Nam- CuBa Đồng Hới
2.3.1. Hệ thống chính sách pháp luật của nhà nước
Thực hiện nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 và sau này là nghị định 16/2015 ngày 14/2/2015 của chính phủ; thông tƣ hƣớng dẫn số 71/2006/TT- BTC ngày 09/08/2006 của Bộ Tài chính quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập, các bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới đã thực hiện xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, sắp xếp bộ máy, tuyển dụng cán bộ, chi trả thu nhập trong năm cho ngƣời lao động và trích lập sử dụng các quỹ (đặc biệt là quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp) để phát triển bệnh viện, cụ thể:
+ Về thực hiện nhiệm vụ bệnh viện đã thể chế hóa tất các các hoạt động dƣới hình thức văn bản quy định về chức năng, nhiệm vụ, trách nhiệm, quyền hạn, quan hệ và lề lối làm việc trong các bệnh viện
+ Về tài chính: bệnh viện có thể góp vốn liên doanh, liên kết với các tổ chức cá nhân trong và ngoài nƣớc để tổ chức hoạt động dịch vụ, đƣợc vay vốn của các tổ chức tín dụng cũng nhƣ đƣợc phép huy động vốn của cán bộ viên chức trong đơn vị để đầu tƣ mở rộng, nâng cao hoạt động sự nghiệp. Đặc biệt bệnh viện đƣợc toàn quyền quyết định mức thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức trong năm sau khi thực hiện trích lập quỹ theo quy định.
2.3.2. Công tác kế hoạch
Bệnh viện hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới thực hiện lập kế hoạch thu chi tài chính hàng năm nhằm bảo đảm cho các khoản thu chi tài chính đƣợc đảm bảo. Căn cứ vào quy mô hoạt động, số lƣợng cán bộ công nhân viên, số giƣờng bệnh, cơ sở vật chất và các hoạt động dịch vụ năm báo cáo bệnh viện dự kiến nguồn thu năm kế hoạch. Hiện nay, bệnh viện cũng đã thực hiện xây dựng kế hoạch hàng năm sát với thực tế nhằm đảm bảo hoạt động thƣờng xuyên và thực hiện tốt nhiệm vụ đƣợc giao.
2.3.3. Qui chế chi tiêu nội bộ
Hiện nay, bệnh viện đã thực hiện xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ để huy động nguồn thu và kiểm soát chi tiêu sao cho hiệu quả. Nội dung của quy chế quy định định mức, tiêu chuẩn các khoản chi về tiền lƣơng, phụ cấp cho ngƣời lao động, định mức chi cho công tác quản lý, chi nghiệp vụ chuyên môn, chi mua sắm sửa chữa và trích lập các quỹ. Ngoài ra, bệnh viện cũng xây dựng rất nhiều nội dung chi tiêu cụ thể khác trong quy chế chi tiêu nội bộ theo quy định hiện hành của nhà nƣớc.
2.3.4. Hạch toán, kế toán
Công tác hạch toán kế toán trong bệnh viện đến hết năm 2017 đƣợc thực hiện theo Quyết định số 19/2006/QĐ-BTC về việc ban hành Chế độ kế toán hành chính sự nghiệp. Đồng thời bệnh viện cũng đã nghiêm túc thực hiện Luật NSNN số 83/2015/QH13 ngày 26/6/2015 của Quốc hội.
2.3.5. Thanh tra, kiểm tra
Hiện nay, công tác thanh tra, kiểm tra tại bệnh viện đƣợc thực hiện thƣờng xuyên và đột xuất cụ thể nhƣ sau:
- Kiểm tra, thanh tra thƣờng xuyên:
+ Bệnh viện đã thành lập ban thanh tra nhân dân có nhiệm vụ thanh tra kiểm tra tất cả các mảng hoạt động tại bệnh viện trong đó có thanh tra kiểm tra nội bộ định kỳ về tài chính.
+ Hàng ngày, kho bạc nhà nƣớc là nơi kiểm soát tất cả các hoạt động thu chi tài chính có nguồn gốc NSNN của bệnh viện thông qua quy chế chi tiêu nội bộ của bệnh viện.
- Kiểm tra, thanh tra đột xuất: Ngoài các hoạt động kiểm tra, thanh tra thƣờng xuyên đƣợc thực hiện nhƣ trên, công tác kiểm tra, thanh tra đối với quản lý tài chính các bệnh viện còn có các đoàn thanh tra đột xuất nhƣ: Kiểm toán Nhà nƣớc, thanh tra Bộ Y tế. Nhìn chung công tác thanh tra, kiểm tra các hoạt động tài chính của bệnh viện đƣợc nhà nƣớc quan tâm và thực hiện thƣờng xuyên nhằm hƣớng các hoạt động tài chính của bệnh viện thực hiện theo quy định và làm lành mạnh hoá hoạt động tài chính của bệnh viện.
2.4. Đánh giá chung về công tác tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới
2.4.1. Kết quả đạt được
Về công tác lập dự toán thu chi tài chính
Việc lập dự toán hàng năm đƣợc thực hiện đúng theo thời hạn do cơ quan quản lý cấp trên quy định, nội dung dự toán đảm bảo đầy đủ với các nội dung phát sinh tại bệnh viện, số liệu dự toán đảm bảo phù hợp, sát với số thực hiện tại bệnh viện. Chấp hành dự toán của bệnh viện phù hợp với dự toán cấp trên giao đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ đƣợc giao, các khoản chi của đơn vị thực hiện đúng theo tiêu chuẩn, định mức Nhà nƣớc quy định. Thủ tục, chứng từ đầy đủ theo yêu cầu của cơ quan kiểm soát chi. Hạch toán đầy đủ, kịp thời các khoản thu, chi theo quy định. Quyết toán ngân sách của bệnh viện đúng thời hạn, số liệu quyết toán chính xác, đầy đủ đảm bảo trong dự toán của đơn vị và NSNN giao.
Về thực hiện dự toán
- Về quản lý nguồn thu:
Về cơ bản, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới đã cân đối đƣợc ngân sách thu chi hằng năm của đơn vị. Việc thực hiện nghị định 16/2015/NĐ-CP đã tạo điều kiện pháp lý và khuyến khích cho bệnh viện phát triển các dịch vụ phụ trợ, tăng nguồn thu, bổ sung kinh phí hoạt động của bệnh viện.
Nguồn thu của Bệnh viện chủ yếu dựa vào hai nguồn thu chính là NSNN cấp và nguồn thu sự nghiệp. Trên thực tế, NSNN cấp hằng năm chỉ đảm bảo đƣợc một phần kinh phí hoạt động thƣờng xuyên. Nguồn thu sự nghiệp qua các năm tăng cả số tuyệt đối và tỷ trọng trong tổng nguồn thu của bệnh viện. Bên cạnh đó, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới đã cố gắng, nỗ lực duy trì đƣợc cân đối thu nhập, tăng bổ sung cho các quỹ dự phòng ổn định thu nhập, quỹ khen thƣởng, quỹ phúc lợi, quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Thêm nữa, Bệnh viện đã chú trọng cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lƣợng phục vụ nhằm đảm bảo kịp thời trong việc đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân, tạo đƣợc niềm tin và sự hài lòng cho ngƣời bệnh và thân nhân. Đây là một trong những ƣu điểm của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới, góp phần cải thiện hiệu quả hoạt động và gia tăng nguồn thu cho đơn vị.
- Về quản lý nguồn chi:
Do đƣợc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong sử dụng NSNN và các nguồn thu nên bệnh viện đã chủ động sử dụng các nguồn tài chính cho các hoạt động chuyên môn, bố trí hợp lý các khoản chi trong dự toán ngân sách đƣợc giao và trong các khoản thu, tránh đƣợc việc thừa, thiếu kinh phí giữa các nhóm mục chi.
Ngoài ra, chính sách, chế độ của cán bộ ngƣời lao động luôn đảm bảo quyền lợi, các khoản chi hội nghị, tiếp khách, chi mua sắm văn phòng phẩm, mua sắm tài sản …luôn đảm bảo tiết kiệm, từ đó đảm bảo thực hiện tốt nhiệm vụ đƣợc giao và tăng thêm thu nhập cho cán bộ viên chức.
Công tác kiểm tra, kiểm soát chi: ngoài công việc kiểm tra, kiểm soát chi của kho bạc nhà nƣớc tỉnh Quảng Bình, hàng năm công tác kiểm toán của cơ quan kiểm toán nhà nƣớc tiến hành thƣờng xuyên, bên cạnh đó công tác kiểm tra của Bộ Y tế, thanh tra liên ngành cũng tiến hành thanh kiểm tra đột xuất công tác quản lý tài chính tại bệnh viện. Theo đánh giá, về cơ bản các khoản chi tiêu của bệnh viện tƣơng đối hiệu quả, tuân thủ các định mức, tiêu chuẩn, chế độ của Nhà nƣớc, không có những vụ việc tiêu cực, tham ô, lãng phí lớn xảy ra.
Về công tác báo cáo quyết toán:
Công tác quyết toán ngân sách đƣợc tiến hành theo đúng quy định, hết thời gian chỉnh lý, phòng kế toán lập báo cáo quyết toán trình cấp thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định. Các thông tin đƣợc báo cáo thống nhất và phản ánh đầy đủ, tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều hành, quản lý và công tác quản trị của bệnh viện.
Về công tác thanh tra, kiểm tra
Công tác thanh tra quyết toán hàng năm đã đƣợc tăng cƣờng, Kết quả thanh tra, kiểm toán nhà nƣớc Bệnh viện đều thực hiện tốt và đúng các quy định theo Luật ngân sách nhà nƣớc, Nghị định 16/2015 CP-NĐ và các hƣớng dẫn, quy định khác về quản lý tài chính của Nhà nƣớc, quy định của ngành và của Bệnh viện.
Công tác thanh kiểm tra nội bộ đƣợc làm theo đúng định kỳ hàng tháng, hàng quý tiến hành kiểm tra. Bệnh viện đã thành lập đƣợc Ban thanh tra nhân dân có chức năng kiểm tra các hoạt động của bệnh viện.
Bên cạnh đó, những thuận lợi của bệnh viện trong việc triển khai thực hiện yêu cầu tự chủ tài chính đó là: cơ sở vật chất - kỹ thuật đƣợc trang bị tƣơng đối đồng bộ, có đội ngũ y bác sĩ chuyên nghiệp, có trình độ và ổn định.
2.4.2. Hạn chế
Bên cạnh những kết quả đạt đƣợc, trong quá trình quản lý nguồn thu Bệnh viện tỉnh còn một số tồn tại và vƣớng mắc nhất định thể hiện ở những khía cạnh:
Về nhận thức, tư tưởng: CBVC trong bệnh viện chƣa thực sự hiểu và có trách nhiệm cao trong công tác tìm kiếm, khai thác nguồn thu.
Về tạo nguồn tài chính: Khi phân tích cơ cấu thu tác giả nhận thấy kinh phí NSNN có xu hƣớng giảm dần qua từng năm, năm 2015 là 67.168 triệu đồng giảm xuống còn 26.630 triệu đồng năm 2017, ngoài việc lập dự toán hàng năm nguồn kinh phí chi thƣờng xuyên, Bệnh viện chƣa có sự chuẩn bị cần thiết về các chƣơng trình, dự án nên ít tranh thủ đƣợc kinh phí đầu tƣ của nhà nƣớc cho cơ sở vật chất từ các chƣơng trình mục tiêu. Nếu có nguồn kinh phí này, phần chi phí tăng cƣờng cơ sở vật chất từ kinh phí thƣờng xuyên có thể điều tiết cho các nhiệm vụ chuyên môn khác.
- Quản lý nguồn thu
Khi chuyển sang cơ chế tự chủ, nguồn kinh phí thƣờng xuyên do NSNN cấp hàng năm có tỷ trọng giảm dần trong khi nguồn thu từ viện phí và BHYT trở thành nguồn thu chủ yếu của bệnh viện. Tuy nhiên, nguồn thu này chƣa đảm bảo thu đúng, thu đủ; tình trạng thƣờng xuyên đối mặt với vấn đề quá tải bệnh nhân là phổ biến, giá viện phí chỉ là một phần viện phí không bao gồm chi phí khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính…Từ đó đã gây không ít khó khăn cho bệnh viện trong việc nâng cao chất lƣợng KCB cũng nhƣ cải thiện đời sống cho cán bộ viên chức.
Mặc dù đây là nguồn thu chủ yếu nhƣng qua báo cáo công tác quản lý nguồn thu của bệnh viện giai đoạn từ năm 2015-2017, tình hình quản lý thu viện phí, lệ phí và BHYT của bệnh viện vẫn còn hạn chế và nổi lên một số vấn đề nhƣ sau:
Thứ nhất. Thu viện phí, lệ phí khám không đủ bù đắp chi phí thực khám chữa bệnh: giá viện phí quy định dựa trên biểu giá tối đa - tối thiểu do Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định, mà thƣờng giá này thấp hơn so với chi phí thực của các bệnh viện
bỏ ra. Đặc biệt đối với những bệnh nhân nặng cần phải phẫu thuật, sử dụng thuốc đắt tiền hoặc truyền máu mà các khoản viện phí thu đƣợc đều không đủ bù đắp chi phí thực đã bỏ ra.
Thứ hai. Thất thu viện phí do bệnh nhân trốn viện và do tính sai sót đơn giá: Thất thu viện phí ở Bệnh viện tỉnh hiện nay vẫn diễn ra tƣơng đối phổ biến, có thể quy vào 2 nguyên nhân chính sau: (1) Tình trạng tính sót hoặc tính nhầm giá thuốc vẫn còn diễn ra. Trong quá trình tính toán chi phí cho bệnh nhân, đòi hỏi điều dƣỡng hành chính phải lên giá chính xác và kế toán viện phí phải thật cẩn thận, tỉ mỉ, am hiểu các đơn thuốc và các giá thuốc để có thể đƣa ra mức viện phí đúng; (2) Tình trạng trốn viện sau khi điều trị khỏi bệnh: Quảng Bình là một tỉnh nghèo, nhiều hộ nghèo và hộ thuộc chính sách xã hội trợ cấp và những bệnh nhân không đủ tiền chữa bệnh đƣợc đƣa đến bệnh viện trong tình trạng nguy cấp đòi hỏi đội ngũ y, bác sĩ phải cấp cứu kịp thời.. nhƣng sau khi điều trị tự ý trốn viện không thanh toán gây thất thu.
Việc quản lý nguồn thu từ viện phí và BHYT đòi hỏi việc xây dựng một quy trình thanh toán chặt chẽ, có sự kết hợp giữa cả khoa phòng và bộ phận viện phí để giảm bớt những tình trạng trốn viện, những tình trạng thất thu do Bệnh nhân bỏ về, hay thực hiện thu đúng thu đủ tránh thất thoát nguồn thu cho bệnh viện, để từ đó xây dựng một môi trƣờng bệnh viện văn minh, ý thức cả cán bộ nhân viên lẫn bệnh nhân điều trị.
Bệnh viện đều có những mặt mạnh nhƣ: cơ sở vật chất - kỹ thuật đƣợc trang bị tƣơng đối đồng bộ, có đội ngũ y bác sĩ chuyên nghiệp, có trình độ và ổn định nhƣng chƣa khai thác hết tiềm năng thế mạnh của mình. Nhiều bệnh nhân bệnh nặng có điều kiện tài chính không chọn loại hình khám dịch vụ theo yêu cầu của bệnh viện công mà họ chọn KCB tại các bệnh viện tƣ trong và ngoài tỉnh.
Một trong những khó khăn trong việc triển khai thực hiện yêu cầu tự chủ tài chính của bệnh viện: thủ tục khám chữa bệnh rƣờm rà, phức tạp; các y, bác sĩ không nhiệt tình với các bệnh nhân. Hiện tƣợng vòi vĩnh vẫn còn xảy ra; bệnh nhân chƣa thực sự tin tƣởng vào trình độ chuyên môn của các y bác sĩ của bệnh viện tỉnh nhà.
- Quản lý khoản chi
Đối với hoạt động dịch vụ (KSK, KCB theo yêu cầu…) chƣa xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (vật tƣ, hóa chất...) và đơn giá tiền lƣơng để quản lý chặt chẽ chi phí, nội dung chi và mức chi còn chung chung sẽ làm giảm tính minh bạch trong thực hiện.
Về chính sách tiền lƣơng và thu nhập tăng thêm: NSNN giao tự chủ còn thấp chƣa bù đắp đƣợc chi phí trong khi phải sử dụng một NSNN tiết kiệm 10% chi thƣờng xuyên để thực hiện cải cách tiền lƣơng: giá điện, xăng dầu tăng dẫn đến các chi phí thƣờng xuyên khác đều tăng cao. Ngoài ra, bệnh viện còn phải chi trả tiền lƣơng cho các đối tƣợng biên chế tự đảm bảo, hợp đồng do vậy, khoản chênh lệch thu chi thƣờng xuyên để lập quỹ phát triển HĐSN, chi trả thu nhập tăng thêm cũng bị giảm.
Công tác chi tiêu chƣa đúng chế độ, chi vƣợt dự toán đƣợc duyệt, nhiều khoản chi lập dự toán chƣa đầy đủ, đặc biệt trong quản lý và sửa chữa thƣờng xuyên tài sản không đúng dự toán đƣợc duyệt, chi vƣợt dự toán... Chi cho hành chính đang có xu hƣớng tăng qua các năm đòi hỏi bệnh viện cần lên kế hoạch chi hiệu quả để hạn chế khoản chi này một cách hợp lý mà vẫn đảm bảo cho hoạt động của bệnh viện.
Về thủ tục hành chính: Thủ tục hành chính còn rƣờm rà trong việc xuất viện, nhập viện gây khó khăn cho bệnh nhân và ngƣời nhà, đặc biệt thủ tục đối với bệnh nhân sử dụng BHYT lại càng phức tạp khiến ngƣời dân gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.
2.4.3. Nguyên nhân
2.4.3.1 Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất, Hệ thống văn bản pháp lý về quản lý tài chính còn thiếu đồng bộ. Hiện nay, mặc dù đã có văn bản quy định quản lý tài chính chung đối với các đơn vị