1.3.1. Khái niệm cơ chế tự chủ tài chính
Cơ chế tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp nói chung và cơ chế tự chủ đơn vị sự nghiệp y tế công lập nói riêng hiện nay đƣợc quy định tại Nghị định Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ. Trong đó đơn vị sự nghiệp công lập đƣợc trao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong việc tạo lập và sử dụng nguồn tài chính để thực hiện các nhiệm vụ trong lĩnh vực hoạt động của mình.
Cơ chế tự chủ tài chính là cơ chế quản lý nhằm tăng cƣờng quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp có thu về các mặt hoạt động tài chính, tổ chức bộ máy và sắp xếp lao động qua đó làm tăng chất lƣợng hoạt động cung cấp dịch vụ công của đơn vị.
1.3.2. Nội dung của cơ chế tự chủ tài chính đối với bệnh viện công lập
Thời gian qua, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp công lập đƣợc thực hiện theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập; Thông tƣ số 71/2006/TT-BTC ngày 9/8/2006 của Bộ Tài chính hƣớng dẫn thực hiện Nghị định trên. Sau gần 10 năm thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP trên cơ sở tổng kết đánh giá kết quả đạt đƣợc cũng nhƣ những bất cập phát sinh, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP ngày 15/10/2012 của Chính phủ về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập đƣợc ban hành. Sau đó, ngày 14/02/2015 Chính phủ đã ban hành Nghị định 16/2015/NĐ-CP thay thế Nghị định số 43/2006/NĐ-CP theo
hƣớng quy định các vấn đề chung, làm căn cứ cho các bộ, cơ quan liên quan xây dựng các Nghị định riêng quy định đối với từng lĩnh vực cụ thể. Tuy nhiên trong ngành y tế hiện nay vẫn chƣa có Nghị định sửa đổi hoặc thay thế Nghị định 85/2012/NĐ-CP nên chƣa ban hành đƣợc các tiêu chí đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo từng lĩnh vực chuyên môn y tế, chƣa có cơ quan kiểm định, đánh giá chất lƣợng công việc và có hiện tƣợng lạm dụng kỹ thuật để tăng nguồn thu.
Nghị định 16/2015/NĐ-CP đã thể hiện rõ mục tiêu đổi mới toàn diện các đơn vị sự nghiệp công lập; đẩy mạnh việc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm cho các đơn vị đồng bộ cả về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính. Theo đó, đơn vị sự nghiệp y tế công lập là đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm toàn bộ và tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động cần tuân thủ theo cơ chế quản lý về nguồn thu và chi nhƣ sau:
Tự chủ về các khoản thu, mức thu
- Đơn vị sự nghiệp đƣợc cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền giao thu phí, lệ phí phải thực hiện thu đúng, thu đủ theo mức thu và đối tƣợng thu do Nhà nƣớc quy định. Trƣờng hợp Nhà nƣớc quy định khung thu thì đơn vị căn cứ nhu cầu chi phục vụ cho hoạt động, khả năng đóng góp của xã hội để quyết định mức thu cụ thể cho phù hợp với từng loại hoạt động, từng đối tƣợng, nhƣng không đƣợc vƣợt quá khung do cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền quy định. Đơn vị thực hiện chế độ miễn, giảm cho các đối tƣợng chính sách - xã hội theo quy định của Nhà nƣớc.
- Đối với sản phẩm hàng hóa, dịch vụ đƣợc cơ quan Nhà nƣớc đặt hàng thì mức thu theo đơn giá do cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền quy định. Trƣờng hợp sản phẩm chƣa đƣợc cơ quan Nhà nƣớc có thẩm quyền quy định giá thì chi phí đƣợc xác định trên cơ sở dự toán chi phí đƣợc cơ quan tài chính cùng cấp có thẩm định chấp thuận.
- Đối với những hoạt động cung cấp hàng hóa, dịch vụ theo hợp đồng cho các tổ chức và cá nhân trong và ngoài nƣớc; các hoạt động liên doanh, liên kết; đơn vị đƣợc quyết định các khoản thu, mức thu cho phù hợp, bảo đảm đủ bù đắp chi phí, có tích lũy.
Tự chủ về sử dụng nguồn tài chính
- Căn cứ vào nhiệm vụ đƣợc giao và khả năng nguồn tài chính, đối với các khoản chi thƣờng xuyên, Thủ trƣởng đơn vị đƣợc quyết định một số mức chi quản lý, chi hoạt động nghiệp vụ cao hoặc thấp hơn mức chi do cơ quan nhà nƣớc có thẩm quyền quy định.
- Căn cứ tính chất công việc, thủ trƣởng đơn vị đƣợc quyết định phƣơng thức khoán chi phí cho từng bộ phận, đơn vị trực thuộc.
- Quyết định đầu tƣ xây dựng, mua sắm mới và sửa chữa lớn tài sản thực hiện theo quy định của pháp luật và quy định tại Nghị định này.
Tiền lương, tiền công và thu nhập
- Khi Nhà nƣớc điều chỉnh tiền lƣơng cơ sở, đơn vị tự bảo đảm chi thƣờng xuyên và chi đầu tƣ. Đơn vị tự bảo đảm chi thƣờng xuyên phải tự bảo đảm tiền lƣơng tăng thêm từ nguồn thu của đơn vị; NSNN không cấp bổ sung; đối với đơn vị chƣa tự bảo đảm chi thƣờng xuyên và đơn vị đƣợc Nhà nƣớc bảo đảm chi thƣờng xuyên, chi tiền lƣơng tăng thêm từ các nguồn theo quy định, bao gồm cả nguồn NSNN cấp bổ sung (nếu thiếu).
- Đối với phần thu nhập tăng thêm, các đơn vị đƣợc chủ động sử dụng Quỹ bổ sung thu nhập để thực hiện hiện phân chia cho ngƣời lao động trên cơ sở quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị, theo nguyên tắc gắn với số lƣợng, chất lƣợng và hiệu quả công tác của ngƣời lao động. Tuy nhiên, để đảm bảo mức chi trả thu nhập tăng thêm cho cán bộ quản lý không quá chênh lệch so với ngƣời lao động, nghị định mới quy định, khi phân bổ thu nhập tăng thêm thì hệ số thu nhập tăng thêm của chức danh lãnh đạo đơn vị sự nghiệp công tối đa không quá 2 lần hệ số thu nhập tăng thêm bình quân thực hiện của ngƣời lao động trong đơn vị.
Phân phối kết quả tài chính trong năm
Hàng năm, sau khi hạch toán đầy đủ các khoản chi phí, nộp thuế và các khoản nộp ngân sách nhà nƣớc khác (nếu có) theo quy định, phần chênh lệch thu lớn hơn chi hoạt động thƣờng xuyên (nếu có), đơn vị đƣợc sử dụng theo trình tự nhƣ sau:
- Trích lập Quỹ bổ sung thu nhập tối đa không quá 2 lần quỹ tiền lƣơng ngạch, bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp lƣơng do Nhà nƣớc quy định;
- Trích lập Quỹ khen thƣởng và Quỹ phúc lợi tối đa không quá 2 tháng tiền lƣơng, tiền công thực hiện trong năm của đơn vị;
- Trích lập Quỹ khác theo quy định của pháp luật;
- Phần chênh lệch thu lớn hơn chi còn lại (nếu có) sau khi đã trích lập các quỹ theo quy định đƣợc bổ sung vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.
Trƣờng hợp chênh lệch thu lớn hơn chi bằng hoặc nhỏ hơn một lần quỹ tiền lƣơng ngạch, bậc, chức vụ thực hiện trong năm, đơn vị đƣợc quyết định sử dụng theo trình tự sau: Trích lập Quỹ bổ sung thu nhập; Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, Quỹ khen thƣởng, Quỹ phúc lợi, Quỹ khác (nếu có). Mức trích cụ thể của các quỹ theo quy định trên và việc sử dụng các quỹ do thủ trƣởng đơn vị quyết định theo quy chế chi tiêu nội bộ và phải công khai trong đơn vị.
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý tài chính tại bệnh viện công lập
1.4.1. Các yếu tố khách quan
Thực hiện đƣờng lối, quan điểm của Đảng về đổi mới cơ chế quản lý và phƣơng thức cung ứng dịch vụ công hƣớng tới mục tiêu chất lƣợng, công bằng và hiệu quả trong cung cấp dịch vụ công phù hợp với lộ trình cải cách hành chính Nhà nƣớc và điều kiện thực tế của Việt Nam. Trong thời gian qua, Chính phủ đã ban hành Nghị định 43/2006/NĐ-CP ngày 25/04/2006 quy định về cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với các ĐVSN và sửa đổi, bổ sung ở Nghị định 16/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 quy định về cơ chế tự chủ của ĐVSNCL. Cơ chế tự chủ tài chính đã từng bƣớc giảm thiểu sự can thiệp của các cơ quan quản lý Nhà nƣớc, tạo điều kiện cho đơn vị chủ động sử dụng nguồn lực tài chính, lao động, cơ sở vật chất để thực hiện nhiệm vụ đƣợc giao, chủ động phân bổ nguồn tài chính của đơn vị theo nhu cầu chi tiêu đối với từng lĩnh vực trên tinh thần tiết kiệm, thiết thực và hiệu quả; khuyến khích các đơn vị mở rộng hoạt động dịch vụ, tăng nguồn thu; tiết kiệm chi, tăng thu nhập cho ngƣời lao động.
1.4.1.1. Môi trường chính trị
Dù hoạt động trong bất kỳ lĩnh vực nào thì các tổ chức, cá nhân nào cũng đều chịu ảnh hƣởng bởi các quan điểm, thể chế chính trị, hệ thống quản lý vĩ mô của các tổ chức xã hội, quần chúng và các tổ chức khác. Hoạt động của các yếu tố này gây ảnh hƣởng đến điều kiện hoạt động, uy tín của các đơn vị. Ổn định chính trị, quốc phòng, an ninh đƣợc giữ vững đƣợc coi là một trong những tiền đề quan trong cho mọi hoạt động của đơn vị.
1.4.1.2. Môi trường kinh tế xã hội
Thực trạng của nền kinh tế, xã hội và xu hƣớng trong tƣơng lai có ảnh hƣởng vô cùng lớn đến các hoạt động tiếp sau này của các ĐVSN nói chung và ĐVSNCT nói riêng. Hoạt động trong nền kinh tế thị trƣờng, các đơn vị luôn cần phải quan tâm và phân tích tới các nhân tố của nền kinh tế đó là tốc độ tăng trƣởng của nền kinh tế, lãi suất, tỷ giá hối hoái, tỷ lệ lạm phát, chu kỳ kinh tế, tỷ lệ thất nghiệp…
Vì các yếu tố này tƣơng đối rộng và mức độ ảnh hƣởng đến các hoạt động cũng khác nhau nên phải dự báo, đánh giá đƣợc mức độ tác động tốt hay không tốt của từng yếu tố đến hoạt động của đơn vị. Mỗi yếu tố có thể là cơ hội cũng có thể là thách thức đối với các đơn vị nên các đơn vị cần phải dự báo đƣợc sự biến động của các yếu tố này trong tƣơng lai để xây dựng phƣơng án hoạt động cho đơn vị mình cho phù hợp.
1.4.1.3. Cơ chế quản lý tài chính
Cơ chế quản lý tài chính là tổng thể các phƣơng pháp, công cụ và hình thức tác động lên một hệ thống để liên kết phối hợp hành động giữa các bộ phận thành viên trong hệ thống nhằm đạt đƣợc mục tiêu cuối cùng của quản lý. Quyết định sự thành công hay thất bại trong quản lý nói chung và trong quản lý thu - chi nói riêng, đó chính là phƣơng pháp và công cụ quản lý.
Cơ chế quản lý tài chính do Nhà nƣớc ban hành bao gồm xây dựng nguồn thu và định mức thu, nội dung chi và định mức chi tiêu, cùng các quy định về cấp phát, kiểm tra, kiểm soát quá trình tạo lập các quỹ tài chính của đơn vị nhằm phát huy vai trò của cơ chế tự chủ tài chính. Cơ chế quản lý tài chính ĐVSNCL tạo hành lang pháp lý cho quá trình tạo lập và sử dụng nguồn tài chính, do đó ảnh hƣởng đến tự chủ tài chính của đơn vị.
Tùy loại hình ĐVSNCT khác nhau sẽ có cơ chế quản lý tài chính khác nhau. Theo mức độ đảm bảo chi phí hoạt động thƣờng xuyên có 03 loại ĐVSNCT đó là ĐVSNCT tự bảo đảm chi thƣờng xuyên và chi đầu tƣ; ĐVSNCT tự bảo đảm chi thƣờng xuyên và ĐVSNCT tự bảo đảm một phần chi thƣờng xuyên. Mức độ tự chủ của các loại hình ĐVSN này khác nhau, do đó có những quy định về cơ chế tài chính khác nhau.
1.4.2. Các nhân tố chủ quan
1.4.2.1. Tính chất hoạt động của đơn vị sự nghiệp có thu trong nền kinh tế
Tính chất hoạt động của ĐVSNCT là đảm nhiệm vai trò cung cấp một số loại hình hoạt động công ích có tính chất thiết yếu cho cộng đồng đồng thời thực hiện các chính sách thúc đẩy văn hóa xã hội nhằm thu hút tối đa nguồn lực cho xã hội dƣới sự giám sát và quản lý của Nhà nƣớc. Vì thế, hoạt động của các ĐVSNCT có ảnh hƣởng rất lớn đối với toàn xã hội. Thời gian qua, các ĐVSNCT đã đóng góp nhiều cho sự ổn định và phát triển của nền kinh tế xã hội của đất nƣớc. Thể hiện:
- Cung cấp các dịch vụ công thiết yếu cho xã hội trên các lĩnh vực giáo dục đào tạo, y tế, văn hóa, thể dục thể thao… nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng cao của xã hội.
- Góp phần tăng nguồn lực cho NSNN thông qua hoạt động thu phí và lệ phí theo quy định của Nhà nƣớc.
- Thực hiện các nhiệm vụ chính trị đƣợc giao nhƣ đào tạo và cung cấp nguồn nhân lực có chất lƣợng; thực hiện khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho nhân dân; cung cấp các sản phẩm văn hóa, xã hội… cho toàn xã hội.
1.4.2.2. Công tác quản lý thu - chi tại bệnh viện
Tổ chức quản lý thu - chi tại các ĐVSNCT tốt mới có thể tạo thêm đƣợc nhiều nguồn thu và tăng thêm doanh thu trong những nguồn thu đã có. Đồng thời, sử dụng hợp lý các khoản chi trong điều kiện nguồn thu cho phép. Để công tác TCTC mang lại hiệu quả cao thì công tác tổ chức quản lý thu chi cần phải:
Đối với các nguồn thu: Phải tổ chức lập kế hoạch, dự toán thật khoa học, chính xác và kịp thời. Đề ra các biện pháp tổ chức thu thích hợp đối với các nguồn thu từ phí, lệ phí (các nguồn thu không phải từ NSNN cấp) để tránh tình trạng thất thoát nguồn thu.
Đối với các khoản chi: Nhằm đạt đƣợc tiêu chuẩn tiết kiệm và hiệu quả trong quản lý các khoản chi của các ĐVSNCT cần thiết phải tổ chức chặt chẽ từ khâu xây dựng kế hoạch, dự toán, xây dựng định mức, thƣờng xuyên phân tích, đánh giá tổng kết rút kinh nghiệm việc thực hiện các khoản chi của các ĐVSNCT nói riêng cũng nhƣ công tác tài chính của các ĐVSN nói chung.
1.4.2.3. Công tác kiểm tra, kiểm soát tình hình tài chính của đơn vị
Trong quá trình thực hiện cơ chế TCTC ngoài những mặt tích cực vẫn còn tồn tại những sai sót khó tránh khỏi làm ảnh hƣởng đến việc thực hiện cơ chế TCTC nhƣ phạm vi chế độ, chính sách, quản lý thu chi tài chính, hạch toán nhầm lẫn, sai sót nghiệp vụ…Vì vậy công tác kiểm tra, kiểm soát tại đơn vị là điều rất cấp thiết. Hệ thống kiểm tra, kiểm soát tình hình tài chính của đơn vị gồm kiểm soát trong nội bộ đơn vị và kiểm soát ngoài đơn vị nhƣ kiểm tra của Bộ ngành chủ quản, của kiểm toán, của thanh tra, cơ quan thuế…Việc kiểm tra, kiểm soát phải đƣợc tiến hành thƣờng xuyên sẽ giúp cho đơn vị phát hiện kịp thời các sai sót và có biện pháp khắc phục, xử lý, giúp cho việc sử dụng kinh phí tiết kiệm, hiệu quả, đóng góp vào việc thực hiện tự chủ của đơn vị.
1.4.2.4. Trình độ phát triển cơ sở vật chất kỹ thuật
Khoa học công nghệ là yếu tố quan trọng để nâng cao hiệu quả hoạt động của đơn vị. Ngày nay những tiến bộ nhanh chóng của khoa học công nghệ, đặc biệt là việc áp dụng công nghệ cao và hiện đại trong lĩnh vực khám chữa bệnh, chẩn đoán và điều trị đã mở ra cơ hội hiện đại hóa, phát triển bệnh viện cả về số lƣợng và chất