2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại huyện
2.2.4. Công tác quản lý chi
Phạm vi được hưởng BHYT
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
Nằm lưu không quá 03 ngày/người/ đợt điều trị tại trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực được Sở y tế quyết định có giường lưu, thanh toán theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng sau:
Người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên ( được ký hiệu mã đối tượng tham gia là CC). Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học (TE) và ký hiệu mức hưởng là số 1 trên mã thẻ BHYT quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Người có công với cách mạng theo quy định pháp luật về người có công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã CC ( được ký hiệu mã đối tượng tham gia là CK ); Cựu chiến binh theo quy định pháp luật về cựu chiến binh ( ký hiệu CB); người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước; người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến; dân công hỏa tuyến tham gia kháng chiến chống Pháp, chống Mỹ, chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ, trừ các đối tượng được cấp mã CC, CK và CB; ( ký hiệu là KC); người thuộc hộ gia đình nghèo (HN); người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn (DT); người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn (DK); người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo (XD); người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật (BT); thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ ( TS) và ký hiệu mức hưởng là số 2 trên mã thẻ BHYT quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ Quân đội nhân dân Việt Nam đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại Ban Cơ yếu Chính phủ; học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước theo chế độ, chính sách như đối với học viên Quân đội ( ký hiệu QN). Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ nghĩa vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước ( ký hiệu CA). Người làm công tác cơ
yếu hưởng lương như đối với quân nhân đang công tác tại các tổ chức cơ yếu thuộc các Bộ, ngành, địa phương ( ký hiệu CY) và ký hiệu mức hưởng là số 5 trên mã thẻ BHYT quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Mức hưởng BHYT
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:[17]
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh,
chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện: 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
100% chi phí của mức hưởng ghi trên thẻ BHYT quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH một số trường hợp cụ thể:
Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh;
Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương;
Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú.
Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh;
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có
tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT (nếu có).
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng trên cùng địa bàn.
Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Mức thanh toán chi phí vận chuyển như sau:
Trường hợp sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển cả chiều đi và về cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh. Nếu có nhiều hơn một người bệnh cùng được vận chuyển trên một phương tiện thì mức thanh toán cũng chỉ được tính như đối với vận chuyển một người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người bệnh ký xác nhận trên phiếu điều xe của cơ sở chuyển người bệnh đi; trường hợp ngoài giờ hành chính thì phải có chữ ký của bác sỹ tiếp nhận người bệnh;
Trường hợp không sử dụng phương tiện vận chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển một chiều (chiều đi) cho người bệnh theo mức bằng 0,2 lít xăng/km tính theo khoảng cách thực tế giữa hai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giá xăng tại thời điểm chuyển người bệnh lên tuyến trên. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ định chuyển tuyến có trách nhiệm thanh toán khoản chi này trực tiếp cho người bệnh trước khi chuyển tuyến, sau đó thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.
Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
- Dành 90% số thu BHYT cho nguồn quỹ KCB BHYT để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT và chi CSSKBĐ.
- Chi phí quản lý quỹ BHYT, tổng mức chi phí quản lý quỹ BHYT hằng năm do Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của BHXH Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, không vượt quá 5% số thu BHYT;
- Quỹ dự phòng BHYT là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ BHYT. Nhưng tối thiểu dành 5% số tiền đóng BHYT cho quỹ dự phòng.
Sơ đồ 2.2: phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT
90% Qũy khám chữa
bệnh
Chi trả các khoản chi phí KCB BHYT
Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
10% còn lại:
Quỹ dự phòng
Qũy KCB BHYT tại cở sở KCB BĐ là nguồn quỹ còn lại sau khi đã trừ đi chi phí chăm sóc sức khỏe ban đầu để lại tại trường và các cơ quan, tổ chức doanh nghiệp đủ điều kiện.
Qũy KCB BHYT được sử dụng tại cơ sở y tế y tế đăng ký KCB BĐ được xác định như sau:
+ Tỷ lệ trích đối với cơ sở y tế thực hiện KCB ngoại trú và nội trú: 90% để chi KCB tại cơ sở; chi KCB đối với trường hợp người bệnh đến KCB tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển ( nếu có);
10% còn lại để điều chỉnh, bổ sung khi vượt quá quỹ KCB được sử dụng.
+ Tỷ lệ trích đối với cơ sở y tế chỉ thực hiện KCB ngoại trú:
45% để chi KCB ngoại trú tại cơ sở; chi KCB đối với trường hợp người bệnh đến KCB ngoại trú tại các cơ sở y tế khác và chi phí vận chuyển ( nếu có);
05% để điều chỉnh, bổ sung cho cơ sở y tế khi vượt quá quỹ KCB được sử dụng;
50% còn lại, cơ quan BHXH dùng để thanh toán chi phí KCB nội trú. Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên.
Được xác định theo công thức sau:
∑ Thẻ ĐKKCB BĐ ∑Qũy KCB huyện - ∑CSSKBĐ
∑Thẻ BHYT trong năm Qũy KCB
tại CS KCBBĐ
x
Kinh phí CSSKBĐ tại trường = Số học sinh tham gia BHYT x mức lương cơ sở x 5% hoặc 7% Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc