2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện
2.2.5. Công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối Quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế
Công tác giám định, thanh quyết toán
Giám định, thanh toán các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Chi thanh toán tại Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị: bao gồm chi phí chi cho đối tượng có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại TTYT huyện và các Phòng khám đa khoa khu vực, các Trạm y tế tuyến xã trực thuộc TTYT; chi thanh toán hộ những thẻ BHYT đăng ký KCB
ban đầu ngoài TTYT huyện Hướng Hóa trong cùng địa bàn tỉnh Quảng Trị ( gọi là đa tuyến đến nội tỉnh) và thẻ BHYT đăng ký ban đầu của tỉnh khác hoặc thẻ của Bộ quốc phòng, Bộ công an phát hành đến TTYT huyện Hướng Hóa khám bệnh, chữa bệnh BHYT ( gọi là đa tuyến đến ngoại tỉnh). Việc thanh toán chi phí KCB BHYT được thực hiện theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ.
- Chi phí KCB BHYT phát sinh tại TTYT huyện Hướng Hóa từ năm 2014 đến năm 2018:
Từ Bảng 2.6 trên ta thấy số lượt đi KCB của năm sau cao hơn năm trước, năm 2014 chỉ là 65.961lượt KCB BHYT nhưng đến năm 2018 đã tăng lên 87.931lượt; chi phí bình quân một lượt KCB năm sau cao hơn năm trước, cụ thể:
Năm 2014: 98.300 đồng/lượt; Năm 2015: 98.098 đồng/ lượt; Năm 2016: 141.122 đồng/ lượt; Năm 2017: 147.817 đồng/ lượt; Năm 2018: 184.395 đồng/ lượt.
Tỷ lệ hồ sơ sai sót giảm đáng kể năm 2014 từ 10,6% nhưng đến năm 2018 chỉ còn 3,9% của đối tượng có thẻ đăng ký KCB ban đầu và 1,5% xuống còn 0,4% của đối tượng đa tuyến đến. Tuy nhiên số tiền không chấp nhận thanh toán ngày càng tăng cao điển hình là năm 2017, số tiền lên đến 1.652 triệu đồng. Nguyên nhân chủ yếu do TTYT không có đủ chứng chỉ hành nghề của các y, bác sỹ; thay đổi cơ cấu giá dịch vụ kỹ thuật, thanh toán chi phí dịch vụ kỹ thuật không đảm bảo định mức vật tư trong cơ cấu giá,….
Tỷ lệ hồ sơ được BHXH chấp nhận thanh toán ngày càng tăng cao, cụ thể:
Năm 2015 tăng 6,3% so với năm 2014; Năm 2016 tăng 64,5% so với năm 2015; Năm 2017 tăng 42,4% so với năm 2016; Năm 2018 tăng 0,4% so với năm 2017.
Qua tỷ lệ hồ sơ được BHXH chấp nhận thanh toán ta thấy năm 2016 có tỷ lệ thanh toán cao so với năm trước, nguyên nhân do từ năm 2016 được điều chỉnh giá dịch vụ KCB, theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc .
Tình hình quyết toán chi phí KCB BHYT qua các năm cao:
6484 6892 11338 16147 16214 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 Thanh toán
Biểu đồ 2.1. Tình hình thanh toán BHYT tại TTYT huyện Hướng Hóa
Nhìn vào biểu đồ 2.1 ta thấy tình hình chi thanh toán tăng nhanh, năm 2018 số tiền thanh toán cho TTYT huyện lớn hơn 2,50 lần so với năm 2014 và lớn hơn 2,35 lần so với năm 2015 (năm trước khi áp dụng giá dịch vụ kỹ thuật KCB theo thông tư 37), lớn hơn 1,43 lần so với năm 2016 ( năm mới bắt đầu triển khai, áp dụng thông tư 37), năm 2018 so với năm 2017 số tiền thanh toán cho TTYT huyện tăng không đáng kể chỉ lớn hơn 67 triệu đồng. Trong 05 năm từ 2014 đến 2018 BHXH huyện đã thanh, quyết toán chi phí KCB
BHYT với TTYT huyện số tiền 57.075 triệu đồng, bình quân 11.415 triệu đồng/năm.
- Chi phí phát sinh ngoài TTYT huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị Hàng quý sau khi nhận được thông báo chi phí KCB BHYT của người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại TTYT huyện Hướng Hóa và các cơ sở trực thuộc TTYT huyện Hướng Hóa đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khác trong tỉnh ( gọi là đa tuyến đi nội tỉnh) và các cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc ( gọi là đa tuyến đi ngoại tỉnh), do BHXH tỉnh Quảng Trị tổng hợp thông báo cho BHXH huyện. BHXH huyện thực hiện rà soát và chi thanh toán khấu trừ vào nguồn quỹ KCB BHYT hàng quý.
Từ bảng 2.7 ta thấy tình hình chi thanh toán đa tuyến đi nội tỉnh và đa tuyến đi ngoại tỉnh tăng dần, cụ thể:
Năm 2014 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện 9.832 triệu đồng, nhưng chi cho đa tuyến đi nội tỉnh 45,8%, chi cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 53,3% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,9%;
Năm 2015 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện 12.530 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 50,5%, chi cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 49,4% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,1%; so với năm 2014 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 27,4%.
Năm 2016 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện 16.953 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 49,0%, chi cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 50,8% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,2%; so với năm 2015 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 35,3%.
Năm 2017 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện 20.139 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 60%, chi cho đa tuyến đi ngoại tỉnh chiếm 39,9% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,1%; so với năm 2016 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 18,8%.
Năm 2018 tổng quỹ chi cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện 12.530 triệu đồng, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 49%, chi cho đa tuyến đi nội tỉnh chiếm 50,9% và thanh toán trực tiếp chiếm 0,1%; so với năm 2017 tỷ lệ thanh toán ngoài cơ sở tăng 40,2%.
Nhìn chung tình hình thanh toán đa tuyến đi nội tỉnh và đi ngoại tỉnh tăng dần qua các năm, riêng chi thanh toán trực tiếp có xu hướng giảm. Do tác động của chính sách thông tuyến KCB BHYT năm 2016 nên tổng số tiền thanh toán cho đối tượng có thẻ BHYT đi KCB ngoài TTYT huyện Hướng Hóa tăng cao, tỷ lệ thanh toán năm 2018 so với năm 2014 tăng 187,2% (tương ứng 18.401triệu đồng).
Thanh toán chăm sóc sức khỏe ban đầu
Trong những năm qua, thực hiện Luật Bảo vệ, chăm sóc và giáo dục trẻ em, Luật Bảo hiểm y tế, cơ quan BHXH và phòng Giáo dục và Đào tạo đã cùng với các Trường nỗ lực phối hợp chỉ đạo, tổ chức thực hiện công tác CSSKBĐ tại trường học và thu được một số kết quả nhất định. Hàng năm cơ quan BHXH huyện tích cực tham mưu cho UBND huyện ban hành văn bản chỉ đạo về công tác BHYT học sinh trên địa bàn, đồng thời hai cơ quan BHXH và Phòng Giáo dục và Đào tạo đã phối hợp ban hành văn bản chỉ đạo, hướng dẫn các Trường về công tác thu BHYT học sinh và công tác CSSKBĐ cho học sinh. Những năm gần đây mạng lưới y tế trường học từng bước được củng cố, công tác tuyên truyền, phòng, chống bệnh tật đã được chú trọng như công tác tuyên truyền phòng chống bệnh HIV/AIDS, phòng chống sốt xuất huyết, chăm sóc răng miệng, phòng chống cận thị, cong vẹo cột sống…. nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho học sinh. Tuy nhiên, công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu trong các trường vẫn còn tồn tại nhiều khó khăn bất cập. Mạng lưới cán bộ y tế trong các trường học còn thiếu về số lượng, chưa đảm bảo chất lượng, cụ thể: Trước năm học 2014-2015 tỷ lệ trích chuyển CSSKBĐ
theo Thông tư liên tịch số 90/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 08 năm 2009 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế, theo đó, Bảo hiểm xã hội trích 12% chuyển cho nhà trường để thực hiện chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên tại trường vì vậy đã có 36 trường cử giáo viên kiêm nhiệm để thực hiện công tác CSSKBĐ; đến năm học 2015 – 2016 khi Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế có hiệu lực ngày 01/01/2015 thì chỉ còn 21 trường có cán bộ bán chuyên trách hoặc ký hợp đồng với cán bộ các Trạm y tế xã trên địa bàn để thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu; Từ năm 2016 đã có 32 trường tuyển dụng, hợp đồng cán bộ có trình độ y tế làm việc tại trường, còn 37 trường vẫn chưa có cán bộ y tế trường học.
Đối với các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ theo Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế chỉ có 01 doanh nghiệp, 32 đơn vị trường học, được cơ quan BHXH huyện Hướng Hóa cấp kinh phí từ năm 2016.
Từ bảng 2.8 ta thấy tình hình chi CSSKBĐ qua các năm có nhiều thay đổi, cụ thể:
Năm 2014 và năm 2015 chủ yếu cấp kinh phí cho đối tượng là học sinh đang theo học tại các trường từ bậc tiểu học đến bậc phổ thông trung học. Tổng kinh phí cấp năm 2015 thấp hơn năm 2014 là 33,8%, tương đương 113 triệu đồng.
Năm 2016 tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại các trường chiếm 21,1 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 19,5 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ; tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng học sinh chiếm 78,9 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 73,2 % so
với tổng nguồn cấp CSSKBĐ. tỷ lệ cấp kinh phí cho y tế cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp chiếm 7,3 % so với tổng nguồn trích CSSKBĐ. Năm 2016 tỷ lệ cấp kinh phí CSSKBĐ tăng 57,8 % so với năm 2015, tương đương 128,1 triệu đồng.
Năm 2017 tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại các trường chiếm 48,6 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 46,6 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ; tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng học sinh chiếm 51,4% so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 49,4 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ. Tỷ lệ cấp kinh phí cho y tế cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp chiếm 4,0 % so với tổng nguồn trích CSSKBĐ. Năm 2017 tỷ lệ cấp kinh phí CSSKBĐ giảm 34,9 % so với năm 2016, tương đương 112 triệu đồng.
Năm 2018 tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại các trường chiếm 32,3 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 31,3 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ; tỷ lệ cấp kinh phí cho nhóm đối tượng học sinh chiếm 67,7 % so với tổng chi cho cơ sở giáo dục và 65,8 % so với tổng nguồn cấp CSSKBĐ. Tỷ lệ cấp kinh phí cho y tế cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp chiếm 2,9 % so với tổng nguồn trích CSSKBĐ. Năm 2018 tỷ lệ cấp kinh phí CSSKBĐ tăng 75,8 % so với năm 2017, tương đương 172,7 triệu đồng.
Tạm ứng quỹ KCB BHYT
Vào đầu mỗi quý, BHXH huyện cấp tạm ứng tối thiểu bằng 80% chi phí quyết toán của quý quyết toán trước liền kề cho cơ sở KCB BHYT để phục vụ nhu cầu về mua sắm thuốc, VTYT, hóa chất … phục vụ cho người bệnh có thẻ BHYT đến KCB; cuối quý BHXH thực hiện thẩm định thanh, quyết toán với TTYT huyện và chuyển bổ sung số tiền còn thiếu nếu số được duyệt quyết toán lớn hơn số cấp ứng đầu quý, đồng thời tiến hành cấp tạm
ứng tối thiểu bằng 80% chi phí cho quý tiếp theo hoặc khấu trừ cấp ứng vào quý sau nếu số tiền duyệt quyết toán nhỏ hơn số tiền đã cấp ứng ở đầu quý.
Theo bảng 2.9, đối chiếu với quy định thì việc cho tạm ứng quỹ BHYT của BHXH huyện Hướng Hóa thực hiện theo đúng quy định tại khoản 1 điều 32 Luật BHYT, đảm bảo nhu cầu kinh phí cho TTYT huyện hoạt động KCB BHYT. Số tiền chênh lệch năm 2014 được BHXH huyện khấu trừ vào số tiền cấp ứng của quý 1 năm 2015; Số tiền chênh lệch từ năm 2015 đến năm 2018 được BHXH huyện cấp bổ sung đồng thời với cấp tạm ứng trong quý 1 của năm sau. Mức tạm ứng năm 2015 giảm 12,2% so với năm 2014; tạm ứng năm 2016 tăng 64,9% so với năm 2015; tạm ứng năm 2017 tăng 55,9% so với năm 2016; tạm ứng năm 2018 so với năm 2017 là tương đương nhau, đạt 100%.
Cân đối quỹ KCB BHYT
Thực hiện kế hoạch phân bổ quỹ KCB BHYT
Sau khi nhận được kế hoạch phân bổ quỹ KCB BHYT của BHXH tỉnh, BHXH huyện tiến hành phối hợp với TTYT huyện xây dựng kế hoạch chi quỹ theo nguồn kinh phí được BHXH tỉnh phân bổ. Tình hình thực hiện nguồn kinh phí BHYT được phân bổ tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị từ năm 2014 đến năm 2018 thể hiện như sau:
Từ bảng 2.2 và bảng 2.10 ta thấy Tổng dự toán của BHXH huyện so với Kinh phí được BHXH tỉnh phân bổ tương đối sát, cụ thể:
Năm 2014, kinh phí được phân bổ đáp ứng 97,2% so với tổng dự toán; Năm 2015, kinh phí được phân bổ đáp ứng 95,3% so với tổng dự toán; Năm 2016, kinh phí được phân bổ đáp ứng 99,8% so với tổng dự toán; Năm 2017, kinh phí được phân bổ đáp ứng 96,6% so với tổng dự toán; Năm 2018, kinh phí được phân bổ đáp ứng 96,1% so với tổng dự toán. Theo số liệu từ bảng 2.10 trên cho thấy kinh phí KCB BHYT được phân bổ tại BHXH huyện Hướng Hóa chưa sát với thực tế, năm 2014 vượt kế
hoạch 7,1% và năm 2015 vượt 6,3%, tình hình thực hiện cao hơn nguồn kinh phí được phân bổ nguyên nhân do thực hiện quy định về thông tuyến KCB BHYT theo quy định của Luật BHYT, tỷ lệ năm 2014 bệnh nhân đi KCB ngoài TTYT huyện chiếm 63,2% so với kế hoạch giao ( tổng chi ngoài cơ sở bảng 2.7/Kinh phí được phân bổ bảng 2.10), năm 2015 là 67,8%. Nhưng từ năm 2016 trở đi thì kinh phí được phân bổ sát với thực tế hơn, điều này cho thấy trong khâu lập dự toán và phân bổ quỹ BHYT đã bám sát tình hình chi thực tế của năm trước và tính đúng, tính đủ các chi phí gia tăng như tăng giá viện phí của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của liên Bộ Y tế - Tài chính về quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc; tham gia đấu thầu thuốc, VTYT, nắm rõ danh mục và giá thuốc trong từng gói thầu,.... làm cho việc xây dựng kế hoạch, phân bổ quỹ có phần ổn định, chính xác và sát thực tế.
Từ năm 2014 đến năm 2016 nguồn kinh phí được phân bổ nhỏ hơn chi phí thực tế được quyết toán nhưng chưa vượt nguồn quỹ KCB theo số thẻ đăng ký KCB BĐ. Vì vậy, cuối năm sau khi cân đối dự toán toàn tỉnh, BHXH tỉnh cấp bổ sung nguồn kinh phí để thanh, quyết toán với cơ sở KCB.
Cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo số thẻ ĐK KCBBĐ
Cân đối quỹ KCB BHYT nhằm đảm bảo nguồn quỹ KCB BHYT luôn có khả năng chi trả, muốn đảm bảo được cân đối quỹ KCB BHYT thì công tác lập kế hoạch chi quỹ KCB BHYT phải sát thực tế; công quản lý, giám định, thanh, quyết toán phải được thực hiện chặt chẽ, đúng quy định. Chỉ tiêu cân đối quỹ KCB BHYT được xác định theo công thức sau:
Quỹ KCB BHYT
còn lại trong năm =
Tổng quỹ KCB theo số thẻ đăng ký KCBBĐ - Các khoản chi phí KCB BHYT
Trong đó:
+ Tổng quỹ KCB theo số thẻ đăng ký KCBBĐ = 90% Qũy BHYT của đối tượng đăng ký KCBBĐ tại TTYT huyện và các cơ sở trực thuộc TTYT huyện.