C. HÌNH THỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY HỌC
2. Chăm sóc trẻ sơ sinh già tháng
Trẻ sơ sinh già tháng là trẻ sinh ra sau 42 tuần hoặc quá 295 ngày. Trẻ có nguy cơ thiếu dinh dƣỡng do rau thai không có khả năng cung cấp, thai già tháng có tỷ lệ tử vong cao gấp 2 – 4 lần so với trẻ đủ tháng, trẻ dễ bị suy hô hấp do hít phải phân su, chảy máu phổi, co giật, nhất là hạ đƣờng huyết.
Hình 4.2 : Trẻ sơ sinh già tháng 2.1. Nhận định
Hỏi và quan sát các dấu hiệu nhƣ:
Giảm trƣơng lực cơ, co giật, hôn mê, rung giật, khóc không bình thƣờng: khóc thét, khóc yếu, bỏ bú, nôn mữa gợi ý bệnh lý hạ đƣờng huyết sơ sinh.
Các cơn ngƣng thở, thở không đều, thở nhanh tím tái khi trẻ bị suy hô hấp.
Các dấu hiệu của bệnh lý xuất huyết não màng não nhƣ: giảm hoặc mất phản xạ Moro, giảm trƣơng lực cơ, co giật, thóp phồng, liệt nửa ngƣời…
2.2. Một số chẩn đoán điều dƣỡng thƣờng gặp
- Trẻ hôn mê do xuất huyết não màng não. - Trẻ khóc thét, nôn mữa do hạ đƣờng huyết. - Trẻ thở nhanh tím tái do suy hô hấp.
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Phòng chống nguy cơ hạ đƣờng huyết sơ sinh. - Phòng chống nguy cơ suy hô hấp.
28 - Phòng chống nguy cơ xuất huyết não màng não.
2.4. Thực hiện kế hoạch
- Chống nguy cơ hạ đƣờng huyết:
Cho trẻ bú sữa mẹ càng sớm càng tốt ngay sau khi đẻ, nếu không bú đƣợc vắt sữa cho ăn bằng thìa hay cho ăn qua xông.
Nếu có suy hô hấp nuôi dƣỡng trẻ qua đƣờng tĩnh mạch bằng dung dịch glucose, theo dõi đƣờng máu trƣớc và sau khi cung cấp glucose, tiếp tục kiểm tra sau 24 – 48 giờ.
- Chống nguy cơ suy hô hấp:
Hút dãi nhớt.
Thở oxy theo y lệnh hoặc trong trƣờng hợp nặng cho thở máy, đặt nội khí quản.
Thực hiện y lệnh kháng sinh. - Chống xuất huyết não màng não
Tránh trăn trở trẻ và hút dãi nhớt mạnh khi không cần thiết.
Thực hiện y lệnh kháng sinh, vitamin K 2- 5 mg đề phòng xuất huyết, khi cần truyền các dung dịch cao phân tử nhƣ đạm, huyết tƣơng, máu cần truyền chậm.
2.5. Đánh giá
- Cải thiện tình trạng hạ đƣờng huyết, suy hô hấp. - Giới hạn tình trạng xuất huyết não màng não.
C. HÌNH THỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY – HỌC
a. Nội dung:
Trình chiếu Powerpoint Đặt vấn đề, trao đổi
b. Sau khi học xong lý thuyết sinh viên vận dụng làm bài tập để hệ thống hóa lại kiến thức bài học.
D. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng Điều dƣỡng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội - 2006. 2. Khái niệm về sơ sinh học. Nhà xuất bản Hà Nội 2010.
3. Bài giảng Điều dƣỡng Nhi khoa, Trƣờng Đại học Y dƣợc Huế - 2011. 4. Maternal – Infant nursing care.
E. CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ
29 A. Phản xạ cầm nắm yếu.
B. Phản xạ bắt chộp yếu.
C. Phản xạ sờ mi mắt, nhắm mắt lại. D. Phản xạ bú kém.
2. Khi nhận định trẻ sơ sinh đẻ non đẻ yếu, trẻ thƣờng có biểu hiện nào sau đây:
A. Trẻ vận động mạnh. B. Trẻ có phản xạ bú tốt.
C. Trẻ thở đều không? Hay có cơn ngƣng thở ngắn? D. Trẻ có cân nặng lúc đẻ >2500g.
3. Việc làm đầu tiên trong chăm sóc trẻ ngay sau khi đẻ là:
A. Làm sạch đƣờng thở bằng cách hút đờm dãi mũi họng. B. Lau toàn thân cho trẻ bằng khăn khô và ấm.
C. Cắt và băng rốn bằng băng vô khuẩn. D. Tính điểm Apgar.
4. Nhiệt độ thích hợp trong phòng nuôi trẻ non tháng là:
A. 20 – 24˚C. B. 24 – 28˚C. C. 28 – 32˚C. D. 32 – 37˚C.
5. Tần số thở của trẻ sơ sinh khỏe mạnh là:
A. 25 – 30 lần/ phút. B. 30 – 40 lần/ phút. C. 40 – 60 lần/ phút. D. Trên 60 lần/ phút.
6. Trẻ sơ sinh già tháng là những đứa trẻ ra đời muộn, có thời gian phát triển trong tử cung quá:
A. 38 tuần. B. 40 tuần. C. 42 tuần. D. 44 tuần.
7. Chống nguy cơ hạ đƣờng huyết cho trẻ sơ sinh già tháng bằng cách: cho trẻ bú sữa mẹ càng sớm càng tốt ngay sau khi đẻ, nếu không bú đƣợc vắt sữa cho ăn bằng thìa hay cho ăn qua xông.
30
Bài 5
ĐIỀU DƢỠNG TRẺ SƠ SINH BỊ UỐN VÁN RỐN A. MỤC TIÊU HỌC TẬP
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Trình bày đƣợc nguyên nhân và các triệu chứng lâm sàng của bệnh uốn ván rốn. 2. Lập đƣợc kế hoạch chăm sóc trẻ sơ sinh bị uốn ván rốn.
B. NỘI DUNG
Uốn ván rốn là nguyên nhân quan trọng trong tử vong sơ sinh trên thế giới (chiếm > 60%o lần sinh sống). Đây là bệnh nhiễm khuẩn rốn nặng do trực khuẩn Clostridium Tetani xâm nhập qua vết cắt rốn ở trẻ sơ sinh. Bệnh biểu hiện cấp tính, trẻ thƣờng tử
vong do ngoại độc tố của vi khuẩn này, tỷ lệ tử vong chủ yếu gặp ở các nƣớc đang phát triển ở Châu Á và Châu Phi do tình trạng chăm sóc rốn không vô trùng và do áp dụng các phong tục có hại. Uốn ván rốn là một bệnh có thể dự phòng đƣợc.
1. NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân chính của uốn ván sơ sinh là do cắt rốn, băng rốn thiếu vệ sinh nhƣ cắt rốn bằng dao kéo bẩn, dao kéo chỉ nhúng vào nƣớc sôi, liềm cắt lúa, tay ngƣời đỡ đẻ không rửa sạch hay mang găng không vô khuẩn … gây nhiễm nha bào trực khuẩn uốn ván Clostridium Tetani.
Hình 5.1: Vi khuẩn Clostridium tetani
- Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm bệnh uốn ván là:
Sự có mặt của nha bào uốn ván.
Tổn thƣơng mô.
Tình trạng vết thƣơng thuận lợi cho sự nhân đôi của vi khuẩn (nhiều tạp khuẩn sinh mủ, nhiều ngóc ngách).
Vật chủ nhạy cảm.
2. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 2.1. Thời kỳ ủ bệnh 2.1. Thời kỳ ủ bệnh
Thời gian ủ bệnh trung bình từ 7 ngày, thay đổi trong 3 – 14 ngày, không có dấu hiệu báo trƣớc, nếu có thì không rõ rệt, trẻ quấy khóc, sốt nhẹ hoặc bỏ bú.
31
2.2. Thời kỳ khởi phát
- Triệu chứng đầu tiên nói chung là cứng cơ ở cổ và hàm. Trẻ khó mở miệng, bỏ bú, miệng chúm chím.
- Bắt đầu có dấu cứng hàm và co giật.
- Thời kỳ này thƣờng ngắn chỉ ½ - 1 ngày và nhanh chóng chuyển sang giai đoạn toàn phát.
Hình 5.2: Trẻ bị cứng hàm 2.3. Thời kỳ toàn phát
- Trẻ sốt 38 - 39˚C, có khi lên 40 - 41˚C, quấy khóc, bỏ bú, hàm cứng càng ngày càng rõ, dần dần xuất hiện co giật và co cứng. Mỗi khi lên cơn co giật, mặt trẻ sơ sinh nhăn lại, miệng chúm chím, sùi bọt mép, hai tay nắm chặt. Nếu cơn giật nhẹ thì da của trẻ sơ sinh vẫn hồng hào, nhƣng nếu co giật mạnh liên tục sẽ kèm theo những cơn ngừng thở vì cơ thanh quản co lại, làm cho trẻ tím tái, chân tay lạnh, nhiều nguy cơ đe dọa tính mạng.
- Sau cơn co giật là cơn co cứng các cơ, đặc biệt là cơ bụng và cơ lƣng, làm cho trẻ sơ sinh có một tƣ thế đặc biệt: ƣỡn cong ngƣời, cổ ngả ra sau, hai cánh tay khép sát ngƣời, hai chân duỗi thẳng. Cơn co giật và co cứng có thể kéo dài hàng phút, nhịp độ của các cơn co có thể mau hay thƣa tùy theo mức độ bệnh nặng hay nhẹ.
Hình 5.3: Tăng trƣơng lực cơ ở trẻ bị nhiễm uốn ván rốn 2.4. Những đặc điểm khác
- Rốn thƣờng rụng sớm, ƣớt, có mủ, thối.
32 - Đau và kiệt sức đƣợc biểu hiện bởi: mạch nhanh, vã mồ hôi.
3. QUY TRÌNH CHĂM SÓC 3.1. Nhận định 3.1. Nhận định
Hỏi cha mẹ và ngƣời nhà bệnh nhi
- Hỏi các triệu chứng khởi phát:
Trẻ có sốt không? Sốt bao lâu rồi và sốt có cao không?
Trẻ có co giật không? Thời gian và mức độ co giật?...
- Hỏi tiền sử mẹ có tiêm phòng uốn ván không? Tiền sử cắt rốn hoặc chăm sóc rốn bằng dụ cụ vô trùng không?
- Hoàn cảnh kinh tế của trẻ.
Quan sát, đánh giá trẻ
- Toàn trạng: trẻ tỉnh táo, kích thích hay li bì.
- Đo dấu hiệu sinh tồn xem có gì bất thƣờng không? - Đánh giá trẻ có cứng hàm không?
- Quan sát, đánh giá rốn trẻ có bị mủ, mùi thối không? - Trẻ có khó thở, tím tái không? Mức độ khó thở?
Xem hồ sơ bệnh án để nhanh chóng thực hiện y lệnh. 3.2. Chẩn đoán điều dƣỡng
Đối với bệnh uốn ván rốn, có thể có một số chẩn đoán điều dƣỡng sau: - Tăng thân nhiệt do nhiễm vi khuẩn uốn ván.
- Co giật do độc tố gây tác động lên hệ thần kinh. - Rốn chảy mủ, thối do nhiễm khuẩn uốn ván.
- Suy hô hấp do tác dụng các độc tố lên các cơ hô hấp.
- Gia đình trẻ lo lắng và thiếu hiểu biết về cách chăm sóc trẻ.
3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Chống nhiễm khuẩn. - Chống co giật. - Chống suy hô hấp.
- Đảm bảo đầy đủ dinh dƣỡng. - Chế độ vệ sinh.
- Giáo dục sức khỏe cho gia đình trẻ.
3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Chăm sóc cơ bản
- Chế độ vệ sinh
Vệ sinh sạch vùng rốn sẽ giúp làm giảm số lƣợng vi khuẩn tăng sinh.
33
Phải dùng nƣớc sạch (nƣớc đun sôi để nguội) để tắm cho bé. Vệ sinh sạch sẽ, thay tã lót quần áo thƣờng xuyên.
Thay đổi tƣ thế ngày 3 – 4 lần, xoa nắn các điểm tỳ đè để chống loét. Nếu có nệm nƣớc thì cho trẻ nằm trên nệm nƣớc.
- Chống co giật
Thực hiện việc kiểm soát, loại bỏ những kích thích âm thanh, ánh sáng và sự tiếp xúc sờ mó đối với trẻ nhƣ cho trẻ ở phòng tối, yên tĩnh, tránh tiếp xúc và hạn chế các thủ thuật. Tuy nhiên cần cung cấp đủ ánh sáng để có thể quan sát trẻ một cách cẩn thận.
- Chống suy hô hấp
Đánh giá cẩn thận tình trạng hô hấp để phát hiện sớm tình trạng suy hô hấp.
Hút dịch mũi họng, thay đổi tƣ thế nằm của trẻ tránh ứ đọng dịch ở đƣờng hô hấp gây viêm phổi, xẹp phổi.
Chuẩn bị các dụng cụ cấp cứu thích hợp, luôn sẵn sàng để hỗ trợ trẻ khi cần thiết.
Nếu trẻ có chỉ định dùng thuốc giãn cơ và an thần cần phải theo dõi cẩn thận vì các loại thuốc này có thể gây ức chế hô hấp.
- Nuôi dƣỡng
Duy trì dịch đầy đủ năng lƣợng và thăng bằng dịch – điện giải.
Cung cấp năng lƣợng, dịch và điện giải bằng chuyền dịch hoặc cho ăn qua xông dạ dày khi có thể.
Thực hiện y lệnh
- Thực hiện đầy đủ các y lệnh về thuốc.
Huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT): để trung hòa độc tố đang lƣu hành trong máu. Liều 5000 đơn vị tiêm bắp một lần liều duy nhất hoặc 750 – 1500 đơn vị/ ngày trong 3 ngày. Dùng liều cao hơn không có tác dụng tốt hơn.
Kháng sinh: penicillin liều 100.000 – 200.000 đơn vị/ kg/ ngày dùng trong 5 ngày để loại trừ vi khuẩn. Nếu có thêm nhiễm trùng sẽ dùng kháng sinh có phổ rộng.
An thần: để cắt cơn co giật và co cứng.
+ Điều trị cắt cơn tức thời: Paraldehyd 0,3ml/kg tiêm bắp hoặc Diazepam 1 – 2 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm để tránh ngƣng thở.
34 + Điều trị tiếp tục bằng an thần qua sonde dạ dày hoặc tiêm (nếu cần) Phenobarbital 5mg/kg mỗi 6 giờ hoặc Chlopromazin 2mg/kg mỗi 6 giờ hoặc Diazepam 1 – 2 mg/kg mỗi 6 giờ.
Pyridoxin: 100 mg/kg/24 giờ giúp giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong uốn ván sơ sinh.
- Cho thở oxy theo y lệnh (nếu có). - Xét nghiệm: công thức máu, cấy mủ…
Theo dõi
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở khoảng 6 lần/ ngày. - Vị trí, cƣờng độ, tần số co thắt cơ.
- Theo dõi ống sonde dạ dày, dịch truyền. - Tình trạng vệ sinh, dinh dƣỡng.
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
Giáo dục sức khỏe
- Giáo dục cho gia đình về nguyên nhân, triệu chứng và cách phòng bệnh uốn ván.
- Giáo dục chế độ dinh dƣỡng, vệ sinh hợp lý, đặc biệt là cách chăm sóc rốn. - Hƣớng dẫn ngƣời nhà cách theo dõi và xử lý khi trẻ lên cơn co giật.
- Hƣớng dẫn ngƣời nhà khi thấy tình trạng viêm nhiễm của rốn vẫn chƣa giảm (rốn ra mủ trắng, mùi hôi thối, trẻ còn sốt cao) thì phải báo cho nhân viên y tế.
3.5. Đánh giá
Đánh giá tình trạng của trẻ trƣớc và sau khi thƣc hiện các y lệnh điều trị và chăm sóc:
- Tình trạng hô hấp của trẻ (giảm hay hết khó thở).
- Độ bão hòa oxy có đảm bảo thông khí tốt cho trẻ không?
- Tình trạng tinh thần kinh của trẻ (Giảm hay hết lo lắng sợ hãi? Giảm hay hết đau?).
- Tình trạng nhiễm trùng của trẻ?
- Kiến thức của bố mẹ và những ngƣời chăm sóc trẻ?
4. PHÕNG BỆNH UỐN VÁN RỐN
- Để phòng bệnh uốn ván rốn trẻ sơ sinh, ngƣời mẹ khi mang thai phải tiêm phòng uốn ván 2 mũi, mũi thứ nhất tiêm càng sớm càng tốt, mũi thứ hai sau đó ít nhất 30 ngày hoặc trƣớc khi đẻ một tháng.
- Khi chuyển dạ, phải đến sinh tại cơ sở y tế. Trƣờng hợp không may bị đẻ rơi thì không đƣợc dùng liềm, mảnh sành, que nứa, dao kéo bẩn để cắt rốn cho trẻ sơ sinh mà phải luộc dao kéo rồi mới cắt (đun sôi dụng cụ trong 2 giờ hoặc hấp ở
35 nhiệt độ 120˚C trong 20 phút). Sau đó, dùng chỉ, băng bông đã tiệt khuẩn (gói đỡ đẻ sạch) để băng rốn.
- Phải giữ rốn sạch cho đến khi rốn rụng và khô sẹo. Nếu băng bị ƣớt nƣớc, phải thay ngay. Trong những tuần đầu khi chƣa rụng rốn, phải dùng nƣớc đun sôi để nguội tắm cho trẻ.
- Khi thấy băng rốn ƣớt, có mùi hôi hoặc dịch mủ chảy ra thì chứng tỏ rốn đã bị nhiễm khuẩn, phải đƣa ngay trẻ đến cơ sở y tế để đƣợc xử lý và điều trị kịp thời.
C. HÌNH THỨC VÀ PHƢƠNG PHÁP DẠY – HỌC
a. Nội dung:
Trình chiếu Powerpoint Đặt vấn đề, trao đổi
b. Sau khi học xong lý thuyết sinh viên vận dụng làm bài tập để hệ thống hóa lại kiến thức bài học.
D. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Uốn ván rốn, Lê Thị Hồng, bệnh lý sơ sinh, 2004.
2. Bài giảng Điều dƣỡng Nhi khoa, Nhà xuất bản Y học Hà Nội - 2006. 3. Bài giảng Điều dƣỡng Nhi khoa, Trƣờng Đại học Y dƣợc Huế - 2011.
E. CÂU HỎI LƢỢNG GIÁ 1. Vi khuẩn gây bệnh uốn ván là:
A. Mycobaterium tuberculosis. B. Treponema pallidum.
C. Clostridium botulinum. D. Clostridium tetani.
2. Các triệu chứng của uốn ván sơ sinh, NGOẠI TRỪ:
A. Cứng cơ ở cổ và hàm. B. Co giật.
C. Giảm trƣơng lực cơ.
D. Trẻ khó mở miệng, bỏ bú, miệng chúm chím.
3. Dấu hiệu rốn bị nhiễm khuẩn là:
A. Rốn khô
B. Rốn không có mùi thối C. Rốn có dịch mủ
36
4. Một số chẩn đoán điều dƣỡng có thể gặp trong bệnh uốn ván rốn sơ sinh, NGOẠI TRỪ:
A. Tăng thân nhiệt do nhiễm vi khuẩn uốn ván. B. Rốn chảy mủ, thối do nhiễm khuẩn uốn ván.
C. Suy hô hấp do tác dụng các độc tố lên các cơ hô hấp. D. Co giật do tăng áp lực nội sọ.