Bên cạnh những thành tựu đã đạt được trong công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT huyện Hướng Hóa trong thời gian qua vẫn còn một số mặt hạn chế, bất cập cần nghiêm túc rút kinh nghiệm và sớm có biện pháp khắc phục.
Thứ nhất, công tác thu vẫn còn nhiều doanh nghiệp không tuân thủ
pháp luật về BHYT, tìm cách trốn đóng, đóng không đầy đủ cho người lao động, đặc biệt là ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể. Một số địa phương còn chậm trong việc lập danh sách tham gia BHYT cho các đối tượng thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như là đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi, người đồng bào dân tộc thiểu số vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Thứ hai, công tác truyền thông về chính sách BHYT còn manh mún,
mang nặng hình thức, chất lượng truyền thông còn yếu, chưa có sự phối kết hợp chặt chẽ trong công tác truyền thông về chính sách BHYT; cán bộ phụ trách công tác truyền thông chủ yếu là kiêm nhiệm.
Thứ ba, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn diễn ra
ngày càng phức tạp và tinh vi, việc người có thẻ BHYT cho người khác mượn thẻ BHYT đi khám còn diễn ra thường xuyên ở tuyến trạm; sự buông lỏng quản lý, không làm tròn trách nhiệm của một bộ phận cán bộ cơ quan BHXH vô tình làm cho cơ sở KCB cũng như người có thẻ BHYT có cơ hội lạm dụng quỹ.
Thứ tư, công tác giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT:
Trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Do đó tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án còn sơ sài, chỉ định chuyên môn còn chưa hợp ý vẫn còn xảy ra.
Thứ năm, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông
dữ liệu KCB. Một số cơ sở y tế chưa thực sự quan tâm đến việc ứng dụng công nghệ thông tin nên tỷ lệ đẩy hồ sơ đề nghị thanh toán liên thông đúng ngày giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH chưa cao, dẫn đến việc quản lý đối tượng tham gia BHYT đi KCB thông tuyến, KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB BHYT trong ngày không kiểm soát được.
Thứ sáu, công tác kiểm tra, giám sát: Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ
cơ sở KCB vẫn còn xảy ra như cơ sở KCB còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng quá mức cần thiết (như xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh,…) hoặc sử dụng thuốc có giá cao bất hợp lý (chế phẩm y học cổ truyền, thuốc bổ, thuốc hỗ trợ, …); tình trạng mượn thẻ đi KCB còn nhiều; công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế xã, thị trấn đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao.
Thứ bảy, công tác nhân sự trong giám định thanh toán chưa bố trí được
cán bộ làm công tác giám định BHYT có trình độ chuyên môn về Y, dược ở bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thường trực nên việc thẩm định hồ sơ bệnh án, xem xét các chỉ định, diễn biến bệnh chưa đem lại hiệu quả cao.
Nguyên nhân hạn chế
- Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất, việc áp dụng quy định thống nhất giá dịch vụ y tế giữa các
bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 thì giá dịch vụ KCB cao hơn rất nhiều so với giá tại tỉnh được áp dụng trước đây; quỹ BHYT được hình thành trên nền tảng mức đóng thấp, nhưng mức hưởng cao, không có trần tối đa.
Thứ hai, năng lực, trình độ và sự nhiệt huyết, trách nhiệm với công việc
của một số cán bộ cấp xã chưa cao trong việc rà soát lập danh sách đối tượng tham gia BHYT thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như là đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi, người đồng bào dân tộc thiểu số thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn…
Thứ ba, địa bàn rộng, dân cư sống rải rác, trình độ dân trí chưa cao nên
công tác truyền thông về chính sách BHYT còn hạn chế.
Thứ tư, công tác kiểm tra thủ tục hành chính, thông tin trên thẻ BHYT
với thông tin của giấy tờ tùy thân có ảnh còn sai lệch rất nhiều đặc biệt là đối tượng người dân tộc thiểu số, người cao tuổi nên rất khó trong công tác quản lý đối tượng khi đi khám chữa bệnh.
Thứ năm, trình độ, kỹ năng tin học của một số cán bộ tuyến xã còn hạn
chế nên việc nhập, gửi hồ sơ liên thông lên phần mềm còn chậm và gặp nhiều sai sót.
Thứ sáu, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm Luật BHYT
chưa đủ mạnh để răn đe người lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và các đơn vị nợ đọng, cố tình trốn đóng BHYT.
- Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, công tác truyền thông về chính sách BHYT chưa có kế hoạch
cụ thể, chưa lựa chọn địa bàn dân cư trọng điểm và xây dựng hình thức tuyên truyền phù hợp với đối tượng, nhân dân, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống từng vùng.
Thứ hai, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, thiếu, yếu về
chuyên môn, nghiệp vụ, một số cán bộ chưa được đào tạo bài bản về nghiệp vụ giám định BHYT. Công tác giám định BHYT tại các Trạm y tế xã vẫn chưa được quản lý chặt chẽ và thường xuyên.
Tóm tắt chương 2
Trong chương 2, những nội dung khoa học chủ yếu được đề cập bao gồm:
Thứ nhất, giới thiệu chung về BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị; Thứ hai, luận văn đi sâu phân tích thực trạng công tác quản lý, sử dụng
quỹ KCB BHYT. Theo đó, luận văn đã nêu ra thực trạng của bộ máy quản lý và nhân lực trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT; làm rõ hơn về thực trạng công tác quản lý thu, quản lý chi; công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ, đồng thời phân tích đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị theo những nội dung đã được đề cập.
Thứ ba, dựa trên các tài liệu, số liệu phong phú và cập nhật, phù hợp
với những kết luận khoa học, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT ở BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, từ đó chỉ ra những kết quả đã đạt được, những tồn tại và nguyên nhân của nó. Đây được xem là những vấn đề cần thiết cần phải giải quyết trong quá trình quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT ở BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1. Định hướng chung
BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT. Để đáp ứng được những yêu cầu đó đòi hỏi bảo hiểm y tế phải có những định hướng phát triển bền vững.
Thứ nhất, Tạo lập nguồn thu quỹ BHYT ổn định; tăng mức độ bao phủ
BHYT toàn dân, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 và chương trình hành động số 58-CTHĐ/HU ngày 26/7/2013 của Huyện ủy Hướng Hóa và kế hoạch số 91/KH-UBND ngày 04/6/2014 của UBND huyện về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020. Đây là mục tiêu hàng đầu, có tính chất sống còn đối với hoạt động tăng trưởng quỹ BHYT.
Thứ hai, kiểm soát sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT bất hợp
lý và lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Tăng cường công tác giám định chi KCB BHYT, nhất là việc áp giá thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở KCB BHYT để hạn chế, ngăn chặn tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT và những trường hợp kéo dài ngày điều trị không cần thiết.
Thứ ba, phát triển vững chắc y tế cơ sở, chú trọng công tác phòng bệnh,
Thứ tư, Tổ chức thực hiện tốt chế độ, chính sách BHYT, nâng cao hiệu
quả công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT đến các cấp, các ngành và toàn thể nhân dân qua đó tạo sự thống nhất giữa nhận thức và hành động trong việc thực hiện nghiêm chính sách, pháp luật về BHYT. Chú trọng thực hiện tốt chính sách BHYT ngay tại địa phương, nhằm chăm lo sức khỏe cho nhân dân toàn huyện, góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội huyện nhà ổn định và ngày càng phát triển.
Thứ năm, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện
quản lý thu, quản lý chi quỹ BHYT, đặc biệt chú trong trong công tác KCB BHYT nhằm công khai, minh bạch hoạt động KCB BHYT trên môi trường mạng, nâng cao hiệu lực, hiệu quả phục vụ người tham gia BHYT.
Thứ sáu, Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra giám sát việc thực
hiện chính sách BHYT nhằm bảo đảm mọi quy định có liên quan được thực hiện đầy đủ, đúng đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ.
Thứ bảy, Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công
khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối quỹ. Quỹ BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần phải quản lý chặt chẽ và có cơ chế hợp lý để quỹ hoạt động một cách hiệu quả.
Thứ tám, Kiện toàn nhân sự làm công tác giám định, đáp ứng nhu cầu
thẩm định hồ sơ bệnh án và giám sát thanh toán chế độ BHYT trong giai đoạn mới. Chú trọng công tác đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ làm công tác giám định có đủ trình độ chuyên môn, năng lực, đạo đức đảm nhận vai trò của người cán bộ làm công tác giám định BHYT. Đào tạo cũng tập trung vào các lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ thống công nghệ thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm soát và giám định điện tử có hiệu quả đối với các chi phí mà cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán.
3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị với chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện. Trong những năm qua, cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào công tác phát triển kinh tế - xã hội huyện nhà.
Để đảm bảo việc quản lý quỹ KCB BHYT có hiệu quả trong thời gian tới trên cơ sở một số định hướng chung của ngành và kế hoạch phát triển KT-XH của địa phương, BHXH huyện Hướng Hóa cần tập trung vào các nhóm giải pháp chủ yếu sau:
3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT
- Tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT để người dân hiểu và đăng ký tham gia, phấn đấu tỷ lệ người tham gia BHYT trên địa bàn huyện đạt và vượt kế hoạch hàng năm.
- Tăng cường quản lý đối tượng tham gia và quỹ tiền lương trích nộp BHYT; thực hiện điều chỉnh tăng, giảm kịp thời, chính xác, quản lý chặt chẽ mọi nguồn thu. Chú trọng công tác thanh tra, kiểm tra, bám sát các đơn vị SDLĐ thuộc mọi thành phần kinh tế đặc biệt là khu vực kinh tế ngoài quốc doanh. Tham mưu cho Huyện ủy, UBND huyện kịp thời chỉ đạo triển khai BHYT, hạn chế và tiến tới chấm dứt tình trạng trốn đóng, chậm đóng quỹ BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi của NLĐ; tham mưu cho Ban tuyên giáo Huyện ủy đưa chính sách BHXH, BHYT vào nội dung sinh hoạt Chi, Đảng bộ các cấp trong toàn huyện.
- Tăng cường công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các ngành, tổ chức, cơ quan khác trong công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT
- Quản lý tiền lương, tiền công làm căn cứ thu BHYT là căn cứ quan trọng để tiến hành thu BHYT của NLĐ và người SDLĐ nên trong công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT cần đặc biệt quan tâm đến vấn đề quản lý quỹ tiền lương làm căn cứ thu BHYT. Để quản lý tốt vấn đề này, cần phải tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các đơn vị SDLĐ, nắm chắc tình hình quản lý lao động tại các đơn vị, tình hình biến động lao động; theo dõi thường xuyên diễn biến quỹ tiền lương, tiền công của NLĐ và đơn vị SDLĐ, kiểm tra đối chiếu báo cáo quyết toán Thuế thu nhập Doanh nghiệp hàng năm của đơn vị, tránh tình trạng thất thu BHYT.
- Tiếp tục phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao phủ BHYT tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân; nâng cao năng lực tổ chức thực hiện, tạo thuận lợi nhất cho đơn vị sử dụng lao động, người dân đăng ký tham gia BHYT… nhằm tăng nguồn quỹ BHYT, đồng thời đảm bảo cho mọi người dân có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng ở bất cứ đâu, bất kỳ lúc nào. BHYT toàn dân, nhằm từng bước đạt tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người có thu nhập với người không có thu nhập; đảm bảo không ai phải chịu gánh nặng khó khăn về tài chính khi tiếp cận dịch vụ y tế.
- Ứng dụng CNTT trong quản lý thu, cấp thẻ BHYT, cải cách thủ tục hành chính nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT và cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp dễ tiếp cận với chính sách BHYT.
- Phối hợp với các cơ quan truyền thông trên địa bàn huyện phát sóng các chương trình tuyên truyền về chính sách BHXH, BHYT bằng các thứ tiếng như tiếng nói của người kinh, tiếng nói của người đồng bào dân tộc thiểu số.
3.2.2. Giải pháp về công tác quản lý chi
- Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối quỹ. Có phương án lập kế hoạch chi quỹ KCB BHYT phù hợp với thực tế, thường xuyên thông báo cho cơ sở KCB tình hình sử dụng quỹ KCB BHYT để cân đối, điều chỉnh và hạn chế tình trạng thu dung bệnh nhân vào điều trị nội trú trong khi tình trạng bệnh chưa đến mức phải nhập viện, hạn chế các chỉ định dịch vụ y tế không cần thiết…
- Quản lý chặt chẽ chi phí KCB BHYT, đặc biệt chú trọng chi phí của nhóm đối tượng được hưởng 100% quyền lợi BHYT, đây là nhóm cơ sở KCB dễ dàng chỉ định các dịch vụ y tế mà người có thẻ không hề quan tâm đến chi phí KCB, đặc biệt là những bệnh nhân được chỉ định vào điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng nhằm đảm bảo chi đúng người, đúng chế độ và giám định chặt chẽ các chỉ định theo đúng quy trình, liệu trình điều trị.
- Giảm tỷ lệ trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu cho y tế trường học xuống 4% tổng mệnh giá thẻ BHYT kể cả đối tượng tham gia theo