Một số thuốc không nên dùng hoặc phải thận trọng khi dùng cho trẻ

C. HÌNH THỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY HỌC

4. Một số thuốc không nên dùng hoặc phải thận trọng khi dùng cho trẻ

DÙNG CHO TRẺ EM

4.1. Kháng sinh

- Streptomycin: dễ gây điếc vĩnh viễn và do vậy có thể dẫn đến câm, nếu dùng cho trẻ nhỏ.

- Tetracyclin: ảnh hƣởng xấu đến các mô đang phát triển nhƣ răng, xƣơng. Do vậy, không dùng cho trẻ em dƣới 8 - 12 tuổi.

- Enteroseptol: gây nhƣợc cơ ở trẻ em.

- Quinolone: ảnh hƣởng có hại đến sự phát triển của trẻ. - Sulfamid: có thể gây sỏi thận ở trẻ em.

4.2. Giảm đau, hạ sốt

- Paracetamol: có độc tính chủ yếu đối với gan. Với liều trên 100mg/kg có thể gây suy gan cấp do tiêu huỷ tế bào gan.

- Aspirin:

 Dị ứng: nổi mẫn đỏ, hồng ban, hội chứng Stevens -Johnson, hen.

 Tổn thƣơng niêm mạc dạ dày: gây chảy máu dạ dày - ruột. Không nên cho aspirin trong những tình trạng có nguy cơ bị loét dạ dày (chấn thƣơng sọ não, giãn tĩnh mạch thực quản).

21

 Độc gan: với nồng độ trên 200 mg/L, dùng kéo dài và nồng độ albumin máu thấp có thể gây độc cho gan.

 Là yếu tố thuận lợi gây HC Reye khi trẻ đang nhiễm virus cúm hay thuỷ đậu.

4.3. An thần và thuốc chống động kinh

- Giai đoạn đầu hầu hết các thuốc chống động kinh đều gây rối loạn tiêu hoá, giảm bạch cầu hạt, ngủ gà. Vì vậy cần khởi đầu liều thấp rồi tăng dần.

- Lâu dài, mỗi loại thuốc chống động kinh gây một số tác dụng phụ:

 Phenobarbital: rối loạn tính tình, mụn, còi xƣơng do rối loạn chuyển hoá vitamin D.

 Hydantoin: viêm lợi, rối loạn miễn dịch.

 Carbamazepine: tăng cân quá mức.

4.4. Một số thuốc khác

- Vitamin A, D có thể gây ngộ độc cấp nếu dùng liều cao. Ngộ độc vitamin D có thể gây tăng canxi máu và sỏi thận.

- Sắt (dùng theo đƣờng tiêm) có thể gây ngộ độc cấp (nhiễm toan nặng) hoặc ngộ độc mãn.

5. HƢỚNG DẪN CHO GIA ĐÌNH CÁCH CHO TRẺ DÙNG THUỐC TẠI NHÀ

- Ngƣời điều dƣỡng có trách nhiệm hƣớng dẫn cho bố mẹ cách cho trẻ dùng thuốc tại nhà. Bố mẹ cần đƣợc biết tại sao con họ phải dùng loại thuốc đó và tác dụng nào sẽ đạt đƣợc cũng nhƣ số lƣợng, số lần trong ngày, khoảng thời gian đƣa thuốc vào cơ thể.

- Việc hƣớng dẫn cần thật chi tiết và cụ thể, nên đánh dấu lên các dụng cụ đo lƣờng thuốc tƣơng ứng với liều thuốc trẻ cần dùng. Sau khi hƣớng dẫn xong nên yêu cầu bố mẹ trình bày và thao diễn lại, điều này rất cần thiết nếu đó là những loại thuốc mà sự sai liều lƣợng dẫn đến những hậu quả trầm trọng nhƣ insulin, digoxin.

C. HÌNH THỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY – HỌC

a. Nội dung:

 Trình chiếu Powerpoint  Đặt vấn đề, trao đổi

b. Sau khi học xong lý thuyết sinh viên vận dụng làm bài tập để hệ thống hóa lại kiến thức bài học.

D. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bài giảng Điều dƣỡng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội - 2006. 2. Bài giảng Điều dƣỡng Nhi khoa, Trƣờng Đại học Y dƣợc Huế - 2011.

22

E. CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ

1. Lợi ích của đƣờng tiêm tĩnh mạch là:

A. Cho phép đạt đƣợc nồng độ cao và mức khả dụng sinh học tốt B. Không gây stress cho trẻ nhƣ tiêm bắp

C. Ít gây tai biến D. Dễ thực hiện

2. Nguyên tắc nào sau đây không đúng về đƣờng tiêm tĩnh mạch ở trẻ em:

A. Cho phép đạt đƣợc nồng độ cao trong máu

B. Có thể tiêm hai loại kháng sinh vào chung một lần

C. Phần lớn thuốc tiêm tĩnh mạch cần đƣợc hòa loãng ở những nồng độ nhất định D. Không bao giờ cho thuốc vào chung với các sản phẩm của máu

3. Ở các trẻ nhỏ, việc sử dụng thuốc cần phải rất hạn chế vì lý do sau, ngoại trừ:

A. Các enzyme khử độc còn đang thiếu B. Thuốc bị chuyển hoá nhanh ở gan

C. Sự thẩm thấu qua hàng rào huyết - màng não rất thay đổi D. Chức năng đào thải của thận yếu

4. Cách tính liều lƣợng thuốc cho trẻ em hay đƣợc sử dụng nhất là tính theo cân nặng.

A. Đúng. B. Sai.

5. Khi cho trẻ uống cần lƣu ý là nhiều loại thuốc uống bị thức ăn gây cản trở quá trình hấp thu tại ruột. Do vậy, chúng phải đƣợc uống vào lúc đói: uống trƣớc bữa ăn 1 giờ.

A. Đúng. B. Sai.

6. Tất cả các loại thuốc đều có thể nghiền nát hay nhai nát trƣớc khi cho trẻ uống.

A. Đúng. B. Sai.

7. Ƣu điểm của uống thuốc là an toàn nhất và không gây tai biến.

23

Bài 4

ĐIỀU DƢỠNG Ở TRẺ SƠ SINH NON THÁNG - GIÀ THÁNG A. MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:

1. Nhận biết đƣợc trẻ sơ sinh non tháng - già tháng.

2. Trình bày đƣợc nguyên tắc chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng - già tháng. 3. Chăm sóc đƣợc trẻ sơ sinh non tháng - già tháng.

B. NỘI DUNG

Thời kỳ sơ sinh là từ khi trẻ ra đời cho tới hết tuần thứ tƣ sau đẻ. Đây là thời kỳ chuyển tiếp cuộc sống của thai trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào ngƣời mẹ sang cuộc sống tự lập bên ngoài tử cung. Thời kỳ này trẻ phải thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung, trong lúc cơ thể đang non yếu, các bộ phận chƣa hoàn chỉnh. Vì vậy trẻ dễ mắc bệnh, bệnh thƣờng nặng và dễ tử vong nếu không đƣợc chăm sóc chu đáo. Trẻ sơ sinh có thể đủ tháng, non tháng hoặc già tháng. Mỗi loại trẻ có những biểu hiện bệnh lý và cách chăm sóc khác nhau.

1. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH NON THÁNG

Trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thai từ 28 – 37 tuần. Tất cả trẻ đẻ non đều chƣa có sự trƣởng thành về chức năng các cơ quan và sự thiếu hụt về dự trữ các chất trong cơ thể. Do vậy, khả năng nghi của trẻ đẻ non với môi trƣờng rất kém: trẻ dễ bị suy thở, hạ đƣờng huyết, hạ thân nhiệt, dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn và có nguy cơ tử vong cao. Theo thống kê cho thấy: tỷ lệ tử vong thƣờng xảy ra cao nhất vào những giờ đầu, ngày đầu và tháng đầu sau đẻ. Vì vậy, vấn đề chăm sóc và nuôi dƣỡng trẻ sơ sinh non yếu phù hợp ngay từ phút đầu sau đẻ là rất quan trọng.

1.1. Nguyên tắc chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng

- Đảm bảo cho sự thở của trẻ. - Trẻ phải đƣợc bú bằng sữa mẹ. - Đảm bảo đủ ấm.

- Điều kiện vệ sinh vô khuẩn.

1.2. Tiến hành chăm sóc

1.2.1.Nhận định

Hỏi và quan sát, đánh giá trẻ:

- Tuổi thai? Cân nặng của trẻ lúc sinh? - Trẻ vận động mạnh hay ít cử động?

- Trẻ thở đều không hay có cơn ngƣng thở ngắn.

- Các phản xạ bẩm sinh yếu hay chƣa có: phản xạ bú, phản xạ cầm nắm, phản xạ bắt chộp.

- Quan sát để phát hiện các đặc điểm về hình thể của trẻ, trẻ có cân nặng dƣới 2500g, các trẻ này thƣờng có da nhăn nheo, gầy gò.

24

Hình 4.1: Trẻ sơ sinh đẻ non

- Đánh giá chỉ số Apgar để phát hiện tình trạng ngạt sau khi đẻ.

Điểm 0 1 2

Nhịp tim Không có <100 lần/phút >100 lần/phút

Hô hấp không Giảm (mềm nhão) Khóc to

Trƣơng lực cơ Giảm (mềm nhão) Không đáp ứng Cử động tốt

Phản xạ (búng gan chân)

Không đáp ứng Tái nhợt Ho, hắt hơi

Màu da Tái nhợt Thân hồng, chi tím Hồng toàn thân Đánh giá sau 1 phút, 5 phút, 10 phút sau đẻ. Trẻ tốt đạt điểm tối đa là 10.

- Đánh giá điểm số APGAR sau 1 phút để xác định xem có cần hồi sức hay không?

 APGAR 7 - 10/1 phút: Tình trạng trẻ tốt, chỉ cần hút sạch nhớt ở mũi - hầu.

 APGAR 4 - 6/1 phút: Trẻ ngạt từ nhẹ đến trung bình. Hô hấp yếu, trƣơng lực cơ nhão, màu sắc da xanh đến tím nhƣng nhịp tim và kích thích phản xạ tốt. Cần đƣợc hồi sức.

 APGAR 0 - 3/1phút: Trẻ ngạt nặng, không khóc, không thở, mạch rốn không đập hoặc đập dƣới 80 lần/phút. Nhịp tim chậm đến không nghe đƣợc. Đáp ứng phản xạ yếu hay không có, phải hồi sức tích cực.

1.2.2. Một số chẩn đoán điều dưỡng

- Trẻ bị ngƣng thở do suy hô hấp. - Trẻ bị hạ thân nhiệt do non yếu.

25

1.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

- Hồi sức sơ sinh nếu trẻ bị ngạt.

- Chống suy hô hấp (đặc biệt là các cơn ngƣng thở). - Đảm bảo đủ ấm.

- Phòng chống nhiễm trùng. - Nuôi dƣỡng tốt.

- Các chăm sóc thƣờng ngày nhƣ những trẻ sơ sinh đủ tháng.

1.2.4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc

- Biện pháp hồi sức sau sinh và xử trí suy hô hấp:

 Hút đờm giải, tránh hít đờm nhớt sau đẻ: đặt trẻ nằm ngữa, kê gối dƣới vai làm thông khí đạo. Lau chất tiết ở họng, miệng bằng máy hút với áp lực nhẹ hoặc quả bóp cao su.

 Cho thở oxy qua xông mũi hoặc qua mặt nạ (mask) với liều lƣợng 0,5 – 1 lít/phút, cho trẻ thở ngắt quảng để tránh xơ hóa sau thủy tinh thể gây mù mắt (đẻ non).

 Hô hấp nhân tạo:

. Nếu có cơn ngƣng thở phải kích thích trẻ thở lại.

. Dùng phƣơng pháp thổi ngạt (miệng – miệng hoặc cả miệng và mũi). . Đặt nội khí quản, bóp bóng Ambu.

. Ép tim ngoài lồng ngực: dùng 2 ngón tay cái chồng lên nhau đặt vào 1/3 dƣới xƣơng ức, chếch bên trái, ấn nhịp vừa 40 – 60 lần/phút.

. Thực hiện y lệnh thuốc trợ tim và kích thích trung tâm hô hấp. - Đảm bảo đủ ấm:

 Sử dụng đồ vải khô và nóng trên bàn hồi sinh, luôn giữ thân nhiệt trẻ 36,5 - 37˚C, nhiệt độ giảm <34˚C khả năng hồi phục rất khó khăn.

 Nhiệt độ thích hợp trong phòng nuôi trẻ non tháng là 28 – 32˚C, thoáng và tránh gió lùa.

 Quấn tả lót cho trẻ đủ ấm, cho trẻ nằm cạnh mẹ, sử dụng các dụng cụ sƣởi ấm hoặc dùng ngiệm pháp Kangoroo: đặt trẻ lên ngực mẹ, da của trẻ tiếp xúc trực tiếp lên da ngực mẹ, đầu gối trẻ ở giữa hai vú mẹ, sau đó mẹ mặc áo chùm lên trẻ và đắp chăn bên ngoài.

- Phòng chống nhiễm trùng:

 Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh cho trẻ khi mẹ chuyển dạ lâu, ối vỡ sớm, trẻ ngạt hít nƣớc ối lần phân su... cho uống các vitamin C, B1, B6 trong suốt thời kỳ sơ sinh. Vitamin A, D uống trong năm đầu.

 Dụng cụ dùng cho trẻ phải đảm bảo vô trùng, sạch sẽ.

 Nhân viên chăm sóc phải sạch sẽ, rửa tay trƣớc và sau khi chăm sóc trẻ để tránh lây chéo, vệ sinh lồng ấp sạch mỗi tuần mỗi lần.

26

 Thực hiện chăm sóc da, tắm trẻ, rốn, mắt cho trẻ đẻ non:

 Chăm sóc rốn

 Rốn thƣờng rụng vào ngày thứ 5 – 7 sau đẻ, trẻ đẻ non rốn rụng muộn hơn. Trong thời gian rốn chƣa rụng phải thay băng rốn hàng ngày bằng băng đã đƣợc vô khuẩn, rửa rốn bằng cồn Iốt 1%.

 Sau khi rốn rụng cũng rửa bằng băng tẩm cồn, lau khô không làm ƣớt, bẩn rốn khi chƣa liền. Nếu rốn rụng quá muộn hay quá sớm hoặc rốn ƣớt, rốn có mủ cần đƣa trẻ đi khám ngay. Không nên bôi bất cứ thuốc gì vào rốn.

 Chăm sóc da

 Ngày thứ nhất cần thấm khô và lau sạch lớp gây ở các nếp gấp cổ, bẹn, nách còn các vị trí khác chỉ cần thấm khô, tránh để mất lớp gây vì nó có tác dụng bảo vệ và dinh dƣỡng da, giữ nhiệt độ cơ thể và chống nhiễm khuẩn. Sang ngày thứ hai dùng khăn ấm và ƣớt lau hết các lớp gây trên da cho trẻ.

 Tắm

 Cho trẻ tắm bằng nƣớc sạch và ấm khoảng 37 - 38˚C, phòng tắm kín và không có gió lùa, nhiệt độ phòng tắm khoảng 28 - 30˚C. Tắm bằng xà phòng trung tính, mỗi lần tắm không quá 5 phút, không nhúng trẻ vào chậu nƣớc, không làm ƣớt dây rốn và cuống rốn, sau khi tắm xong phải thay ngay băng rốn vô khuẩn cho trẻ.

 Nhỏ mắt

 Rửa mắt bằng bông thấm nƣớc sôi nguội vô khuẩn, lau mỗi bên mắt rồi bỏ đi. Sau đó nhỏ mắt hằng ngày nhiều lần và sau mỗi lần tắm nhỏ mắt bằng dung dịch Cloramphenicol 4‰ hay bạc nitrat 1% trong 8 ngày đầu.

- Nuôi dƣỡng:

 Cung cấp đầy đủ năng lƣợng, sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ, nếu trẻ không tự bú đƣợc do quá yếu hoặc phản xạ mút kém, vắt sữa cho ăn từng thìa một. Nếu trẻ không nuốt đƣợc cho ăn qua sonde. Cho trẻ ăn từ 8 – 10 bữa/ngày, số lƣợng tăng dần.

Bảng 4.1: Bảng số lƣợng sữa cần thiết của bữa ăn theo cân nặng lúc đẻ cho một trẻ đẻ non

P sinh Ngày đầu (cho mỗi bữa ăn)

Số sữa tăng sau mỗi ngày

Lƣợng sữa tối đa ở ngày thứ 10

Dƣới 1400g 4 ml 4 ml 40 ml

1400-1800g 6 ml 6 ml 60 ml

27

 Có thể tăng cƣờng một số loại vitamin và muối khoáng: vitamin K, C, A, D.

1.2.5. Đánh giá

- Dựa vào bảng chỉ số Apgar để xem tình trạng ngạt có cải thiện không?

- Theo dõi qua bảng dấu hiệu sinh tồn để xem có trở lại bình thƣờng và ổn định không?

- Trẻ bú có tốt hơn không?

- Cân trẻ hằng ngày để lƣợng giá việc nuôi dƣỡng.

2. CHĂM SÓC TRẺ SƠ SINH GIÀ THÁNG

Trẻ sơ sinh già tháng là trẻ sinh ra sau 42 tuần hoặc quá 295 ngày. Trẻ có nguy cơ thiếu dinh dƣỡng do rau thai không có khả năng cung cấp, thai già tháng có tỷ lệ tử vong cao gấp 2 – 4 lần so với trẻ đủ tháng, trẻ dễ bị suy hô hấp do hít phải phân su, chảy máu phổi, co giật, nhất là hạ đƣờng huyết.

Hình 4.2 : Trẻ sơ sinh già tháng 2.1. Nhận định

Hỏi và quan sát các dấu hiệu nhƣ:

 Giảm trƣơng lực cơ, co giật, hôn mê, rung giật, khóc không bình thƣờng: khóc thét, khóc yếu, bỏ bú, nôn mữa gợi ý bệnh lý hạ đƣờng huyết sơ sinh.

 Các cơn ngƣng thở, thở không đều, thở nhanh tím tái khi trẻ bị suy hô hấp.

 Các dấu hiệu của bệnh lý xuất huyết não màng não nhƣ: giảm hoặc mất phản xạ Moro, giảm trƣơng lực cơ, co giật, thóp phồng, liệt nửa ngƣời…

2.2. Một số chẩn đoán điều dƣỡng thƣờng gặp

- Trẻ hôn mê do xuất huyết não màng não. - Trẻ khóc thét, nôn mữa do hạ đƣờng huyết. - Trẻ thở nhanh tím tái do suy hô hấp.

2.3. Lập kế hoạch chăm sóc

- Phòng chống nguy cơ hạ đƣờng huyết sơ sinh. - Phòng chống nguy cơ suy hô hấp.

28 - Phòng chống nguy cơ xuất huyết não màng não.

2.4. Thực hiện kế hoạch

- Chống nguy cơ hạ đƣờng huyết:

 Cho trẻ bú sữa mẹ càng sớm càng tốt ngay sau khi đẻ, nếu không bú đƣợc vắt sữa cho ăn bằng thìa hay cho ăn qua xông.

 Nếu có suy hô hấp nuôi dƣỡng trẻ qua đƣờng tĩnh mạch bằng dung dịch glucose, theo dõi đƣờng máu trƣớc và sau khi cung cấp glucose, tiếp tục kiểm tra sau 24 – 48 giờ.

- Chống nguy cơ suy hô hấp:

 Hút dãi nhớt.

 Thở oxy theo y lệnh hoặc trong trƣờng hợp nặng cho thở máy, đặt nội khí quản.

 Thực hiện y lệnh kháng sinh. - Chống xuất huyết não màng não

 Tránh trăn trở trẻ và hút dãi nhớt mạnh khi không cần thiết.

 Thực hiện y lệnh kháng sinh, vitamin K 2- 5 mg đề phòng xuất huyết, khi cần truyền các dung dịch cao phân tử nhƣ đạm, huyết tƣơng, máu cần truyền chậm.

2.5. Đánh giá

- Cải thiện tình trạng hạ đƣờng huyết, suy hô hấp.