp tỷ lệ thuận với thời gian làm việc của nhân viên ở bệnh viện [51].