Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.2.3. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Sơ đồ 1.2. Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

 Lập kế hoạch thu - chi - Kế hoạch thu

Lập kế hoạch thu là công tác có vai trò quan trọng trong việc thực hiện quản lý thu BHYT, đòi hỏi các đơn vị lập kế hoạch phải nắm rõ tình hình thực tế, tốc độ phát triển của đơn vị sử dụng lao động, số lao động và quỹ lương trên địa bàn quản lý, lập kế hoạch thu sát với tình hình thực tế sẽ giúp cho công tác thu BHYT được thuận lợi, đảm bảo khai thác tối đa tiềm năng.

Quy trình lập kế hoạch: Hằng năm, BHXH huyện tiến hành xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu căn cứ vào tình hình thực hiện năm trước, 6 tháng đầu năm và khả năng phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn, rà

Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT

Lập kế hoạch thu - chi Quản lý thu

Quản lý chi

soát và lập 02 bản kế hoạch thu BHYT gửi 01 bản đến BHXH tỉnh theo quy định.

- Kế hoạch chi

Kế hoạch chi được xác định theo đúng quy định tại Nghị định số 105/2014-NĐ-CP ngày 15/11/2014. Theo đó, tổng số thu BHYT trên địa bàn được phân bổ và sử dụng như sau: 90% số tiền đóng BHYT dành cho thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh; 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ BHYT.

Trong đó:

90% số tiền đóng BHYT dành thanh toán chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh được chi trả cho: Người tham gia BHYT khi đi KCB BHYT tại các cơ sở y tế; được hưởng kinh phí dành cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu đối với học sinh, sinh viên tại các cơ sở giáo dục quốc dân, kinh phí dành cho công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người lao động tại các cơ quan, doanh nghiệp. Đây là nguồn sử dụng chính của quỹ BHYT đảm bảo việc chi trả theo chế độ chính sách cho các đối tượng tham gia BHYT.

10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.

Quy trình lập dự toán: Hàng năm căn cứ vào tình hình chi thanh toán của năm trước, số chi của 6 tháng đầu năm và số ước thực hiện trong năm, nhưng không vượt quá nguồn quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký KCB BĐ để tiến hành lập dự toán cho năm sau gửi BHXH tỉnh xem xét phân bổ quỹ KCB BHYT và giao dự toán chi quỹ KCB BHYT. Sau khi nhận được thông báo giao dự toán, nguồn kinh phí do BHXH tỉnh phân bổ, BHXH huyện phối hợp với TTYT huyện tiến hành lập kế hoạch chi hàng quý căn cứ vào tình hình chi của quý cùng kỳ năm trước trên tổng số tiền được quyết toán năm trước.

 Quản lý thu

- Quản lý thu BHYT là quản lý các nhóm đối tượng tham gia BHYT và trách nhiệm đóng góp và quá trình đóng BHYT của người chủ sử dụng lao động, người lao động, các cơ quan, tổ chức liên quan và các thành viên trong hộ gia đình theo quy định.

- Nội dung quản lý thu

Quản lý thu BHYT trước hết phải quản lý sự đóng góp của người LĐ, trách nhiệm đóng góp của người SDLĐ cho NLĐ mà mình thuê mướn, đồng thời quản lý chặt chẽ quỹ tiền lương làm căn cứ trích nộp BHYT của đơn vị và số lượng NLĐ, theo dõi biến động để kịp thời điều chỉnh tăng, giảm số thu BHYT.

Yêu cầu đặt ra đối với hoạt động thu BHYT là phải thực hiện thu BHYT của tất cả các nhóm đối tượng thuộc diện phải tham gia BHYT theo luật định. Vì vậy, hoạt động thu BHYT phải được xây dựng một cách đồng bộ, có hệ thống đảm bảo các nguyên tắc và hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh và đạt mục tiêu BHYT toàn dân.

+ Quản lý đối tượng tham gia BHYT là một vấn đề quan trọng của nghiệp vụ thu BHYT. Đây là cơ sở hình thành nguồn thu cũng là thể hiện vai trò của cơ quan BHXH trong việc bảo vệ quyền lợi của người lao động.

+ Quản lý hệ thống mạng lưới thu: Các đơn vị hành chính, sự nghiệp, tổ chức chính trị xã hội, xã hội nghề nghiệp, tổ chức kinh tế, đại lý thu tại UBND cấp xã, đại lý thu tại Bưu điện có trách nhiệm tính đúng, tính đủ số tiền phải nộp BHYT và tiến hành tổng hợp số thu BHYT hàng tháng nộp vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH.

+ Quản lý và sử dụng số tiền thu BHYT :

Quản lý tiền thu BHYT bằng 02 hình thức chuyển khoản và nộp tiền mặt:

Chuyển khoản: Chuyển tiền đóng vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.

Tiền mặt: Đơn vị, người tham gia nộp trực tiếp tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước. Trường hợp đơn vị, người tham gia nộp cho cơ quan BHXH thì trước 16 giờ trong ngày cơ quan BHXH phải nộp toàn bộ số tiền mặt đã thu của đơn vị, người tham gia vào tài khoản chuyên thu tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.

BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

Sử dụng tiền thu BHYT: BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho BHXH cấp tỉnh, từ đó BHXH tỉnh căn cứ vào dự toán, số thẻ đăng ký KCB BĐ và tình hình chi KCB hàng năm của BHXH cấp huyện, tiến hành phân bổ kinh phí cho BHXH huyện để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở KCB BHYT theo quy định.

 Quản lý chi

Quản lý chi là quản lý phạm vi và mức hưởng theo quy định của từng nhóm đối tượng tham gia BHYT, đồng thời quản lý chặt chẽ nguồn quỹ được phân bổ, đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ. Bên cạnh đó, việc giám định hồ sơ, bệnh án là một khâu rất quan trọng trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT phải chi trả đúng, đủ các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế gồm chi phí về xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu, thủ thuật, phẫu thuật, vật tư y tế, tiền khám, tiền giường và tiền vận chuyển mà cơ sở KCB đã sử dụng hợp lý cho người bệnh có thẻ BHYT, đồng thời tiến hành phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường

hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ…

Thẩm định điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ để lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế), khi có đủ điều kiện sau:

Có ít nhất một người có đủ điều kiện hành nghề khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh làm việc chuyên trách hoặc kiêm nhiệm trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu;

Có phòng y tế hoặc phòng làm việc riêng để thực hiện việc sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý khi bị tai nạn thương tích, các bệnh thông thường trong thời gian học tập, làm việc tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. [17]

 Thanh, quyết toán và cân đối quỹ - Tạm ứng quỹ

Theo Điều 32 Luật BHYT sửa đổi năm 2014, việc tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định: Việc tạm ứng kinh phí của cơ quan BHXH cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hàng quý như sau:

Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, cơ quan BHXH dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý.

- Thanh, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHXH được thực hiện như sau:

Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của tháng trước cho cơ quan BHXH; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH;

Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật BHYT, cơ quan BHXH phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người có thẻ BHYT đề nghị thanh toán.

- Cân đối quỹ

Việc thực hiện cân đối quỹ KCB BHYT nhằm theo dõi, kiểm soát quỹ KCB BHYT và nguồn kinh phí được phân bổ hàng năm so với chi phí KCB BHYT đã thanh toán cho người có thẻ BHYT.

Thời giam thực hiện: đồng thời với quyết toán chi phí KCB BHYT hàng quý, hàng năm theo niên độ tài chính.