1.2. Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
1.2.4. Công tác thanh tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế
Theo điều 46 Luật BHYT quy định: Thanh tra y tế thực hiện chức năng thanh tra chuyên ngành về bảo hiểm y tế.
Nghị định 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 của Chính Phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, cụ thể, hành vi vi phạm hành chính, hình thức, mức xử phạt, biện pháp khắc phục hậu quả đối với từng hành vi vi phạm hành chính do chủ tịch UBND các cấp, Thanh tra y tế lập biên bản và xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế và Công chức, viên chức thuộc ngành y tế, bảo hiểm xã hội đang thi hành công vụ, nhiệm vụ được giao khi phát hiện hành vi vi phạm hành chính có trách nhiệm lập biên bản và kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền để xử phạt vi phạm hành chính theo quy định của pháp luật.
Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh và giám định BHYT.
1.2.5. Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Yếu tố bên trong
- Việc chậm nộp, chậm điều chỉnh, nộp chưa đủ số tiền thu BHYT hoặc trốn đóng của một số đơn vị vẫn còn diễn ra gây ảnh hưởng không nhỏ tới nguồn quỹ BHYT.
- Việc lạm dụng quỹ KCB Bảo hiểm y tế từ phía cơ sở khám chữa bệnh: Cơ sở KCB sử dụng thẻ BHYT của người nhà, người quen hoặc lấy thông tin của bệnh nhân bất kỳ đã đến KCB trước đó… lập hồ sơ, giả chữ ký hoặc ký thay để lấy thuốc và thanh toán với cơ quan BHXH; Nhân viên y tế chấm công đi làm việc bình thường nhưng vẫn lập bệnh án điều trị nội trú để thanh toán và lấy thuốc; Cố ý tổng hợp chi phí KCB không đúng thực tế chỉ định của bác sỹ và thực tế sử dụng của người bệnh, tổng hợp đề nghị thanh toán các loại thuốc, VTYT đã nằm trọn gói trong cơ cấu giá DVKT; làm hồ sơ cho bệnh nhân ra về từ ngày hôm trước nhưng hôm sau mới tổng kết bệnh án để tính thêm 01 ngày tiền giường điều trị và thêm chỉ định thuốc trên bệnh án trong khi đó bệnh nhân đã ra về nhằm lấy thuốc; tráo, đổi thuốc của người bệnh từ loại thuốc tốt, giá thành cao, thuốc nhập khẩu sang thuốc thông thường, thuốc nội địa; cung cấp các DVKT chưa đủ điều kiện, dịch vụ ngoài danh mục, dịch vụ vượt tuyến chuyên môn chưa được phê duyệt thực hiện, người thực hiện DVKT chưa đủ điều kiện về phạm vi hành nghề, thực hiện DVKT không đủ thời gian theo quy định đặc biệt trong các DVKT phục hồi chức năng, chỉ định sử dụng thuốc có tác dụng ngược nhau, thuốc nọ làm hạn chế tác dụng của thuốc kia; chỉ định thực hiện nhiều DVKT xét nghiệm, Xquang, siêu âm… trong khi tình trạng bệnh không cần thiết, đưa nhiều mã chẩn đoán trên một bệnh nhân để hợp thức hóa cho việc chỉ định xét nghiệm, Xquang, chỉ định thuốc rộng rãi, gây lãng phí, thậm chí còn tác động xấu đến sức khỏe bệnh nhân; chỉ định bệnh nhân vào khoa cấp cứu và điều trị nội trú khi tình trạng bệnh chưa cần thiết; áp giá thuốc, DVKT sai quy định để thanh toán theo chế độ BHYT.
- Việc lạm dụng quỹ KCB Bảo hiểm y tế từ phía cán bộ, nhân viên của cơ quan BHXH: Một số cán bộ BHXH lợi dụng quyền hạn cá nhân để đòi hỏi Bệnh viện phải cung cấp thuốc, sử dụng một số DVKT chưa cần thiết cho
mình hoặc người thân của mình; hợp thức hóa thủ tục KCB BHYT cho bản thân và người khác để hưởng lợi; Một số cán bộ còn tiếp tay, nhượng bộ cơ sở KCB như bỏ qua các vi phạm hoặc có thỏa thuận với cơ sở KCB để hợp lý hóa hồ sơ cùng hưởng lợi, thiếu trách nhiệm trong thực hiện nhiệm vụ, không phối hợp kiểm tra giám sát đảm bảo quyền lợi cho người bệnh, không đối chiếu hồ sơ sổ sách, dễ dàng ký xác nhận chi phí KCB do cơ sở y tế lập, tạo cơ hội cho nhân viên y tế lạm dụng quỹ BHYT; lợi dụng sự thân quen, quyền hạn của giám định viên để xin giấy chuyển viện cho người thân được chuyển lên tuyến trên điều trị trong khi đó tình trạng bệnh vẫn nằm trong khả năng điều trị của Bệnh viện.
- Những yếu tố ảnh hưởng từ chính sách, các văn bản quy phạm pháp luật của Nhà nước: Các chủ trương, đường lối của Đảng, cơ chế, chính sách, pháp luật của Nhà nước có tác động trực tiếp tới hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT, cùng với đó là sự thay đổi về chất của quỹ KCB BHYT. Những thay đổi này có thể tác động theo hướng tích cực đưa quỹ phát triển theo chiều hướng đi lên hoặc cũng có thể tác động theo hướng tiêu cực hạn chế sự phát triển của quỹ.
Trong 05 năm qua đã có rất nhiều văn bản về lĩnh vực BHYT được sửa đổi bổ sung hoặc thay thế làm ảnh hưởng không nhỏ đến quỹ KCB BHYT như sự tác động của Luật BHYT số 46/2014/QH13 đã mở rộng quyền lợi hưởng BHHT, tăng mức hưởng BHYT cho các nhóm đối tượng chính sách xã hội, đây là nhóm dễ bị tổn thương về sức khỏe, thường xuyên đi KCB trong khi đó mức hưởng 100%, tỷ lệ đóng góp vào quỹ không thay đổi, điều chỉnh mức hưởng đối với trường hợp đi KCB thông tuyến huyện trên phạm vi cả nước, thông tuyến Trạm y tế xã – Phòng khám đa khoa khu vực trong cùng địa bàn tỉnh từ ngày 01/01/2016, về trích chăm sóc sức khỏe ban đầu được bổ sung thêm đối tượng trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại các cơ sở giáo dục
mầm non, mức trích 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ tại trường và đối tượng là người lao động thuộc các cơ quan, đơn vị có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện công tác CSSKBĐ, mức trích 1% tổng số tiền đóng BHYT. Sự tác động của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29 tháng 10 năm 2015 thông tư liên tịch Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, có hiệu lực từ ngày 01/3/2016, do tăng giá dịch vụ y tế nên chi phí KCB gia tăng 44,7 % tương ứng 8.653,1 triệu đồng. Sự tác động của quyết định số 26/2014/QĐ-UBND ngày 03/6/2014 của tỉnh Quảng Trị về việc ban hành quy chế quản lý và sử dụng quỹ KCB cho người nghèo trên địa bàn tỉnh Quảng Trị, chính sách hỗ trợ chi phí tiền ăn cho người nghèo, người đồng bào dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng, người mắc bệnh hiểm nghèo không đủ khả năng chi trả viện phí đang nằm điều trị tại bệnh viện tuyến huyện trở lên được hỗ trợ tiền ăn bằng 42.000 đồng một ngày nằm điều trị nội trú, chính sách ưu tiên này khiến cho một số người lợi dụng để kéo dài ngày nằm viện, bởi vì chế độ BHYT được hưởng 100%, tiền ăn được cấp hàng ngày, Bệnh viện có lý do để kéo dài ngày điều trị tăng thu nhập.
Yếu tố bên ngoài
- Do tác động của nền kinh tế thị trường, chính sách miễn thuế cho các công ty, doanh nghiệp đóng trên địa bàn huyện không còn, nên đa phần các công ty, doanh nghiệp nhỏ và vừa đều thu hẹp sản xuất hoặc giải thể dẫn đến số lượng người lao động và số thu BHYT giảm.
- Ý thức của người tham gia BHYT, có nhiều hộ gia đình tách hộ khẩu hoặc tạm thời chuyển tạm vắng để chỉ tham gia BHYT cho những người bị ốm đau đặc biệt là những người bị bệnh mãn tính, những người chuẩn bị sinh đẻ, chuẩn bị phẫu thuật; gian lận hồ sơ, lập giấy chứng nhận giả để được cấp
thẻ BHYT có mức hưởng BHYT cao hơn, sử dụng thẻ BHYT đã hết hạn để tẩy xóa tạo thẻ mới, sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần tại các cơ sở KCB khác nhau để lấy thuốc nhằm mục đích khác; cho người khác mượn thẻ BHYT để đi KCB, tiếp tay cho cán bộ y tế lấy thuốc BHYT, bác sỹ thỏa thuận với người có thẻ để kê thêm vào đơn thuốc những thuốc bác sỹ cần lấy, đề nghị người bệnh lĩnh thuốc xong mang lại cho bác sỹ số thuốc được kê thêm đó.
- Môi trường, điều kiện địa lý: Một số công nhân làm việc trong môi trường ô nhiễm thường mắc bệnh về đường hô hấp nhưng ít quan tâm đến sức khỏe chỉ khi nào bệnh chuyển biến nặng mới đi KCB, một số người có thẻ BHYT ở gần các cơ sở KCB thường lấy thuốc theo định kỳ mặc dù không bị bệnh.
- Sự tác động của giá viện phí ngày càng tăng khiến cho người dân phải lựa chọn hình thức mua BHYT để được chăm sóc sức khỏe. Số lượng người tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ KCB BHYT. Nếu số người lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.