2.4.1. Kết quả đạt được
Về công tác lập dự toán thu chi tài chính
Việc lập dự toán hàng năm đƣợc thực hiện đúng theo thời hạn do cơ quan quản lý cấp trên quy định, nội dung dự toán đảm bảo đầy đủ với các nội dung phát sinh tại bệnh viện, số liệu dự toán đảm bảo phù hợp, sát với số thực hiện tại bệnh viện. Chấp hành dự toán của bệnh viện phù hợp với dự toán cấp trên giao đảm bảo hoàn thành nhiệm vụ đƣợc giao, các khoản chi của đơn vị thực hiện đúng theo tiêu chuẩn, định mức Nhà nƣớc quy định. Thủ tục, chứng từ đầy đủ theo yêu cầu của cơ quan kiểm soát chi. Hạch toán đầy đủ, kịp thời các khoản thu, chi theo quy định. Quyết toán ngân sách của bệnh viện đúng thời hạn, số liệu quyết toán chính xác, đầy đủ đảm bảo trong dự toán của đơn vị và NSNN giao.
Về thực hiện dự toán
- Về quản lý nguồn thu:
Về cơ bản, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới đã cân đối đƣợc ngân sách thu chi hằng năm của đơn vị. Việc thực hiện nghị định 16/2015/NĐ-CP đã tạo điều kiện pháp lý và khuyến khích cho bệnh viện phát triển các dịch vụ phụ trợ, tăng nguồn thu, bổ sung kinh phí hoạt động của bệnh viện.
Nguồn thu của Bệnh viện chủ yếu dựa vào hai nguồn thu chính là NSNN cấp và nguồn thu sự nghiệp. Trên thực tế, NSNN cấp hằng năm chỉ đảm bảo đƣợc một phần kinh phí hoạt động thƣờng xuyên. Nguồn thu sự nghiệp qua các năm tăng cả số tuyệt đối và tỷ trọng trong tổng nguồn thu của bệnh viện. Bên cạnh đó, Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới đã cố gắng, nỗ lực duy trì đƣợc cân đối thu nhập, tăng bổ sung cho các quỹ dự phòng ổn định thu nhập, quỹ khen thƣởng, quỹ phúc lợi, quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Thêm nữa, Bệnh viện đã chú trọng cải cách thủ tục hành chính, nâng cao chất lƣợng phục vụ nhằm đảm bảo kịp thời trong việc đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân, tạo đƣợc niềm tin và sự hài lòng cho ngƣời bệnh và thân nhân. Đây là một trong những ƣu điểm của Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Đồng Hới, góp phần cải thiện hiệu quả hoạt động và gia tăng nguồn thu cho đơn vị.
- Về quản lý nguồn chi:
Do đƣợc giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm trong sử dụng NSNN và các nguồn thu nên bệnh viện đã chủ động sử dụng các nguồn tài chính cho các hoạt động chuyên môn, bố trí hợp lý các khoản chi trong dự toán ngân sách đƣợc giao và trong các khoản thu, tránh đƣợc việc thừa, thiếu kinh phí giữa các nhóm mục chi.
Ngoài ra, chính sách, chế độ của cán bộ ngƣời lao động luôn đảm bảo quyền lợi, các khoản chi hội nghị, tiếp khách, chi mua sắm văn phòng phẩm, mua sắm tài sản …luôn đảm bảo tiết kiệm, từ đó đảm bảo thực hiện tốt nhiệm vụ đƣợc giao và tăng thêm thu nhập cho cán bộ viên chức.
Công tác kiểm tra, kiểm soát chi: ngoài công việc kiểm tra, kiểm soát chi của kho bạc nhà nƣớc tỉnh Quảng Bình, hàng năm công tác kiểm toán của cơ quan kiểm toán nhà nƣớc tiến hành thƣờng xuyên, bên cạnh đó công tác kiểm tra của Bộ Y tế, thanh tra liên ngành cũng tiến hành thanh kiểm tra đột xuất công tác quản lý tài chính tại bệnh viện. Theo đánh giá, về cơ bản các khoản chi tiêu của bệnh viện tƣơng đối hiệu quả, tuân thủ các định mức, tiêu chuẩn, chế độ của Nhà nƣớc, không có những vụ việc tiêu cực, tham ô, lãng phí lớn xảy ra.
Về công tác báo cáo quyết toán:
Công tác quyết toán ngân sách đƣợc tiến hành theo đúng quy định, hết thời gian chỉnh lý, phòng kế toán lập báo cáo quyết toán trình cấp thẩm quyền phê duyệt theo đúng quy định. Các thông tin đƣợc báo cáo thống nhất và phản ánh đầy đủ, tạo điều kiện thuận lợi cho công tác điều hành, quản lý và công tác quản trị của bệnh viện.
Về công tác thanh tra, kiểm tra
Công tác thanh tra quyết toán hàng năm đã đƣợc tăng cƣờng, Kết quả thanh tra, kiểm toán nhà nƣớc Bệnh viện đều thực hiện tốt và đúng các quy định theo Luật ngân sách nhà nƣớc, Nghị định 16/2015 CP-NĐ và các hƣớng dẫn, quy định khác về quản lý tài chính của Nhà nƣớc, quy định của ngành và của Bệnh viện.
Công tác thanh kiểm tra nội bộ đƣợc làm theo đúng định kỳ hàng tháng, hàng quý tiến hành kiểm tra. Bệnh viện đã thành lập đƣợc Ban thanh tra nhân dân có chức năng kiểm tra các hoạt động của bệnh viện.
Bên cạnh đó, những thuận lợi của bệnh viện trong việc triển khai thực hiện yêu cầu tự chủ tài chính đó là: cơ sở vật chất - kỹ thuật đƣợc trang bị tƣơng đối đồng bộ, có đội ngũ y bác sĩ chuyên nghiệp, có trình độ và ổn định.
2.4.2. Hạn chế
Bên cạnh những kết quả đạt đƣợc, trong quá trình quản lý nguồn thu Bệnh viện tỉnh còn một số tồn tại và vƣớng mắc nhất định thể hiện ở những khía cạnh:
Về nhận thức, tư tưởng: CBVC trong bệnh viện chƣa thực sự hiểu và có trách nhiệm cao trong công tác tìm kiếm, khai thác nguồn thu.
Về tạo nguồn tài chính: Khi phân tích cơ cấu thu tác giả nhận thấy kinh phí NSNN có xu hƣớng giảm dần qua từng năm, năm 2015 là 67.168 triệu đồng giảm xuống còn 26.630 triệu đồng năm 2017, ngoài việc lập dự toán hàng năm nguồn kinh phí chi thƣờng xuyên, Bệnh viện chƣa có sự chuẩn bị cần thiết về các chƣơng trình, dự án nên ít tranh thủ đƣợc kinh phí đầu tƣ của nhà nƣớc cho cơ sở vật chất từ các chƣơng trình mục tiêu. Nếu có nguồn kinh phí này, phần chi phí tăng cƣờng cơ sở vật chất từ kinh phí thƣờng xuyên có thể điều tiết cho các nhiệm vụ chuyên môn khác.
- Quản lý nguồn thu
Khi chuyển sang cơ chế tự chủ, nguồn kinh phí thƣờng xuyên do NSNN cấp hàng năm có tỷ trọng giảm dần trong khi nguồn thu từ viện phí và BHYT trở thành nguồn thu chủ yếu của bệnh viện. Tuy nhiên, nguồn thu này chƣa đảm bảo thu đúng, thu đủ; tình trạng thƣờng xuyên đối mặt với vấn đề quá tải bệnh nhân là phổ biến, giá viện phí chỉ là một phần viện phí không bao gồm chi phí khấu hao TSCĐ, chi phí hành chính…Từ đó đã gây không ít khó khăn cho bệnh viện trong việc nâng cao chất lƣợng KCB cũng nhƣ cải thiện đời sống cho cán bộ viên chức.
Mặc dù đây là nguồn thu chủ yếu nhƣng qua báo cáo công tác quản lý nguồn thu của bệnh viện giai đoạn từ năm 2015-2017, tình hình quản lý thu viện phí, lệ phí và BHYT của bệnh viện vẫn còn hạn chế và nổi lên một số vấn đề nhƣ sau:
Thứ nhất. Thu viện phí, lệ phí khám không đủ bù đắp chi phí thực khám chữa bệnh: giá viện phí quy định dựa trên biểu giá tối đa - tối thiểu do Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định, mà thƣờng giá này thấp hơn so với chi phí thực của các bệnh viện
bỏ ra. Đặc biệt đối với những bệnh nhân nặng cần phải phẫu thuật, sử dụng thuốc đắt tiền hoặc truyền máu mà các khoản viện phí thu đƣợc đều không đủ bù đắp chi phí thực đã bỏ ra.
Thứ hai. Thất thu viện phí do bệnh nhân trốn viện và do tính sai sót đơn giá: Thất thu viện phí ở Bệnh viện tỉnh hiện nay vẫn diễn ra tƣơng đối phổ biến, có thể quy vào 2 nguyên nhân chính sau: (1) Tình trạng tính sót hoặc tính nhầm giá thuốc vẫn còn diễn ra. Trong quá trình tính toán chi phí cho bệnh nhân, đòi hỏi điều dƣỡng hành chính phải lên giá chính xác và kế toán viện phí phải thật cẩn thận, tỉ mỉ, am hiểu các đơn thuốc và các giá thuốc để có thể đƣa ra mức viện phí đúng; (2) Tình trạng trốn viện sau khi điều trị khỏi bệnh: Quảng Bình là một tỉnh nghèo, nhiều hộ nghèo và hộ thuộc chính sách xã hội trợ cấp và những bệnh nhân không đủ tiền chữa bệnh đƣợc đƣa đến bệnh viện trong tình trạng nguy cấp đòi hỏi đội ngũ y, bác sĩ phải cấp cứu kịp thời.. nhƣng sau khi điều trị tự ý trốn viện không thanh toán gây thất thu.
Việc quản lý nguồn thu từ viện phí và BHYT đòi hỏi việc xây dựng một quy trình thanh toán chặt chẽ, có sự kết hợp giữa cả khoa phòng và bộ phận viện phí để giảm bớt những tình trạng trốn viện, những tình trạng thất thu do Bệnh nhân bỏ về, hay thực hiện thu đúng thu đủ tránh thất thoát nguồn thu cho bệnh viện, để từ đó xây dựng một môi trƣờng bệnh viện văn minh, ý thức cả cán bộ nhân viên lẫn bệnh nhân điều trị.
Bệnh viện đều có những mặt mạnh nhƣ: cơ sở vật chất - kỹ thuật đƣợc trang bị tƣơng đối đồng bộ, có đội ngũ y bác sĩ chuyên nghiệp, có trình độ và ổn định nhƣng chƣa khai thác hết tiềm năng thế mạnh của mình. Nhiều bệnh nhân bệnh nặng có điều kiện tài chính không chọn loại hình khám dịch vụ theo yêu cầu của bệnh viện công mà họ chọn KCB tại các bệnh viện tƣ trong và ngoài tỉnh.
Một trong những khó khăn trong việc triển khai thực hiện yêu cầu tự chủ tài chính của bệnh viện: thủ tục khám chữa bệnh rƣờm rà, phức tạp; các y, bác sĩ không nhiệt tình với các bệnh nhân. Hiện tƣợng vòi vĩnh vẫn còn xảy ra; bệnh nhân chƣa thực sự tin tƣởng vào trình độ chuyên môn của các y bác sĩ của bệnh viện tỉnh nhà.
- Quản lý khoản chi
Đối với hoạt động dịch vụ (KSK, KCB theo yêu cầu…) chƣa xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật (vật tƣ, hóa chất...) và đơn giá tiền lƣơng để quản lý chặt chẽ chi phí, nội dung chi và mức chi còn chung chung sẽ làm giảm tính minh bạch trong thực hiện.
Về chính sách tiền lƣơng và thu nhập tăng thêm: NSNN giao tự chủ còn thấp chƣa bù đắp đƣợc chi phí trong khi phải sử dụng một NSNN tiết kiệm 10% chi thƣờng xuyên để thực hiện cải cách tiền lƣơng: giá điện, xăng dầu tăng dẫn đến các chi phí thƣờng xuyên khác đều tăng cao. Ngoài ra, bệnh viện còn phải chi trả tiền lƣơng cho các đối tƣợng biên chế tự đảm bảo, hợp đồng do vậy, khoản chênh lệch thu chi thƣờng xuyên để lập quỹ phát triển HĐSN, chi trả thu nhập tăng thêm cũng bị giảm.
Công tác chi tiêu chƣa đúng chế độ, chi vƣợt dự toán đƣợc duyệt, nhiều khoản chi lập dự toán chƣa đầy đủ, đặc biệt trong quản lý và sửa chữa thƣờng xuyên tài sản không đúng dự toán đƣợc duyệt, chi vƣợt dự toán... Chi cho hành chính đang có xu hƣớng tăng qua các năm đòi hỏi bệnh viện cần lên kế hoạch chi hiệu quả để hạn chế khoản chi này một cách hợp lý mà vẫn đảm bảo cho hoạt động của bệnh viện.
Về thủ tục hành chính: Thủ tục hành chính còn rƣờm rà trong việc xuất viện, nhập viện gây khó khăn cho bệnh nhân và ngƣời nhà, đặc biệt thủ tục đối với bệnh nhân sử dụng BHYT lại càng phức tạp khiến ngƣời dân gặp khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế.
2.4.3. Nguyên nhân
2.4.3.1 Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất, Hệ thống văn bản pháp lý về quản lý tài chính còn thiếu đồng bộ. Hiện nay, mặc dù đã có văn bản quy định quản lý tài chính chung đối với các đơn vị hành chính sự nghiệp, văn bản quản lý tài chính y tế nhƣng chƣa thật đồng bộ, chƣa phù hợp thực tế triển khai thực hiện.
Từ khi có văn bản Nghị định 43/2006/NĐ-CP quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính thay thế cho Nghị định 10/2002/NĐ-CP. Sự cải cách này mở rộng hơn về quyền tự chủ đối với đơn vị sự nghiệp, nhƣng khi bệnh viện đi vào thực hiện, thì vẫn bị ràng buộc bởi những quy định cũ. Các văn bản quy phạm pháp
luật còn chồng chéo mâu thuẫn gây khó khăn cho việc thực hiện cơ chế tự chủ. Mặt khác, thiếu những thông tƣ cụ thể về cách thức, phƣơng pháp để các bệnh viện đạt tới mục tiêu tự chủ tài chính một cách hiệu quả nhất. Nghị định 16/2015/NĐ-CP là Nghị định khung nên đến nay chƣa thể áp dụng thực hiện trong khi đó đến nay vẫn chƣa có Nghị định hƣớng dẫn thuộc lĩnh vực ngành y tế nên khó khăn trong việc định hƣớng công tác QLTC của bệnh viện.
Thứ hai, Cơ chế quản lý tài chính cũ đã tồn tại lâu dài trong cách điều hành của ngƣời quản lý. Do đó khi chuyển sang cơ chế tự chủ tài chính, chƣa thích ứng ngay nên trong quá trình triển khai nhiệm vụ và sử dụng kinh phí khoán còn lúng túng, đặc biệt trong việc xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ và sắp xếp tổ chức bộ máy, tinh giản biên chế.
Thứ ba, Tiêu chuẩn, định mức, chế độ chi của Nhà nƣớc ban hành chƣa đầy đủ, rõ ràng và chậm đổi mới theo kịp sự thay đổi của tình hình phát triển kinh tế xã hội. Nhất là trong lĩnh vực chi thƣờng xuyên và con ngƣời, các định mức chi tiêu hiện chƣa tính đủ chi phí tiền lƣơng, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và chi phí khấu hao tài sản cố định trong các đơn vị hành chính.
2.4.3.2. Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, Về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế và hiệu quả hoạt động của bệnh viện: Trải qua hơn 30 năm hình thành và phát triển nên cơ sở hạ tầng của bệnh viện ngày càng xuống cấp nghiêm trọng, trang thiết bị còn thiếu đặc biệt là thiếu các trang thiết bị y tế hiện đại dẫn đến gây khó khăn cho chẩn đoán và điều trị. Vấn đề này đặt quản lý tài chính của bệnh viện trƣớc một thách thức trong khi nguồn lực tài chính của bệnh viện thì có hạn
Thứ hai, Tình trạng ứng dụng CNTT còn rời rạc, hiện tại phòng kế toán bệnh viện hiện đang còn sử dụng song song 2 phần mềm kế toán ANNA và phần mềm quản lý bệnh viện FPT, bộ phận kế toán ngân sách một lúc phải nhập vào 2 phần mềm, 1 phần mềm để hạch toán hàng ngày và 1 phần mềm dùng để báo cáo lên kế toán tổng hợp gây khó khăn chồng chéo mỗi khi sử dụng. Một mặt tình trạng này gây lãng phí trong đầu tƣ xây dựng phần mềm, mặt khác gây lãng phí về thời gian lao động hao phí mà không đem lại hiệu quả tích cực cho bệnh viện.
Thứ ba, Hầu hết lãnh đạo khoa phòng là các thầy thuốc giỏi về chuyên môn nhƣng chƣa đƣợc đào tạo nhiều về quản lý tài chính trong cơ chế mới, tự chủ trong cơ chế thị trƣờng, chủ yếu làm việc dựa theo kinh nghiệm vì vậy còn gặp nhiều khó khăn trong thực hiện cơ chế tự chủ theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP tại Bệnh viện. Nhân lực tại phòng TCKT phần lớn tập trung vào việc thu viện phí và kiểm soát bệnh án điều trị nên cũng ảnh hƣởng đến công việc kế toán và quản lý tài chính. Mặc dù bệnh viện có chỉnh sách cử đi đào tạo nhƣng chủ yếu là cán bộ nhân viên có tuổi dẫn đến khả năng tiếp thu, cập nhật những kiến thức mới khó khăn và hạn chế.
Thứ tư, Mối quan hệ giữa bệnh viện với khách hàng: Một trong những yếu tố quyết định uy tín của bệnh viện là văn hóa bệnh viện trong đó có văn hóa ứng xử của nhân viên Bệnh viện với bệnh nhân và gia đình họ. Mặc dù Bệnh viện đã tham gia thực hiện ký cam kết về quy tắc ứng xử của Bộ Y tế nhƣng hiện tại bệnh viện vẫn còn tồn tại một bộ phận nhân viên có thái độ không hay đối với bệnh nhân và ngƣời nhà bệnh nhân nhƣ tỏ vẻ khó chịu, hách dịch, thiếu nhiệt tình…làm ảnh hƣởng xấu tới hình ảnh