Y TẾ TẠI HUỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ
3.2. Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo
3.2.6. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin
Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện quản lý thu, quản lý chi quỹ BHYT trong thời đại ngày nay là rất cần thiết, ứng dụng CNTT nhằm khắc phục những bất cập nảy sinh trong quá trình vận hành Hệ thống nhằm đạt hiệu quả cao nhất thực hiện tin học hóa trong KCB và thanh toán BHYT, góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT.
- Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý thu và cấp thẻ BHYT kịp thời đáp ứng nhiệm vụ cấp thẻ BHYT điện tử cho người tham gia BHYT. Ứng dụng CNTT nhằm quản lý cơ sở dữ liệu tập trung toàn quốc và làm tiền đề xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm, đảm bảo mỗi người tham gia BHYT chỉ có một mã số định danh cá nhân duy nhất; hoàn thiện hệ thống CNTT tương ứng với khối lượng công việc là điều vô cùng cần thiết, nâng cao hiệu quả hoạt động của cán bộ, viên chức, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người tham gia BHYT, mặt khác khi dùng thẻ thực hiện việc KCB và thanh quyết toán theo chế độ BHYT thì khối lượng công việc rất lớn lại liên quan đến hoạt động của các cơ sở KCB nên việc liên thông cơ sở dữ liệu luôn phải được thực hiện. Xây dựng triển khai hệ thống thẻ BHYT điện tử tập trung tại Trung ương dựa trên cơ sở mã số BHXH duy nhất, đảm bảo quản quản lý được đối tượng tham gia và thụ hưởng chính sách BHXH, BHYT thuận lợi, chính xác và hiệu quả. Nâng cấp hạ tầng trang thiết bị, phần mềm đáp ứng nhu cầu hoạt động hệ thống thẻ BHYT điện tử.
- Tiếp tục đẩy mạnh việc tin học hóa trong công tác giám định BHYT, yêu cầu các cơ sở KCB BHYT chuyển dữ liệu KCB BHYT kịp thời trên cổng thông tin điện tử và chuyển dữ liệu KCB hàng ngày đến cổng giám định của cơ quan BHXH; ứng dụng phần mềm giám định BHYT để phục vụ việc giám định điện tử cho tất cả các cơ sở y tế trên địa bàn. Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi phí KCB BHYT đảm bảo minh bạch hóa chi phí và nắm bắt kịp thời các diễn biến phát sinh chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB; phát hiện sự gia tăng bất thường về chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB; phát hiện, cảnh báo về gia tăng của từng chỉ tiêu đánh giá, nhóm chi phí KCB; phát hiện các trường hợp KCB nhiều lần, chi phí lớn, gửi trùng chi phí; phát hiện các trường hợp thanh toán sai quy định; định hướng cho công tác giám định chuyên sâu, công tác quản lý quỹ KCB BHYT; phát hiện các trường hợp từ chối về thẻ BHYT: một mã thẻ có nhiều tên, không có trong dữ liệu thẻ, thẻ hết hạn sử dụng...
3.2.7. Kiện toàn nhân sự trong công tác giám định bảo hiểm y tế
Trình độ chuyên môn là điều kiện tất yếu, là yêu cầu bắt buộc của mọi công việc chứ không riêng ngành BHXH đặc biệt trong thời đại khoa học kỹ thuật phát triển như hiện nay, thì yêu cầu người cán bộ làm công tác giám định BHYT không những giỏi về chuyên môn mà còn phải giỏi về trình độ tin học.
Mặt khác, cần lựa chọn, bố trí cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT có năng lực, có trình độ chuyên môn y, dược và cán bộ có kinh nghiệm để phân tích, đánh giá chi phí KCB và định hướng các vấn đề cần tập trung giám định, đưa ra được các yêu cầu quản lý đối với từng cơ sở KCB để đảm bảo cân đối nguồn kinh phí KCB tại chỗ cũng như đa tuyến đi.
Tăng cường kỷ luật, kỷ cương, nâng cao đạo đức nghề nghiệp trong thực thi nhiệm vụ giám định. Quá trình phối hợp thực thi nhiệm vụ với các cơ
sở KCB cần tuân thủ nguyên tắc nhưng giải quyết vấn đề phải đảm bảo công khai, minh bạch, tạo được sự đồng thuận của các bên liên quan. Đấu tranh với các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT bằng nhiều phương pháp, từ các biện pháp về kinh tế đến tuyên truyền, giải thích.
3.3. Kiến nghị
Đối với Bộ Y tế
Về công tác KCB, đề nghị Bộ Y tế nghiên cứu ban hành các văn bản quy phạm pháp luật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, quy trình thực hiện các DVKT, quy trình chăm sóc người bệnh, phác đồ điều trị các bệnh, nhóm bệnh… thống nhất và phù hợp với thực tiễn; chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện các giải pháp để nâng cao chất lượng KCB, hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT, không lạm dụng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, VTYT, không để người bệnh vào điều trị nội trú, kéo dài thời gian điều trị nội trú khi không cần thiết.
Về giá dịch vụ y tế, đề nghị Bộ y tế phối hợp với Bộ Tài chính rà soát, thay đổi giá của dịch vụ có định mức, cơ cấu giá chưa phù hợp như dịch vụ kỹ thuật bao gồm giá gây mê nhưng thực tế chỉ sử dụng phương pháp gây tê, ban hành bổ sung những DVKT sử dụng phương pháp gây tê để có cơ sở thanh toán….
Về đấu thầu thuốc, VTYT, máy móc, trang thiết bị y tế, đề nghị chỉ đạo, kiểm tra, giám sát việc đấu thầu của các sở y tế, chấn chỉnh xử lý nghiêm các sai phạm trong đấu thầu. Đồng thời thống nhất với BHXH Việt Nam tổ chức triển khai đấu thầu tập trung quốc gia đối với Thuốc, dịch truyền, VTYT, hoàn thiện cơ chế quản lý giá thuốc, đấu thầu thuốc để bình ổn thị trường thuốc, không để xảy ra tình trạng tăng giá đột biến.
Về cải cách hành chính, đổi mới phong cách phục vụ, nâng cao y đức, tiếp tục chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường cải cách thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ khám, chờ thanh toán của người bệnh.
Về nguồn phí CSSKBĐ, đề nghị Bộ y tế phối hợp với Bộ tài chính trình Chính phủ sửa đổi, bổ sung điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ chỉ cần đơn vị có 01 cán bộ có trình độ y từ trung cấp trở lên, không bắt buộc phải có chứng chỉ hành nghề mới đủ điều kiện để trích kinh phí CSSKBĐ, vì trên thực tế điều kiện này rất khó thực hiện; sửa đổi mức trích chuyển kinh phí CSSKBĐ xuống 4% tổng mệnh giá thẻ BHYT của học sinh, sinh viên tham gia tại trường và học sinh, sinh viên đã tham gia theo đối tượng khác; sửa đổi việc quyết toán kinh phí CSSKBĐ phải do cơ quan cấp kinh phí thực hiện, để tiện theo dõi, quản lý nội dung chi.
Đối với Ngành BHXH
Đối với BHXH Việt Nam thường xuyên tổ chức các lớp đào tạo, tập huấn về nghiệp vụ liên quan đến BHYT, đặc biệt là nghiệp vụ giám định BHYT để đào tạo nên đội ngũ giám định viên giỏi, am hiểu đầy đủ, sâu sắc các chế độ, chính sách, quy định của Đảng và Nhà nước về BHYT, sử dụng thành thạo các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT.
Đối với BHXH tỉnh, xây dựng kế hoạch giao ban, tập tuấn định kỳ về chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác giám định BHYT; Tổ chức các nhóm hỗ trợ công tác giám định BHYT, định kỳ hỗ trợ chuyên môn cho giám định BHYT các huyện nhằm nâng cao trình độ và kỹ năng giám định.
Đối với BHXH huyện phải thực hiện nhiều giải pháp nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ BHYT; đẩy mạnh công tác truyền thông về chính sách BHYT đảm bảo chất lượng; bố trí cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT có năng lực, chuyên môn, nghiệp vụ và
kinh nghiệm; Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, giám định hồ sơ KCB BHYT. Đảm bảo cân đối và bảo toàn quỹ KCB BHYT.
Đối với Ngành Y tế địa phương
Đối với Sở Y tế, chỉ đạo các cơ sở KCB nâng cao chất lượng KCB, hiệu quả sử dụng quỹ KCB BHYT, không lạm dụng chỉ định cận lâm sàng, thuốc, VTYT, không để tình trạng kéo dài thời gian điều trị nội trú khi không cần thiết; Lãnh đạo Sở Y tế thường xuyên theo dõi số liệu trên hệ thống giám định điện tử của ngành BHXH, để kịp thời phát hiện những bất thường về chi phí KCB trên địa bàn, từ đó có những biện pháp, động thái tiếp theo để xử lý cho phù hợp.
Đối với TTYT huyện, tiếp tục thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý KCB và liên thông dữ liệu KCB, đảm bảo 100% bệnh nhân sau khi ra viện đều được đẩy lên cổng giám định BHYT; chấn chỉnh tình trạng lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, VTYT và những trường hợp kéo dài ngày điều trị không cần thiết; tăng cường công tác kiểm tra thủ tục hành chính ngay từ khâu đón tiếp người bệnh đến quá trình điều trị, tránh tình trạng người bệnh mượn thẻ đi KCB; Nâng cao chất lượng KCB và tinh thần phục vụ người bệnh; bố trí, bổ sung nguồn nhân lực, chú trọng đầu tư, nâng cấp cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế cho tuyến y tế cơ sở./.
Tóm tắt chương 3
Chương 3 đề cập đến những nội dung khoa học chủ yếu sau đây:
Một là, trên cơ sở các đường lối, chủ trương của Đảng và pháp luật
của Nhà nước, cùng với những định hướng chung của Ngành BHXH và phương hướng, nhiệm vụ của chính quyền địa phương đối với chính sách BHXH, BHYT trên địa bàn, tác giả đã đề xuất một số vấn đề cơ bản làm định hướng chung cho công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong thời gian tới.
Hai là, đề xuất hệ thống các nhóm giải pháp với nhiều các giải pháp cụ
thể khác nhau góp phần nâng cao và nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Đây có thể xem là đóng góp khoa học mới về thực tiễn của luận văn.
Ba là, trên cơ sở một số nhóm giải pháp, tác giả mạnh dạn đưa ra một
số kiến nghị với các cơ quan liên quan ở trung ương, tỉnh và huyện nhằm thực hiện tốt hơn công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT trong thời gian tới.
KẾT LUẬN
Qũy KCB BHYT là phương tiện giúp quốc gia đạt mục tiêu bao phủ chăm sóc sức khỏe toàn dân, là phương tiện giúp người dân tiếp cận dịch vụ y tế một cách tốt nhất. Tuy nhiên, Qũy KCB BHYT luôn hữu hạn, còn nhu cầu KCB thì luôn vô hạn. Vì vậy, việc quản lý Quỹ KCB BHYT là một trong những vấn đề đang được nhà nước ta rất quan tâm hiện nay để đảm bảo và duy trì nguồn tài chính cho công tác chăm sóc sức khỏe, bên cạnh đó, việc phát triển BHYT toàn dân góp phần to lớn trong việc tạo nguồn lực tài chính đủ mạnh, chủ động cho công tác KCB, bởi vậy, đòi hỏi toàn xã hội phải nâng cao trách nhiệm xây dựng, bảo vệ nguồn quỹ của cộng đồng và sự vào cuộc quyết liệt của cả hệ thống chính trị, toàn xã hội, đặc biệt là tinh thần, ý thức, trách nhiệm của đội ngũ y, bác sỹ, thầy thuốc và cán bộ, nhân viên y tế ngay từ tuyến y tế cơ sở, đến người tham gia BHYT và cán bộ giám định BHYT cần phát huy vai trò, nâng cao ý thức trách nhiệm xây dựng, sử dụng hiệu quả, ngăn chặn gian lận, trục lợi, bảo vệ an toàn nguồn quỹ BHYT và bảo đảm tốt nhất quyền lợi của người tham gia BHYT.
Qua kết quả nghiên cứu công tác Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị, đề tài thu được một số kết quả sau:
- Nghiên cứu đã hệ thống hóa được cơ sở lý luận và thực tiễn về quỹ BHYT, quản lý quỹ KCB BHYT và hành vi lạm dụng, trục lợi trong quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT… Trên cơ sở nghiên cứu thực tiễn về công tác quản lý quỹ KCB BHYT của BHXH huyện Đakrông và tình hình thực tế về quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị trong thời gian qua, đã rút ra được một số bài học kinh nghiệm trong công tác quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
- Nghiên cứu đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, đề tài có một số kết luận sau:
Về quản lý thu BHYT số người tham gia BHYT và số tiền đã thu hằng năm tăng cao, tỷ lệ nợ BHYT giảm dần góp phần gia tăng nguồn quỹ BHYT. Về số thẻ đăng ký KCB BĐ và quỹ KCB BHYT theo số thẻ trong những năm gần đây liên tục có sự gia tăng với tốc độ phát triển cao, thu hút được sự đóng góp của nhiều nhóm đối tượng tham gia và lựa chọn đăng ký KCB BĐ tại huyện.
Về tình hình thanh toán chi phí KCB BHYT năm sau cao hơn năm trước, nhưng bên cạnh đó số tiền BHXH không chấp nhận thanh toán vẫn còn tương đối lớn do nhiều nguyên nhân và có nhiều yếu tố làm ảnh hưởng tới công tác thanh, quyết toán và quản lý quỹ KCB BHYT.
Về tình trạng sử dụng quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa trong những năm qua có xu hướng tăng, nhưng tỷ lệ chi theo kế hoạch, dự toán vẫn đảm bảo, vì vậy nguồn quỹ KCB BHYT vẫn có khả năng cân đối và bảo toàn quỹ.
Trên cơ sở những đặc điểm về điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội của huyện và những đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ở huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị, đã chỉ ra những kết quả đạt được, hạn chế và nguyên nhân của công tác quản lý nguồn quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị. Đây được coi là những vấn đề cốt lõi cần được xử lý trong quá trình nâng cao chất lượng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
- Nghiên cứu có đề xuất một số giải pháp chủ yếu nhằm nâng cao chất lượng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT tại huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị thời gian tới, bao gồm những nội dung chủ yếu sau đây:
Một là, phát triển, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, tăng tỷ lệ bao
phủ BHYT tiến tới BHYT toàn dân;
Hai là, Tăng cường quản lý chi quỹ KCB BHYT, bảo đảm sử dụng
công khai, minh bạch, đúng mục đích, tiết kiệm, hiệu quả và bảo toàn, cân đối quỹ KCB BHYT.
Ba là, đa dạng các giải pháp kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT và
phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT.
Kiểm soát chặt chẽ việc chỉ định cận lâm sàng, chỉ định thuốc, VTYT của y, bác sỹ đảm bảo theo đúng quy trình chuyên môn;
Quản lý chặt chẽ nguồn kinh phí CSSKBĐ cấp cho các đơn vị, cơ quan, doanh nghiệp đủ điều kiện;
Giải quyết thanh toán chi phí KCB BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT tại cơ quan BHXH, đảm bảo đúng quy định.
Bốn là, nâng cao chất lượng y tế cơ sở, hoàn thiện bộ máy tổ chức và
nâng cao chất lượng đào tạo nguồn nhân lực cho tuyến y tế xã, đồng thời đầu tư cơ sở vật chất, máy móc, trang thiết bị y tế cho Trạm y tế xã đáp ứng đầy đủ chức năng, các nhiệm vụ của Trạm y tế xã, tạo điều kiện cho người dân được tiếp cận dịch vụ y tế ngay từ cơ sở, hạn chế tình trạng chuyển tuyến.
Năm là, Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT.
Tăng cường kỷ luật, kỷ cương, nâng cao đạo đức nghề nghiệp trong thực thi nhiệm vụ giám định.
Sáu là, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong việc thực hiện
quản lý thu, quản lý chi quỹ BHYT và thực hiện tin học hóa trong KCB và thanh toán BHYT, góp phần bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT, khắc phục những bất cập nảy sinh trong quá trình vận hành Hệ thống nhằm đạt hiệu quả cao nhất.