Trong 05 năm, từ năm 2014 đến năm 2018 Thanh tra y tế chưa thực hiện thanh tra chuyên ngành về BHYT tại huyện Hướng Hóa, nhưng công tác phối hợp liên ngành Sở Y tế và BHXH tỉnh Quảng Trị trong công tác kiểm tra về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện 02 cuộc, cụ thể:
Năm 2017, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền 469.128 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định.
Năm 2018, tiến hành thu hồi, nộp hoàn quỹ KCB BHYT số tiền 28.267.065 đồng do cơ sở KCB thanh toán sai quy định.
2.3. Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
2.3.1. Những kết quả đạt được
Thứ nhất, Tổng số người tham gia BHYT trên địa bàn huyện tính đến
31/12/2018 là 79.920 người, tăng 6.600 người ( 9%) so với năm 2017. Tỷ lệ bao phủ BHYT toàn dân trên địa bàn huyện đạt 91,65% ( 79.920/87.204) vượt 0,45 % so với kế hoạch UBND huyện giao ( 91,20%) về chỉ tiêu thực hiện bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 – 2020. Chi phí KCB BHYT trong 05 năm là 146.296/146.780 triệu đồng đạt 99,7% so với kinh phí được BHXH tỉnh phân bổ ( Bảng 2.10). Tỷ lệ sử dụng quỹ KCB BHYT bình quân trong 05 năm qua chỉ chiếm 62,4% quỹ theo số thẻ đăng ký KCBBĐ ( Bảng 2.11), luôn đảm
bảo cân đối và kết dư quỹ hàng năm chuyển trả lại BHXH tỉnh để cân đối toàn tỉnh cấp bổ sung cho các cơ sở KCB bị thiếu hụt.
Thứ hai, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác thu và
giám định chi phí KCB BHYT. Đến nay việc áp dụng CNTT trong công tác thu và giám định đã phát hiện và giảm một số lượng không hề nhỏ thẻ BHYT bị cấp trùng, đảm bảo một người chỉ có một thẻ BHYT và quản lý kịp thời tình hình đi khám chữa bệnh thông tuyến từ tuyến dưới lên tuyến trên và ngược lại, phát hiện nhiều trường hợp đi khám bệnh nhiều lần trong một ngày, trường hợp đang nằm điều trị nội trú tại bệnh viện lại nhảy sang bệnh viện khác khám bệnh hoặc quay về Trạm y tế xin thuốc….Hiện nay đã có 25/25 đạt 100% cơ sở KCB BHYT đều sử dụng phần mềm quản lý KCB, tỷ lệ liên thông dữ liệu đạt 99% trong đó tỷ lệ hồ sơ gửi đúng ngày đạt 95%, chỉ có 05% hồ sơ gửi chậm một, hai ngày.
Thứ ba, công tác lập kế hoạch chi quỹ KCB BHYT được BHXH huyện
Hướng Hóa quan tâm và bám sát nhu cầu thực tế nhằm đáp ứng đủ nguồn thanh toán chi phí KCB BHYT cho cơ sở KCB.
Thứ tư, tổ chức giám định tập trung theo tỷ lệ hàng tháng, bố trí giám
định viên thường trực tại TTYT huyện để giải đáp, tháo gỡ những khó khăn vướng mắc trong việc thực hiện chính sách BHYT, nhằm bảo vệ quyền lợi chính đáng cho người có thẻ BHYT khi đi KCB.
Thứ năm, công tác cấp tạm ứng đảm bảo theo quy định của Luật
BHYT, kịp thời, luôn cấp tạm ứng đạt trên 80% kinh phí quyết toán để TTYT huyện có đủ kinh phí để hoạt động KCB BHYT.
Thứ sáu, đảm bảo cân đối quỹ BHYT theo dự toán được giao.
2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân hạn chế
Bên cạnh những thành tựu đã đạt được trong công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT huyện Hướng Hóa trong thời gian qua vẫn còn một số mặt hạn chế, bất cập cần nghiêm túc rút kinh nghiệm và sớm có biện pháp khắc phục.
Thứ nhất, công tác thu vẫn còn nhiều doanh nghiệp không tuân thủ
pháp luật về BHYT, tìm cách trốn đóng, đóng không đầy đủ cho người lao động, đặc biệt là ở khu vực doanh nghiệp ngoài quốc doanh, hộ kinh doanh cá thể. Một số địa phương còn chậm trong việc lập danh sách tham gia BHYT cho các đối tượng thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như là đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi, người đồng bào dân tộc thiểu số vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn.
Thứ hai, công tác truyền thông về chính sách BHYT còn manh mún,
mang nặng hình thức, chất lượng truyền thông còn yếu, chưa có sự phối kết hợp chặt chẽ trong công tác truyền thông về chính sách BHYT; cán bộ phụ trách công tác truyền thông chủ yếu là kiêm nhiệm.
Thứ ba, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ sơ sở KCB vẫn còn diễn ra
ngày càng phức tạp và tinh vi, việc người có thẻ BHYT cho người khác mượn thẻ BHYT đi khám còn diễn ra thường xuyên ở tuyến trạm; sự buông lỏng quản lý, không làm tròn trách nhiệm của một bộ phận cán bộ cơ quan BHXH vô tình làm cho cơ sở KCB cũng như người có thẻ BHYT có cơ hội lạm dụng quỹ.
Thứ tư, công tác giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT:
Trong công tác giám định vẫn chưa giám sát chặt chẽ việc chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật, thủ tục hành chính tại các cơ sở y tế. Do đó tình trạng ghi chép hồ sơ bệnh án còn sơ sài, chỉ định chuyên môn còn chưa hợp ý vẫn còn xảy ra.
Thứ năm, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông
dữ liệu KCB. Một số cơ sở y tế chưa thực sự quan tâm đến việc ứng dụng công nghệ thông tin nên tỷ lệ đẩy hồ sơ đề nghị thanh toán liên thông đúng ngày giữa cơ sở KCB với cơ quan BHXH chưa cao, dẫn đến việc quản lý đối tượng tham gia BHYT đi KCB thông tuyến, KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB BHYT trong ngày không kiểm soát được.
Thứ sáu, công tác kiểm tra, giám sát: Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT từ
cơ sở KCB vẫn còn xảy ra như cơ sở KCB còn chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng quá mức cần thiết (như xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh,…) hoặc sử dụng thuốc có giá cao bất hợp lý (chế phẩm y học cổ truyền, thuốc bổ, thuốc hỗ trợ, …); tình trạng mượn thẻ đi KCB còn nhiều; công tác kiểm tra, giám sát tại các Trạm Y tế xã, thị trấn đã được thực hiện nhưng chưa thường xuyên và chất lượng chưa cao.
Thứ bảy, công tác nhân sự trong giám định thanh toán chưa bố trí được
cán bộ làm công tác giám định BHYT có trình độ chuyên môn về Y, dược ở bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thường trực nên việc thẩm định hồ sơ bệnh án, xem xét các chỉ định, diễn biến bệnh chưa đem lại hiệu quả cao.
Nguyên nhân hạn chế
- Nguyên nhân khách quan
Thứ nhất, việc áp dụng quy định thống nhất giá dịch vụ y tế giữa các
bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo theo quy định tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 thì giá dịch vụ KCB cao hơn rất nhiều so với giá tại tỉnh được áp dụng trước đây; quỹ BHYT được hình thành trên nền tảng mức đóng thấp, nhưng mức hưởng cao, không có trần tối đa.
Thứ hai, năng lực, trình độ và sự nhiệt huyết, trách nhiệm với công việc
của một số cán bộ cấp xã chưa cao trong việc rà soát lập danh sách đối tượng tham gia BHYT thuộc ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng như là đối tượng trẻ em dưới 06 tuổi, người đồng bào dân tộc thiểu số thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn…
Thứ ba, địa bàn rộng, dân cư sống rải rác, trình độ dân trí chưa cao nên
công tác truyền thông về chính sách BHYT còn hạn chế.
Thứ tư, công tác kiểm tra thủ tục hành chính, thông tin trên thẻ BHYT
với thông tin của giấy tờ tùy thân có ảnh còn sai lệch rất nhiều đặc biệt là đối tượng người dân tộc thiểu số, người cao tuổi nên rất khó trong công tác quản lý đối tượng khi đi khám chữa bệnh.
Thứ năm, trình độ, kỹ năng tin học của một số cán bộ tuyến xã còn hạn
chế nên việc nhập, gửi hồ sơ liên thông lên phần mềm còn chậm và gặp nhiều sai sót.
Thứ sáu, chế tài xử phạt chưa nghiêm, mức phạt các vi phạm Luật BHYT
chưa đủ mạnh để răn đe người lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và các đơn vị nợ đọng, cố tình trốn đóng BHYT.
- Nguyên nhân chủ quan
Thứ nhất, công tác truyền thông về chính sách BHYT chưa có kế hoạch
cụ thể, chưa lựa chọn địa bàn dân cư trọng điểm và xây dựng hình thức tuyên truyền phù hợp với đối tượng, nhân dân, đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống từng vùng.
Thứ hai, đội ngũ làm công tác giám định BHYT còn mỏng, thiếu, yếu về
chuyên môn, nghiệp vụ, một số cán bộ chưa được đào tạo bài bản về nghiệp vụ giám định BHYT. Công tác giám định BHYT tại các Trạm y tế xã vẫn chưa được quản lý chặt chẽ và thường xuyên.
Tóm tắt chương 2
Trong chương 2, những nội dung khoa học chủ yếu được đề cập bao gồm:
Thứ nhất, giới thiệu chung về BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị; Thứ hai, luận văn đi sâu phân tích thực trạng công tác quản lý, sử dụng
quỹ KCB BHYT. Theo đó, luận văn đã nêu ra thực trạng của bộ máy quản lý và nhân lực trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT; làm rõ hơn về thực trạng công tác quản lý thu, quản lý chi; công tác giám định, thanh quyết toán và cân đối quỹ, đồng thời phân tích đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị theo những nội dung đã được đề cập.
Thứ ba, dựa trên các tài liệu, số liệu phong phú và cập nhật, phù hợp
với những kết luận khoa học, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT ở BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, từ đó chỉ ra những kết quả đã đạt được, những tồn tại và nguyên nhân của nó. Đây được xem là những vấn đề cần thiết cần phải giải quyết trong quá trình quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT ở BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
Chương 3. ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 3.1. Định hướng chung
BHYT là một cơ chế đảm bảo tài chính y tế mang tính xã hội cao, hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Việc duy trì sự bền vững tài chính của Quỹ BHYT có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo sự thành công của chính sách BHYT. Để đáp ứng được những yêu cầu đó đòi hỏi bảo hiểm y tế phải có những định hướng phát triển bền vững.
Thứ nhất, Tạo lập nguồn thu quỹ BHYT ổn định; tăng mức độ bao phủ
BHYT toàn dân, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, hướng đến mục tiêu BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 – 2020 và chương trình hành động số 58-CTHĐ/HU ngày 26/7/2013 của Huyện ủy Hướng Hóa và kế hoạch số 91/KH-UBND ngày 04/6/2014 của UBND huyện về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020. Đây là mục tiêu hàng đầu, có tính chất sống còn đối với hoạt động tăng trưởng quỹ BHYT.
Thứ hai, kiểm soát sự gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT bất hợp
lý và lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Tăng cường công tác giám định chi KCB BHYT, nhất là việc áp giá thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật tại các cơ sở KCB BHYT để hạn chế, ngăn chặn tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT và những trường hợp kéo dài ngày điều trị không cần thiết.
Thứ ba, phát triển vững chắc y tế cơ sở, chú trọng công tác phòng bệnh,
Thứ tư, Tổ chức thực hiện tốt chế độ, chính sách BHYT, nâng cao hiệu
quả công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT đến các cấp, các ngành và toàn thể nhân dân qua đó tạo sự thống nhất giữa nhận thức và hành động trong việc thực hiện nghiêm chính sách, pháp luật về BHYT. Chú trọng thực hiện tốt chính sách BHYT ngay tại địa phương, nhằm chăm lo sức khỏe cho nhân dân toàn huyện, góp phần thúc đẩy kinh tế - xã hội huyện nhà ổn định và ngày càng phát triển.
Thứ năm, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện
quản lý thu, quản lý chi quỹ BHYT, đặc biệt chú trong trong công tác KCB BHYT nhằm công khai, minh bạch hoạt động KCB BHYT trên môi trường mạng, nâng cao hiệu lực, hiệu quả phục vụ người tham gia BHYT.
Thứ sáu, Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra giám sát việc thực
hiện chính sách BHYT nhằm bảo đảm mọi quy định có liên quan được thực hiện đầy đủ, đúng đắn, kịp thời chống thất thoát, lạm dụng quỹ.
Thứ bảy, Tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng công
khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối quỹ. Quỹ BHYT là cơ sở tồn tại cho hoạt động BHYT vì thế cần phải quản lý chặt chẽ và có cơ chế hợp lý để quỹ hoạt động một cách hiệu quả.
Thứ tám, Kiện toàn nhân sự làm công tác giám định, đáp ứng nhu cầu
thẩm định hồ sơ bệnh án và giám sát thanh toán chế độ BHYT trong giai đoạn mới. Chú trọng công tác đào tạo, bồi dưỡng đội ngũ cán bộ làm công tác giám định có đủ trình độ chuyên môn, năng lực, đạo đức đảm nhận vai trò của người cán bộ làm công tác giám định BHYT. Đào tạo cũng tập trung vào các lĩnh vực: công tác truyền thông; nghiệp vụ giám định BHYT; sử dụng Hệ thống công nghệ thông tin giám định để theo dõi, phân tích, đánh giá số liệu chi phí KCB BHYT đồng thời kiểm soát và giám định điện tử có hiệu quả đối với các chi phí mà cơ sở KCB BHYT đề nghị thanh toán.
3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị
BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị với chức năng tổ chức thực hiện chế độ, chính sách về BHXH, BHYT trên địa bàn huyện. Trong những năm qua, cùng với sự phát triển kinh tế và ngày càng hoàn thiện hệ thống an sinh xã hội, trong đó có chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, góp phần tích cực vào công tác phát triển kinh tế - xã hội huyện nhà.
Để đảm bảo việc quản lý quỹ KCB BHYT có hiệu quả trong thời gian tới trên cơ sở một số định hướng chung của ngành và kế hoạch phát triển KT-XH của địa phương, BHXH huyện Hướng Hóa cần tập trung vào các nhóm giải pháp chủ yếu sau:
3.2.1. Giải pháp về công tác quản lý thu BHYT
- Tăng cường tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT để người dân hiểu và đăng ký tham gia, phấn đấu tỷ lệ người tham gia BHYT trên địa bàn huyện đạt và vượt kế hoạch hàng năm.
- Tăng cường quản lý đối tượng tham gia và quỹ tiền lương trích nộp BHYT; thực hiện điều chỉnh tăng, giảm kịp thời, chính xác, quản lý chặt chẽ mọi nguồn thu. Chú trọng công tác thanh tra, kiểm tra, bám sát các đơn vị SDLĐ thuộc mọi thành phần kinh tế đặc biệt là khu vực kinh tế ngoài quốc doanh. Tham mưu cho Huyện ủy, UBND huyện kịp thời chỉ đạo triển khai BHYT, hạn chế và tiến tới chấm dứt tình trạng trốn đóng, chậm đóng quỹ BHYT làm ảnh hưởng đến quyền lợi của NLĐ; tham mưu cho Ban tuyên giáo Huyện ủy đưa chính sách BHXH, BHYT vào nội dung sinh hoạt Chi, Đảng bộ các cấp trong toàn huyện.
- Tăng cường công tác phối hợp giữa cơ quan BHXH với các ngành, tổ