1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số địa
1.3.3. Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa
Thứ nhất: Thường xuyên báo cáo, tham mưu với các cấp ủy Đảng,
chính quyền địa phương, phối hợp chặt chẽ với các cơ quan, ban, ngành và các tổ chức đoàn thể liên quan trong việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn huyện. Chủ động báo cáo, tham mưu với Huyện ủy, Uỷ ban nhân dân huyện về tình hình phát triển đối tượng và tình hình quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT.
Thứ hai: Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát các khoa phòng điều
trị, các trạm y tế và giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh. Giám định chặt chẽ danh mục và giá thuốc, dịch truyền, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật.
Thứ ba: Bố trí nhân lực thực hiện công tác giám định phù hợp để giám
định hồ sơ, bệnh án. Nâng cao năng lực, trách nhiệm của cán bộ làm công tác giám định BHYT.
Thứ tư: Đẩy mạnh ứng dụng CNTT, tăng cường công tác giám định
trên Hệ thống thông tin giám định BHYT điện tử. Đôn đốc việc sử dụng, kết nối chuyển dữ liệu hàng ngày ngay sau khi bệnh nhân ra viện. Tổ chức tập huấn việc sử dụng phần mềm liên thông trong KCB hoặc cầm tay chỉ việc, hướng dẫn cụ thể cho cán bộ tuyến trạm việc đẩy dữ liệu liên thông giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH.
Thứ năm: Chú trọng công tác truyền thông về chính sách BHYT, giải
đáp thắc mắc, đối thoại trực tiếp và tư vấn, hướng dẫn chế độ, chính sách về BHYT kịp thời cho nhân dân trên địa bàn.
Thứ sáu: Chủ động phối hợp với TTYT huyện lập kế hoạch sử dụng
quỹ KCB BHYT theo nguồn kinh phí được phân bổ hàng năm, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế hiệu quả.
Tóm tắt chương 1
Chương 1 đã đề cập đến các nội dung khoa học chủ yếu sau:
Một là, khái quát hóa những vấn đề lý luận cơ bản về Bảo hiểm y tế,
theo đó đã làm rõ hơn một số khái niệm, đặc điểm, phân loại Bảo hiểm, Bảo hiểm y tế và quỹ BHYT.
Hai là, khái quát về việc quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, trong đó
đã làm rõ hơn khái niệm, vai trò và nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, nội dung quản lý quỹ KCB BHYT và các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT.
Ba là, tổng kết kinh nghiệm quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT ở huyện
Đakrông, huyện Cam lộ tỉnh Quảng Trị. Qua đó rút ra các vấn đề có thể nghiên cứu vận dụng đối với BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
Đây là những đóng góp khoa học mới của luận văn đồng thời là cơ sở lý luận để phân tích thực trạng, giải pháp ở các chương sau.
Chương 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
2.1. Giới thiệu chung về cơ quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hoá được thành lập ngày 27/7/1995 theo Quyết định số 76/QĐ-BHXH-TCCB ngày 27 tháng 7 năm 1995 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội huyện, thị xã thuộc tỉnh Quảng Trị.
BHXH huyện Hướng Hóa có trụ sở đặt tại số 150 đường Lê Duẩn, thị trấn Khe Sanh, huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị; hiện nay tổng số cán bộ viên chức của đơn vị đã tăng lên 19 người; trong đó, cán bộ viên chức quản lý 05 người, cán bộ viên chức thực hiện chuyên môn, nghiệp vụ 08 người, lao động hợp đồng thực hiện chuyên môn, nghiệp vụ 03 người, lao động hợp đồng khác ( bảo vệ, tạp vụ, lái xe) 03 người; Tỷ lệ cán bộ nữ chiếm 47.4%; tỷ lệ người đồng bào dân tộc thiểu số chiếm 10,5%. Trình độ chuyên môn nghiệp vụ: Đại học 15 nguời; cao đẳng 01 người; trung cấp trở xuống 03 người.
Cơ cấu tổ chức và hoạt động của BHXH huyện Hướng Hóa với 19 viên chức và người lao động, BHXH huyện không chia thành các phòng ban như BHXH tỉnh mà chỉ phân chia thành các tổ, bộ phận chức năng, nhiệm vụ khác nhau.
Chú thích: Chỉ đạo trực tiếp.
Phối hợp thực hiện.
Sơ đồ 2.1: Bộ máy tổ chức của BHXH huyện Hướng Hóa
Vị trí, chức năng BHXH huyện Hướng Hóa: BHXH huyện Hướng Hóa là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Quảng Trị đặt tại huyện Hướng Hóa, có chức năng giúp Giám đốc BHXH tỉnh tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHXH, BHYT; quản lý thu, chi BHXH, BHTN, BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa theo quy định. BHXH huyện Hướng Hóa chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Trị và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn của UBND huyện Hướng Hóa. BHXH huyện Hướng Hóa có tư cách pháp nhân, có con dấu, tài khoản và trụ sở riêng.[4]
Nhiệm vụ cơ bản của Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa gồm: - Tổ chức thực hiện các nhiệm vụ theo phân cấp của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Trị.
Giám đốc Lê Văn Chuyên
Phó Giám đốc Hoàng Đức Thành Tổ thu, sổ thẻ và kiểm tra (05 người) Bộ phận Giám định BHYT (02 người) Bộ phận hành chính (04 người) Bộ phận Chế độ chính sách BHXH (01 người) Bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả ( 02 người) Phó Giám đốc Hải Diệu Thủy
Bộ phận kế toán (02 người)
- Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chương trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chương trình sau khi được phê duyệt.
- Chủ trì, phối hợp với các cơ quan nhà nước, các tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn, với các tổ chức, cá nhân tham gia BHXH, BHTN, BHYT để giải quyết các vấn đề có liên quan đến việc thực hiện các chế độ BHXH, BHTN, BHYT theo quy định.
- Đề xuất, kiến nghị, phối hợp với cơ quan nhà nước có thẩm quyền thanh tra, kiểm tra các tổ chức, cá nhân trong việc thực hiện các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế….[4]