Phần 2 Cơ sở lý luận và cơ sở thực tiễn của đề tài
2.1. Cơ sở lý luận của bảo hiểm y tế và phát triển bảo hiểm y tế theo hộ giađình
2.1.3. Nội dung phát triển BHYT theo hộ giađình
Theo quan điểm triết học, nội dung là phạm trù chỉ toàn bộ những yếu tố, những mặt, những mối liên hệ và những quá trình tạo nên sự vật. Nội dung cũng
không phải là bản thân sự vật, đó là trạng thái nội tại của sự vật, giữa các yếu tố, các quá trình ở bên trong sự vật có sựtác động lẫn nhau để tạo thành sự vật. Bởi vậy, nội dung của sự vật là một quá trình chứ không phải là một cái gì bất biến và nó mang tính quyết định đối với mỗi sự vật, hiện tượng (Chính phủ, 2016).
Phát triển BHYT theo hộgia đình cũng vậy, nội dung cũng có nhiều mặt, nhiều yếu tố, có những mối liên hệ và quá trình tạo nên nó, ảnh hưởng có tính quyết định đến việc phát triển hay không phát triển BHYT theo hộ gia đình.
Những nội dung đó là:
2.1.3.1. Phát triển về quy mô bao phủ BHYT theo hộ gia đình
Phát triển quy mô độ bao phủ BHYT hộ gia đình trên cơ sở gia tăng số lượng người tham gia BHYT hộgia đình và gia tăng tỷ lệ dân số tham BHYT hộ gia đình. Gia tăng số lượng người tham gia BHYT hộ gia đình thể hiện ở số lượng người tham gia ngày càng tăng, năm sau nhiều hơn năm trước. Số lượng
người tham gia phát triển có tính chất quyết định đối với bảo tồn và tăng trưởng quỹ BHYT hộ gia đình (nếu không được nhà nước bảo trợ). Đồng thời, cũng thể
hiện được chính sách BHYT hộgia đình đã đi vào cuộc sống, đáp ứng được yêu cầu của nhân dân và được người dân đồng tình ủng hộ, nhiệt tình tham gia. Gia
tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT hộ gia đình thể hiện ở tỷ lệ người tham gia BHYT theo hộ gia đình so với dân số và so với sốngười thuộc nhóm đối tượng
này ngày càng tăng, năm sau cao hơn năm trước. Về nguyên lý, tăng số người tham gia sẽ dẫn đến tăng tỷ lệngười tham gia (Chính phủ, 2016).
Phát triển độ bao phủ của BHYT theo hộgia đình là:
Phát triển về sốlượng: Khảo sát đểđánh giá khảnăng tham gia BHYT hộ gia đình của nhóm đối tượng, chủ yếu là đánh giá mức thu nhập hiện tại và mức
độtăng trưởng gần đây (Chính phủ, 2016).
Phát triển về cơ cấu: Là sự tôt hợp của sự phát triển về số lượng và phát triển về chất lượng (Chính phủ, 2016).
Phát triển về cơ cấu chính sách, phong cách phục vụ: Phát triển phù hợp với năng lực quản lý của cơ quan BHXH và phù hợp với định hướng phát triển KT-XH chung của đất nước. Như vậy về cơ chế chính sách có thể có cơ chế
chính sách chung, có tính khái quát, áp dụng trong phạm vi cả nước. Việc mở
rộng độ “ bao phủ” của chếđộ chính sách phải căn cứ từ thực tiễn phát triển kinh tế - xã hội nhằm thu hút mọi người dân hiểu tầm quan trọng và mua thẻ BHYT
cho chính mình và gia đình (Chính phủ, 2016).
Đối tượng tham gia BHYT theo hộgia đình:
Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộgia đình, cụ thể:
Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu (trừđối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo cácnhóm khác và người đã
khai báo tạm vắng) (Chính phủ, 2016).
Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú (trừđối tượng quy định theo Luật BHYT thuộc đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm khác) (Chính phủ, 2016).
2.1.3.2. Phát triển về cơ cấu tham gia BHYT theo hộ gia đình
Phân tích sự tham gia BHYT của các thành viên trong hộ gia đình (sử
dụng số liệu báo cáo tổng hợp của BHYT huyện, và số liệu điều tra các hộ gia
đình tham gia BHYT)(Lưu Viết Tĩnh, 2015).
Phân tích mức độ thường xuyên tham gia qua các năm (cơ cấu thành viên tham gia liên tục 3 năm, 5 năm, 10 năm,...)(Lưu Viết Tĩnh, 2015).
Phân tích sự tham gia BHYT theo hộgia đình theo các nhóm hộ (khá- TB- nghèo); theo các vùng trong phạm vi huyện (vùng cao - giữa - và thấp) (Lưu Viết Tĩnh, 2015).
Phân tích lý do không tham gia BHYT của các hộgia đình, và thành viên
còn lại trong gia đình(Lưu Viết Tĩnh, 2015).
2.1.3.3. Phát triển về chất lượng cung cấp dịch vụ BHYT theo hộ gia đình
Phát triển BHYT theo hộ gia đình không chỉ đơn thuần liên quan đến số người, đến tỷ lệngười tham gia mà còn liên quan đến nhiều yếu tố khác. Đề cập
đến phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ y tế cũng không chỉ đơn thuần là sự gia tăng của hệ thống cơ sở KCB, giường bệnh và đội ngũ y, bác sỹ… mà còn bao gồm cả hệ thống Đại lý thu, phát hành thẻ BHYT. Trong điều kiện kinh tế
phát triển, mức sống của người dân ngày càng được cải thiện, đặc biệt, có nhiều biến động về môi trường sinh thái, biến đổi khí hậu, dịch bệnh phức tạp thì việc phát triển hệ thống cơ sở KCB và sốlượng giường bệnh là điều hợp quy luật; tức là ngày càng có nhiều cơ sởKCB hơn với nhiều hình thức khác nhau. Gia tăng số lượng cơ sở KCB cũng đồng nghĩa với việc gia tăng về số lượng giường bệnh,
giúp cho người tham gia có điều kiện được chăm sóc sức khỏe thuận lợi hơn, dễ dàng hơn (Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Phát triển đội ngũ cán bộ y tế, tức là đội ngũ y, bác sỹ, điều dưỡng, kỹ
thuật viên, cán bộ quản lý trong ngành y tế ngày càng nhiều, đáp ứng được yêu cầu KCB có xu hướng ngày càng tăng của người tham gia BHYT theo hộ gia
đình. Trong điều kiện ô nhiễm môi trường, dịch bệnh có chiều hướng phức tạp
luôn đòi hỏi đội ngũ cán bộ y tế phải phát triển tương ứng không chỉ về sốlượng mà cả chất lượng. Yếu tố này cũng có tác động rất lớn đối với sự phát triển BHYT hộ gia đình, bởi vì, nếu không đủ cán bộ y tế, chất lượng KCB của đội
ngũ y, bác sỹ thấp thì người tham gia sẽ không mặn mà hưởng ứng, họ sẽtìm đến
các kênh KCB khác để tham gia (Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Hệ thống Đại lý thu là chân rết trực tiếp thực hiện phát triển đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình. Việc mở rộng, phát triển hệ thống Đại lý thu BHYT theo hộ gia đình tức là ngày càng có nhiều Đại lý thu, giúp cho người
tham gia có điều kiện thuận lợi hơn, dễ dàng hơn trong việc tiếp cận đểđăng ký
tham gia. Trong điều kiện giao thông kém phát triển, nhất là ở các vùng miền
núi, vùng sâu, vùng xa đi lại khó khăn thì điều này có ý nghĩa rất lớn. Hệ thống
Đại lý thu phát triển không chỉ giúp cho người tham gia có thêm kênh tiếp cận với BHYT, mà hơn thế, có thể giúp phá thế độc quyền trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT theo kiểu hành chính lâu nay (Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Đối với nội dung nâng cao chất lượng dịch vụ BHYT hộgia đình, luôn đi
kèm cả hai phương diện: khả năng tiếp cận dịch vụ và bảo đảm quyền lợi của
người tham gia BHYT. Khả năng tiếp cận dịch vụ BHYT bao hàm nhiều nội dung, từcơ chế chính sách, thủ tục, điều kiện đăng ký tham gia đến cấp, quản lý và sử dụng thẻ BHYT theo hộ gia đình, khả năng đáp ứng nhu cầu KCB BHYT hộgia đình…Dịch vụ BHYT ngày càng phát triển nhưng người tham gia khó tiếp cận thì cũng không có ý nghĩa, không đem lại kết quả như mong muốn, nhất là các loại dịch vụ kỹ thuật cao, các loại thuốc đắt tiền trong điều trị ung thư, chống thải ghép...Điều đó cũng có nghĩa, nội dung này luôn song hành với việc nâng cao khả năng tiếp cận các dịch vụ y tế, bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT theo hộ gia đình, thể hiện ở quyền lợi của người tham gia quy định đến
đâu thì họđược hưởng chếđộđến đó một cách đầy đủ và kịp thời; mọi người đều
được hưởng quyền lợi như nhau, không phân biệt giới tính, tôn giao, già, trẻ
(Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Đánh giá độ tin cậy của dịch vụ BHYT hộ gia đình (Hệ thống thu thập thông tin khách hàng, quản lý cơ sở dữ liệu khách hàng, liên thông CSDL với UBND xã/TT về quản lý hộ tịch, tư pháp; thời gian cấp thẻ BHYT so với quy
định nhanh/chậm; chất lượng thẻ; mức độ sai sót về thông tin in trên thẻ với chủ
thẻ; khảnăng giải quyết những sai sót trong phát thẻ, in thẻ nhanh/chậm thế nào? (Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Sự đảm bảo (khi có thẻ BHYT, người dân sử dụng nhiều/ít; tần suất bao nhiêu lần/năm; nếu quên không mang thẻ thì cách phục vụ/giải quyết như thế
nào; có thẻ rồi thì mức độ cải thiện vềchăm sóc sức khoẻ nhiều/ít thế nào (trích một số minh chứng người có thẻ BHYT đi khám nhiều hơn /năm) (Nguyễn Hải
Đăng, 2013).
Sự tận tâm (thể hiện qua tinh thần, thái độ phục vụ của CB BHXH/BHYT, nhân viên/cộng tác viên tư vấn ,.., đại lý bán BHYT, nhân viên CSYT tiếp nhận bệnh nhân BHYT) (Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Tính chất hữu hình (chất lượng trang thiết bị nơi giao dịch với khách hàng
BHYT, nơi bán BHYT uỷ thác (Nguyễn Hải Đăng, 2013).
Như vậy, việc đảm bảo quyền lợi của người tham gia phải trên cơ sở phát triển mạng lưới cung ứng dịch vụ, nâng cao chất lượng phục vụ cũng như chất
lượng công tác KCB ở bất kỳ cơ sở KCB nào từ trung ương đến địa phương