Y TẾ TẠI HUỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
3.2.3. Giải pháp về công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Công tác giám định, thanh quyết toán và quản lý nguồn quỹ KCB BHYT là khâu then chốt quyết định đến vấn đề bảo toàn, cân đối qũy BHYT. Vì vậy, cần phải đa dạng các giải pháp kiểm soát sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT và phòng chống lạm dụng quỹ KCB BHYT từ nhiều phía, cụ thể:
Đối với cơ sở KCB:
Cần chú trọng công tác phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe ban đầu, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhân dân trong bối cảnh cơ cấu bệnh tật thay đổi nhiều; phát hiện sớm một số bệnh như tiểu đường, huyết áp, tim mạch, ung thư…, kịp thời chữa trị, không để tình trạng bệnh đã chuyển sang giai đoạn mạn tính mới đi chữa trị.
Nâng cao chất lượng KCB, tinh thần phục vụ người bệnh, đổi mới nhận thức, tư duy về quản lý chất lượng, lấy “người bệnh làm trung tâm của hoạt
động chăm sóc và điều trị”; có trách nhiệm kiểm tra, khai thác tiền sử KCB
của người bệnh để tránh cấp thuốc điều trị trùng nhau gây lãng phí và không có hiệu quả trong điều trị.
Chỉ định điều trị phù hợp đối với tình trạng bệnh, diễn biến của người bệnh, không phân biệt người bệnh có thẻ đăng ký KCB ban đầu tại huyện với thẻ nơi khác đến, thẻ có mức hưởng 100% với thẻ có mức hưởng cùng chi trả, tránh tình trạng chỉ định điều trị rộng rãi quá mức cần thiết đối với tình trạng bệnh. Quản lý chặt chẽ trường hợp chuyển tuyến trên.
Xây dựng kế hoạch chi quỹ KCB BHYT được BHXH phân bổ phù hợp, tiết kiệm và đúng mục đích đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh.
Tuyên truyền, giải thích cho bệnh nhân về chính sách pháp luật BHYT để người bệnh hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của đảng, nhà nước về BHYT.
Ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và thống kê thanh toán chi phí BHYT; thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH, kịp thời phát hiện những trường hợp đi KCB nhiều lần để tránh chỉ định trùng lắp.
Cải cách thủ tục hành chính, cải tiến quy trình khám, chữa bệnh, quy trình thanh toán BHYT theo phương châm: rút ngắn thời gian chờ đợi; giảm bớt các thủ tục không cần thiết; giải quyết tình trạng quá tải, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT; công khai giá dịch vụ y tế, không để tình trạng người bệnh phải tự trả các khoản chi đã thuộc phạm vi quyền lợi BHYT.
Thực hiện việc thống kê, tổng hợp, áp giá thanh toán… trung thực, khách quan, theo đúng quy định hiện hành.
Chi phí KCB BHYT thanh toán tại cơ sở KCB chiếm tỷ lệ cao trong cơ cấu chi của quỹ KCB BHYT. Vì vậy, việc ngăn ngừa tốt tình trạng lạm dụng tại cơ sở KCB góp phần đảm bảo dự toán và cân đối quỹ KCB BHYT, tránh tình trạng vượt quỹ BHYT.
Phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn huyện triển khai thực hiện chính sách BHYT theo luật định. Phối hợp với TTYT huyện tăng cường chỉ đạo các Trạm y tế trong công tác KCB và sử dụng, kết nối chuyển dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT đến hệ thống Giám định BHYT nhằm công khai, minh bạch hóa chi phí KCB và nâng cao hiệu quả việc giám định, thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT.
Đối với cơ quan BHXH
Lập kế hoạch thu, chi quỹ KCB BHYT hàng năm đảm bảo cân đối, an toàn quỹ. Hàng tháng thông báo tình hình thực hiện dự toán chi quỹ KCB
BHYT cho cơ sở KCB, phân tích tình hình gia tăng chi phí KCB, chỉ ra nguyên nhân chủ quan dẫn đến vượt dự toán. Yêu cầu cơ sở KCB xây dựng các giải pháp sử dụng quỹ KCB BHYT đúng mục đích, hiệu quả và tiết kiệm.
Tăng cường công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật về BHYT để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của đảng, nhà nước về BHYT và những hành vi vi phạm pháp luật trong tổ chức thực hiện KCB BHYT để người bệnh BHYT biết, tránh và tố giác các hành vi vi phạm trong quá trình KCB. Đồng thời, xây dựng kế hoạch tuyên truyền chính sách pháp luật BHYT cụ thể, phù hợp với từng đối tượng, sinh động, phù hợp với phong tục tập quán từng vùng đặc biệt là vùng có nhiều người đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống.
Áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý thu, cấp thẻ BHYT và giám định thanh toán. Sử dụng thành thạo, khai thác tối đa các chức năng trong phần mềm giám định để phát hiện nhanh các trường hợp thống kê, thanh toán sai quy định và những chi phí gia tăng đột biến…
Đổi mới phương pháp giám định theo hướng chuyên nghiệp, nâng cao hiệu quả quản lý chi KCB BHYT và phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Thành lập tổ nghiệp vụ để thực hiện công tác giám định điện tử kết hợp giám định tự động; tiếp tục tổ chức thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ theo đúng quy trình giám định BHYT do BHXH Việt Nam ban hành.
Kiểm tra chặt chẽ việc chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT, đảm bảo theo đúng quy trình chuyên môn, phù hợp với từng người bệnh cụ thể, phù hợp với khả năng chi trả của người bệnh và quỹ KCB BHYT, không chỉ định hàng loạt, sử dụng quá mức cần thiết, nhất là thuốc biệt dược, VTYT đắt tiền; thực hiện tốt quản lý chất lượng để sử dụng liên thông kết quả xét nghiệm; chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú phải phù
hợp với tình trạng bệnh lý và yêu cầu điều trị, không chỉ định vào viện đối với trường hợp chưa thực sự cần thiết.
Quản lý tốt nguồn kinh phí CSSKBĐ, đảm bảo các phòng y tế tại trường, y tế cơ quan, doanh nghiệp phải đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn và điều kiện theo quy định; quản lý, sử dụng nguồn kinh phí CSSKBĐ đúng mục đích, hiệu quả và tiết kiệm. Thực hiện báo cáo và quyết toán đúng quy định.
Giải quyết thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ quan BHXH, đảm bảo đúng người, đúng chế độ và đúng thời gian quy định.
Thường xuyên rà soát, đánh giá, kiểm tra việc sử dụng thuốc, VTYT hợp lý so với kế hoạch và kết quả đấu thầu đã được phê duyệt; phát hiện các thuốc ngoài danh mục, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng phối hợp ít cạnh tranh trong đấu thầu và có chi phí cao để kịp thời xử lý.
Tăng cường công tác kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT, ngăn ngừa, phòng chống các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT; tổ chức các cuộc kiểm tra định kỳ, kiểm tra đột xuất và kiểm soát, xử lý nghiêm hành vi trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo hài hòa quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia BHYT và các cơ sở KCB.
Phối hợp với cơ sở KCB rà soát, đẩy mạnh việc thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm tạo thuận lợi, giảm phiền hà cho người bệnh.
Kịp thời báo cáo BHXH tỉnh, Sở y tế, Huyện ủy, ủy ban nhân dân, Hội đồng nhân dân và thông tin kịp thời cho các cơ quan chức năng về những hành vi lạm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB BHYT để xử lý theo quy định của Pháp luật.
Tăng cường công tác đào tạo, bổ sung kiến thức chuyên môn, nghiệp vụ, bản lĩnh chính trị, đạo đức nghề nghiệp cho đội ngũ cán bộ làm công tác
thu, cấp sổ thẻ và giám định BHYT để thực thi công việc hiệu quả hơn; thường xuyên đổi mới phương pháp giám định, nâng cao ý thức, trách nhiệm của cán bộ, viên chức làm công tác giám định trong việc quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT.
Thường xuyên tổ chức các cuộc kiểm tra nội bộ, xử lý nghiêm các trường hợp cán bộ, viên chức BHXH có hành vi lạm dụng quỹ BHYT. Xây dựng khung hình phạt nội bộ đối với các hành vi lạm dụng, tiếp tay cho lạm dụng; xây dựng quy chế khen thưởng, kỷ luật nhằm biểu dương, động viên kịp thời gương người tốt việc tốt, có những đóng góp tích cực trong việc chống lạm dụng quỹ BHYT; lên án mạnh mẽ những hành vi lạm dụng của cán bộ viên chức trong Ngành. Có cơ chế bảo vệ người phát hiện, tố cáo những hành vi cố ý lạm dụng quỹ KCB BHYT.
Đối với người tham gia BHYT
Tăng cường công tác giám định, kiểm tra thủ tục hành chính để xác định đúng người, đúng thẻ. Yêu cầu người tham gia BHYT khi đi KCB phải tuân thủ quy trình KCB tại cơ sở KCB và cung cấp đầy đủ hồ sơ thủ tục theo quy định của Luật BHYT.
Ứng dụng công nghệ thông tin trong thực hiện quy trình KCB đặc biệt là khâu đón tiếp, kiểm tra thủ tục hành chính, để tránh tráo, đổi bệnh nhân làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thủ thuật, như quét và in ảnh người đến đăng ký KCB trên phiếu khám bệnh hoặc đẩy dữ liệu hành chính, dữ liệu ảnh bệnh nhân cho các khoa phòng nhận diện bệnh nhân.
Định kỳ hoặc thường xuyên tiến hành kiểm tra tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người có thẻ BHYT, những trường hợp nghi ngờ không đi KCB nhưng vẫn có phiếu thanh toán KCB BHYT, những trường hợp thường xuyên đi khám, có chi phí lớn.
Kiểm tra sự có mặt của người bệnh điều trị nội trú tại khoa phòng, giường bệnh.
Tuyên truyền, phổ biến đối với người bệnh, nhân viên y tế chính sách pháp luật về BHYT; mức xử phạt đối với các hành vi vi phạm pháp luật về BHYT.