- Chính sách xã hội hó ay tế hoàn thiện cơ chế thị trường trong lĩnh vực y tế.
14. Đơn vị Quản lý Dự án 15 Đơn vị Dịch vụ
2.2.2.2. Thực trạng về phương thức bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Bạch Mai Ưu điểm và bất cập của phương thức bảo hiểm y tế
Mai Ưu điểm và bất cập của phương thức bảo hiểm y tế
Phương thức bảo hiểm y tế là một trong những phương thức đóng vai trò quan trọng tại Bệnh viện Bạch Mai trong tiến trình xã hội hóa y tế. Theo Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế [30]. Bảo hiểm y tế là một phương thức tài chính nhằm bảo vệ người tham gia khỏi những gánh nặng tài chính mà họ phải gánh chịu nếu gặp các rủi ro có liên quan đến sức khỏe, bệnh tật.
Có ba chủ thể chính tham gia bảo hiểm y tế, với các chức năng khác nhau nhưng có sự phối hợp chặt chẽ với nhau để đảm bảo lợi ích hài hòa giữa các bên trong chu trình bảo hiểm y tế đó là người tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm y tế hay Quỹ bảo hiểm y tế và cơ quan cung cấp dịch vụ y tế (các cơ sở khám chữa bệnh).
Có hai loại hình bảo hiểm y tế cơ bản là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện được thực hiện tại Bệnh viện Bạch Mai [8]. Hiện nay, nhà nước đã đảm bảo toàn bộ kinh phí để mua thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số vùng khó khăn, không may bị bệnh, đi khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tới 95%, chỉ còn 5% do người bệnh đóng; người thuộc các hộ cận nghèo được hỗ trợ tối thiểu 50% để đóng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, mức phí thẻ bảo hiểm y tế người nghèo rất thấp, nên mức độ hưởng thụ dịch vụ cũng ở mức ít ỏi chứ không phải họ được hưởng thụ sự điều trị và chăm sóc theo mức độ bệnh tật. Chính sách bảo hiểm y tế cho người nghèo là một giải pháp đúng đắn và thể hiện sự ưu việt của chế độ nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ mất cân đối quỹ bảo hiểm y tế. Bảo hiểm y tế tự nguyện mở ra cho người có nhu cầu sử dụng dịch vụ y tế tham gia, khi đó chỉ
có ai có rủi ro cao về sức khỏe mới tìm đến bảo hiểm y tế tự nguyện này, vì thế ảnh hưởng đến tính bền vững của quỹ bảo hiểm bởi bảo hiểm y tế dựa trên các nguyên tắc cơ bản là tập hợp số đông chia sẻ rủi ro, nguy cơ về sức khỏe và bệnh tật, thu phí từ số đông người khỏe mạnh để chi trả cho số ít người đau ốm. Người tham gia bảo hiểm y tế đóng góp ở một mức phí từ trước khi đau ốm vào một quỹ bảo hiểm y tế và sẽ được hưởng các quyền lợi về chăm sóc y tế khi đến các cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, cách thức tham gia bảo hiểm y tế còn được gọi là trả trước cho chi phí khám chữa bệnh.
Đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ các chi phí trong danh mục bảo hiểm y tế, sử dụng dịch vụ xã hội hóa ngoài phần đồng chi trả theo quy định của Luật bảo hiểm y tế nếu có thì chi trả phần chênh lệch giữa giá của dịch vụ xã hội hóa và giá do Nhà nước quy định để bảo hiểm y tế thanh toán, điều này mang lại quyền lợi cho cả bệnh nhân và bệnh viện trong quá trình điều trị. Về lâu dài song song với lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế thì phải điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế mới có thể đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của người có thẻ bảo hiểm y tế và khả năng cân đối quỹ bảo hiểm y tế.
Theo quy định của Bộ Tài chính thì nguồn thu bảo hiểm y tế là một phần ngân sách của sự nghiệp y tế của Nhà nước giao cho bệnh viện quản lý và sử dụng để đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh cho người dân. Chính vì vậy, để bù đắp vào nguồn kinh phí dành cho y tế công lập, Chính phủ đã áp dụng chế độ bảo hiểm y tế vào năm 1993.
Theo Quyết định số 538/QĐ-TTg ngày 29/3/2013 của Thủ tướng Chính phủ về việc thực hiện lộ trình tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân thì nguồn thu từ bảo hiểm y tế và viện phí sẽ là nguồn thu chính của bệnh viện [2].
Bảng 2.3. Số liệu tổng hợp từ nguồn Bảo hiểm y tế
của Bệnh viện Bạch Mai (giai đoạn 2011-2015)
(đơn vị: Tỷ đồng)
Năm 2011 Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015
609,595 680,901 831,265 1,045,250 1,180,050
Nguồn: Phòng KHTH- Bệnh viện Bạch Mai
Nguồn thu từ bảo hiểm y tế của Bệnh viện Bạch Mai tăng lên hàng năm, số bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông vì là bệnh viện tuyến cuối, hạng đặc biệt, khả năng chi trả của bảo hiểm y tế tương đối cao, bệnh nhân nặng từ các nơi chuyển về, đòi hỏi thuốc dành cho bệnh nhân tốt, trang thiết bị để chẩn đoán hiện đại mới đáp ứng được nhu cầu của bệnh viện. Đối với các đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế thì sau mỗi quý cơ quan giám định bảo hiểm y tế sẽ đánh giá các chi phí khám chữa bệnh của từng bệnh nhân đúng các danh mục được hưởng bảo hiểm y tế sau đó quyết toán phần chi trả bảo hiểm y tế của bệnh nhân cho bệnh viện.
Bảo hiểm y tế chia sẻ rủi ro với người được bảo hiểm, mang lại cho người tham gia bảo hiểm sự an toàn nhất định. Đặc biệt, trong những năm gần đây, điều lệ bảo hiểm y tế được sửa đổi có lợi cho người nghèo và nhóm bảo hiểm y tế nói chung, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế được mở rộng, mức chi phí y tế từ bảo hiểm y tế ngày càng tăng và đây cũng là một trong ba nguồn tài chính y tế quan trọng của bệnh viện.
Bên cạnh những ưu điểm trên, phương thức bảo hiểm y tế còn có một số bất cập. Tài chính của bảo hiểm y tế thiếu tính bền vững, tiền đóng bảo hiểm y tế chủ yếu từ ngân sách nhà nước mà chưa thực sự là quỹ hỗ trợ của cộng đồng.
gia bảo hiểm chưa được đáp ứng tốt, mặc dù nhà nước đã có quy định pháp lý để bảo đảm quyền lợi cho người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế. Trên thực tế, quyền lợi của người bảo hiểm y tế được mở rộng nhưng khả năng thanh toán của bảo hiểm y tế lại kém cho nên người được bảo hiểm y tế chưa thực sự được hưởng thụ quyền lợi so với quy định. Bệnh nhân bảo hiểm y tế bị đối xử thiếu công bằng giữa nhóm khám chữa bệnh theo yêu cầu và nhóm bảo hiểm y tế, nhóm bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện.