1.3. Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số địa
1.3.1. Kinh nghiệ mở huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị
Đakrông là một huyện miền núi diện tích khoảng 123.332 ha; phía Bắc giáp với các huyện Gio Linh, Cam Lộ; phía Nam giáp tỉnh Thừa Thiên - Huế và Cộng hòa Dân Chủ Nhân dân Lào; phía Đông giáp các huyện Triệu Phong và Hải Lăng; phía Tây giáp huyện Hướng Hóa. Dân số hiện nay có trên 43.537 người; có 14 đơn vị hành chính cấp xã bao gồm 01 thị trấn và 13 xã;
dân cư không chỉ có người Chăm mà gồm cả đồng bào dân tộc ít người như Vân Kiều, PaCô cùng người Kinh định cư lâu đời.
Trong những năm qua được sự quan tâm, lãnh đạo trực tiếp của BHXH tỉnh Quảng Trị, sự lãnh đạo, chỉ đạo của Huyện ủy, UBND huyện Đakrông đã đề ra nhiều biện pháp đồng bộ và hữu hiệu, nhằm thực hiện có hiệu quả công tác BHXH nói chung và công tác BHYT nói riêng. Về công tác BHYT, năm 2018 tổng số người đã có thẻ BHYT 43.345 người, tăng 1.065 người so với năm 2017, đạt 100,1% so với chỉ tiêu kế hoạch BHXH tỉnh giao ( 43.345/43.284 người), đưa diện bao phủ BHYT lên 99,5 % dân số huyện (43.345/43.537); số thẻ đăng ký ban đầu tại TTYT huyện tính đến 31/12/2018: 43.097 thẻ, quỹ BHYT 30.194 triệu đồng; quyết toán chi phí phát sinh ngoài cơ sở KCB ban đầu 14.345 triệu đồng, chi phí quyết toán tại cơ sở KCB ban đầu 33.492 lượt ( giảm 5.468 lượt so với năm 2017), với số tiền 8.489 triệu đồng (giảm 1.484 triệu đồng so với năm 2017); chi phí bình quân một lần khám bệnh, chữa bệnh tại TTYT huyện 253.464 đồng.
Những kết quả đạt được trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT trong thời gian qua
Một là: Chủ động phối hợp với Trung tâm y tế huyện ký kết hợp đồng
KCB BHYT hàng năm cho đối tượng có thẻ BHYT đi khám bệnh chữa bệnh, đảm bảo cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế và bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người có thẻ BHYT khi đến KCB BHYT tại TTYT huyện.
Hai là: Bố trí cán bộ có trình độ chuyên môn về y, dược làm công tác
giám định thường trực tại TTYT huyện, trực tiếp phối hợp với cán bộ TTYT tuyên truyền giải thích về chế độ chính sách BHYT, phối hợp đối chiếu, kiểm tra thủ tục hành chính khi người có thẻ BHYT đi KCB, kiểm tra sự có mặt bệnh nhân tại buồng điều trị…
Ba là: Thành lập nhóm giám định tập trung theo tỷ lệ, theo chuyên đề
hàng tháng, thành viên nhóm gồm những người có chuyên môn về y, dược, kế toán, luật, công nghệ thông tin để thẩm định hồ sơ, bệnh án TTYT đề nghị thanh, quyết toán.
Bốn là: Đa dạng hình thức kiểm tra, giám định hồ sơ, bệnh án đảm bảo
chi đúng người, đúng thẻ, đúng chế độ.
Năm là: Phối hợp chặt chẽ với TTYT lập kế hoạch chi quỹ, đảm bảo
cân đối Qũy khám chữa bệnh theo dự toán được giao hàng năm.
Bên cạnh đó vẫn còn tồn tại những hạn chế trong công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh.
Một là: Địa bàn rộng, dân cư sống rải rác, trình độ dân trí chưa cao nên
công tác truyền thông về chính sách BHYT còn hạn chế. Việc cho người khác mượn thẻ BHYT đi khám còn diễn ra thường xuyên ở tuyến trạm, thông tin trên thẻ BHYT với thông tin của giấy tờ tùy thân có ảnh sai lệch nên rất khó trong công tác quản lý đối tượng khi đi khám chữa bệnh.
Hai là: Các Trạm y tế tuyến xã, thị trấn còn hạn chế về cơ sở vật chất,
năng lực để triển khai áp dụng CNTT trong quản lý bệnh nhân KCB BHYT, tỷ lệ đưa dữ liệu lên cổng thông tin giám định đạt kết quả thấp.
Ba là: Cán bộ làm công tác giám định BHYT còn mỏng không thể
giám sát toàn bộ hồ sơ bệnh án tại huyện; không đủ thời gian để tiến hành kiểm tra các trạm y tế thường xuyên.[5]