Một vài nghiờn cứu đó đỏnh giỏ chức năng thất trỏi ngay sau phẫu thuật thay VHL. Cú nghiờn cứu đỏnh giỏ muộn hơn, cú thể 6 thỏng đến hơn 1 năm sau mổ. Nghiờn cứu này của chỳng tụi theo dừi bệnh nhõn từ ngay sau mổ đến 6 thỏng và 1 năm sau mổ. Thời điểm đỏnh giỏ lại bệnh nhõn ngay sau mổ là từ
1 tuần đến 1 thỏng. Lỳc này về lõm sàng bệnh nhõn thường ổn định, khụng cũn dựng cỏc thuốc vận mạch, hầu như khụng cũn đau và cú nhịp tim ổn định, khụng quỏ cao. Ngay sau phẫu thuật, phần trăm co cơ và phõn suất tống mỏu giảm do kớch thước thất trỏi cuối tõm trương giảm, trong khi cỏc kớch thước thất trỏi cuối tõm thu thay đổi khụng đỏng kể (bảng 3.14). Tuy nhiờn, theo dừi trong vũng 12 thỏng cho thấy kớch thước thất trỏi cuối tõm trương và cuối tõm thu đều giảm cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,001), đồng thời cú sự cải thiện chức năng tõm thu thất trỏi với phõn suất tống mỏu tăng từ 54,1 ± 9,5 lờn 60,1 ± 9,3 (%) ở thỏng thứ 12 (p < 0,001). Trong nghiờn cứu này, cải thiện chức năng tõm thu thất trỏi cú thể quan sỏt từ thỏng thứ 3 (bảng 3.15). Điều này cho thấy phẫu thuật thay VHL sẽ cải thiện huyết động.
Để phõn tớch kỹ và cụ thể hơn, chỳng tụi chia cỏc bệnh nhõn nghiờn cứu vào 3 nhúm: HHL, HoHL,HHoHL.
Ở nhúm HHL và nhúm HHoHL, kớch thước thất trỏi cuối tõm trương cũng như kớch thước thất trỏi cuối tõm thu thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ ngay sau phẫu thuật. Do vậy, cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi như phần trăm co cơ, phõn suất tống mỏu thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ và chỉ ở mức giới hạn thấp của bỡnh thường. Tuy nhiờn, đến 6 thỏng sau phẫu thuật, chỉ số này đó được cải thiện rừ rệt cú thể do tăng đổ đầy thất trỏi đó làm tăng co cơ thất trỏi theo định luật Starling. Kết quả này tương tự kết quả của Crawford [59], tuy nhiờn cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi cú phõn xuất tống mỏu trước phẫu thuật cao hơn.
Ở nhúm hở van hai lỏ nặng, đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương (Dd) giảm cú ý nghĩa thống kờ ngay sau mổ, từ 66,4 ± 13,7 (mm) xuống 57,7 ± 11,4 (mm) (p< 0,001), trong khi đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu (Ds) thay đổi khụng đỏng kể (p>0,05). Điều này dẫn đến phần trăm co cơ (FS) và phõn suất tống mỏu (EF) giảm cú ý nghĩa thống kờ (FS giảm từ 35,6 ± 5,9 % xuống
25,9 ± 5,1 %; EF giảm từ 63,5 ± 8,3% xuống 49,8 ± 8,5%với p đều <0,001. Theo dừi dọc cho thấy kớch thước thất trỏi cuối tõm trương thay đổi khụng cú ý nghĩa thống kờ từ ngay sau mổ đến thời điểm 12 thỏng sau mổ (p > 0,05), nhưng đường kớnh và thể tớch thất trỏi cuối tõm thu nhỏ lại đỏng kể từ thỏng thứ 6, và chức năng tõm thu thất trỏi được cải thiện ngay từ thỏng thứ 3. Tuy nhiờn, cỏc chỉ số đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi (phần trăm co cơ và phõn xuất tống mỏu) vẫn thấp hơn so với trước mổ (bảng 3.26 và 3.27). Kết quả này cũng tương tự kết quả của tỏc giả nước ngoài [59], [116], [127], [128]. Giảm chức năng thất trỏi cú liờn quan đến suy tim sau mổ và ảnh hưởng đến tiờn lượng dài hạn. Trờn thực tế, nguyờn nhõn suy tim sau mổ bao gồm rối loạn chức năng thất trỏi ở 2/3 cỏc bệnh nhõn và rối loạn hoạt động của van ở 1/3 cũn lại.
Cỏc nghiờn cứu trờn thực nghiệm và trờn người cho thấy chức năng thất trỏi cú thể hồi phục về mức bỡnh thường, mặc dự cú giảm phõn xuất tống mỏu ngay sau mổ. Cỏc dữ liệu cho thấy thời điểm phục hồi chức năng tõm thu thất trỏi thường từ 1 đến 3 năm. Tuy nhiờn, sự hồi phục này cũn phụ thuộc sự hoàn thiện của bộ mỏy dưới van, vào việc cú giữ lại toàn bộ hay một phần dõy chằng [116], [123], [127], [128]. Nghiờn cứu của chỳng tụi theo dừi 6 thỏng và một số bệnh nhõn được đỏnh giỏ lại sau 1 năm nờn cú thể chỉ thấy được sự phục hồi một phần của chức năng thất trỏi.
Chức năng tõm thu thất trỏi sau mổ phụ thuộc vào chức năng tõm thu trước mổ, việc tăng hậu tải do đúng dũng hở van hai lỏ, cũng như kỹ thuật thay VHL cú giữ lại dõy chằng hay khụng. Phõn suất tống mỏu giảm ngay sau phẫu thuật thay VHL được giải thớch là do khụng cũn dũng hở hai lỏ nặng nờn thể tớch cuối tõm trương thất trỏi giảm và hậu gỏnh tăng [65], [116]. Hở van hai lỏ mạn tớnh sẽ làm giảm dần chức năng tõm thu thất trỏi, mặc dự phõn xuất
tống mỏu được duy trỡ ở giỏ trị bỡnh thường trong 1 thời gian dài. Phõn suất tống mỏu trong HoHL thường cao hơn giỏ trị thực do thể tớch tống mỏu tăng nhiều hơn thể tớch cuối tõm trương vỡ cú dũng hở van vào nhĩ trỏi cú sức cản thấp. Tuy vậy, phõn suất tống mỏu vẫn là một chỉ số cú giỏ trị tiờn lượng và giỳp xỏc định thời điểm phẫu thuật [62], [63]. Đường kớnh và thể tớch cuối tõm thu thất trỏi (LVESV) phản ỏnh thay đổi của chức năng tõm thu thất trỏi tốt hơn phõn suất tống mỏu, độc lập với tiền tải và tương quan tuyến tớnh với hậu tải [64], [52], [53]. Giỏ trị cỏc chỉ số này càng lớn, chức năng co búp của thất trỏi càng giảm. Zile và cộng sự thấy cỏc bệnh nhõn cú đường kớnh cuối tõm thu thất trỏi > 26 mm/m2 thỡ đường kớnh cuối tõm trương thất trỏi khụng bỡnh thường trở lại và phần trăm co cơ (FS) giảm từ 27% xuống 17% sau phẫu thuật thay VHL [140]. Nhiều nghiờn cứu cho thấy thể tớch cuối tõm thu thất trỏi trước phẫu thuật cú tương quan với phõn xuất tống mỏu sau phẫu thuật và cỏc bệnh nhõn hở van hai lỏ đơn thuần cú thể tớch cuối tõm thu thất trỏi > 90 ml/m2 sẽ cú tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL cao [52].
Hiệp hội tim Mỹ (ACC/ AHA) năm 2006 định nghĩa suy thất trỏi nặng ở cỏc bệnh nhõn HoHL là khi phõn suất tống mỏu giảm dưới 30% và/ hoặc đường kớnh cuối tõm thu thất trỏi tăng đến 55 mm và những bệnh nhõn này nờn phẫu thuật sửa VHL. Tổng kết năm 2010 của Enriquez – Sarano khuyờn nờn phẫu thuật tất cả cỏc bệnh HoHL nặng ngay khi cú phõn suất tống mỏu dưới 60% và/ hoặc đường kớnh cuối tõm thu thất trỏi > 40mm. Năm 2005, Lee R [90] làm siờu õm tim gắng sức để đo dự trữ co cơ ở cỏc bệnh nhõn HoHL nặng khụng triệu chứng đó kết luận rằng: những bệnh nhõn cú dự trữ co cơ thỡ cú thể theo dừi nội khoa. Ngược lại, cỏc bệnh nhõn khụng cú dự trữ co cơ - EF sau gắng sức tăng < 4% so với trước gắng sức - thỡ nờn mổ sớm để trỏnh rối loạn chức năng thất trỏi khụng hồi phục sau phẫu thuật. Trong nghiờn cứu
của chỳng tụi, việc phục hồi chức năng tõm thu thất trỏi ở cỏc bệnh nhõn cú phõn xuất tống mỏu (EF) thấp < 50% kộm hơn nhúm cú EF trước mổ ≥ 50%, đặc biệt ở nhúm bệnh nhõn HoHL là chớnh (bảng 3.38, 3.39, 3.40, 3.41).
Xuất phỏt từ nhận xột chức năng tõm thu thất trỏi ở cỏc bệnh nhõn phẫu thuật sửa VHL thường tốt hơn ở cỏc bệnh nhõn thay VHL, kỹ thuật thay VHL cú bảo tồn dõy chằng đó ra đời và ngày càng được ứng dụng rộng rói. Cỏc kỹ thuật bảo tồn dõy chằng bao gồm bảo tồn một phần hoặc toàn bộ dõy chằng lỏ sau, hoặc bảo tồn cả dõy chằng lỏ sau và dõy chằng lỏ trước. Cú nhiều nghiờn cứu trờn thế giới về vấn đề bảo tồn dõy chằng VHL. Cỏc tỏc giả Chowdhury, Lee EM, Rozich, Wisenbaugh, Zakai [57], [89], [116], [128], [138], [139] khi đỏnh giỏ hiệu quả của việc bảo tồn dõy chằng lỏ sau VHL đều cú chung nhận xột là chức năng thất trỏi sau mổ cải thiện rừ rệt ở những trường hợp cú bảo tồn so với những trường hợp cắt toàn bộ dõy chằng. Đường kớnh và thể tớch thất trỏi cuối tõm thu cũng như cuối tõm trương ở nhúm bảo tồn dõy chằng giảm cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm khụng bảo tồn, và chức năng tõm thu thất trỏi cũng cao hơn ở nhúm cú bảo tồn dõy chằng. Tuy nhiờn, nếu đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu > 50 mm, tức là chức năng tõm thu thất trỏi đó giảm nặng thỡ mặc dự cú giữ lại dõy chằng, tiờn lượng sau mổ cũng vẫn tồi [138] và lỳc này nờn cố gắng sửa van. Bảo tồn dõy chằng cũng cú thể thực hiện được ở cỏc bệnh nhõn bị bệnh VHL hậu thấp [138], [139]. Tại trung tõm của chỳng tụi, việc giữ lại dõy chằng VHL khụng được thực hiện thường quy, và cũng khụng cú tiờu chuẩn cụ thể về giữ lại một phần hay toàn bộ dõy chằng. Việc cắt bỏ hay giữ lại dõy chằng VHL tựy thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viờn và cũng khụng được ghi nhận lại trong biờn bản phẫu thuật. Vỡ vậy, chỳng tụi khụng phõn tớch ảnh hưởng của việc giữ dõy chằng VHL đến chức năng tõm thu thất trỏi trong nghiờn cứu này. Một nguyờn nhõn cú
thể giải thớch là vỡ cỏc bệnh nhõn ở Việt Nam cú chỉ định thay VHL phần lớn là hậu thấp đó tiến triển nhiều năm với tổn thương chủ yếu là HHL khớt và HHoHL, cú cỏc dõy chằng co rỳt rất nhiều nờn khụng thuận lợi cho việc giữ lại dõy chằng.