2.3.3.1. Khám lâm sàng
- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp. - Quá trình bệnh lý:
+ Tuổi khởi phát, số năm mắc bệnh, chẩn đoán, kết quả sinh thiết thận.
+ Tiền sử dùng GC bao gồm thời gian dùng (tháng), liều dùng; tiền sử dùng các thuốc khác (heparin, furocemid, canxi, thuốc chống hủy xương...)
- Tiền sử mắc các bệnh lý trong tiêu chuẩn loại trừ
- Đo chiều cao (cm), cân nặng (kg), tính chỉ số BMI. Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức của Kaup:
- Khám: triệu chứng đau mỏi cơ, phù, thiếu máu, đo huyết áp, tình trạng nước tiểu (màu sắc, số lượng), khám các cơ quan tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp...
2.3.3.2. Xét nghiệm
Xét nghiệm huyết học được thực hiện tại Trung tâm Huyết học và Truyền máu, Bệnh viện Bạch Mai.
Các xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, albumin máu, protein máu, canxi máu, phospho máu, PTH, 25(OH)D, điện giải đồ, protein niệu 24h, nước tiểu được thực hiện tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Bạch Mai.
Định lượng nồng độ 25(OH)D huyết thanh. Dạng vitamin D được định lượng trong nghiên cứu của chúng tôi là 25(OH)D. Quy trình định lượng nồng độ 25(OH)D ở bệnh nhân VTL tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai được thực hiện như sau:
- Lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống máu có chống đông EDTA, ly tâm tách huyết thanh.
- Thời điểm lấy máu: Buổi sáng, khi bệnh nhân nhịn ăn sáng.
- Định lượng nồng độ 25(OH)D huyết thanh bằng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang: Sử dụng kít 25(OH)D 05894913190V4, tiến hành trên hệ thống máy phân tích miễn dịch Cobas e 6000 của hãng Roche đang có tại khoa Hóa sinh bệnh viện Bạch Mai. Phản ứng miễn dịch điện hóa phát quang định lượng nồng độ 25(OH)D sử dụng một protein gắn kết vitamin D (VDBP) như là protein bắt giữ để gắn kết 25(OH)D.
- Nguyên lý xét nghiệm: Nguyên lý cạnh tranh.
- Toàn bộ các giai đoạn của xét nghiệm 25(OH)D cần đến 27 phút. Gồm các giai đoạn sau:
+ Thời kỳ ủ đầu tiên: Bằng cách ủ mẫu (15μl) với thuốc thử tiền xử lý 1 và 2, 25(OH)D gắn kết được phóng thích từ protein gắn kết vitamin D.
+ Thời kỳ ủ thứ hai: Bằng cách ủ mẫu đã qua tiền xử lý với protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium, phức hợp giữa 25(OH)D đánh dấu ruthelium được thành lập.
+ Thời kỳ ủ thứ ba:
• Sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin, 25(OH)D đánh dấu biotin các vị trí chưa gắn kết trên protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium bị chiếm giữ. Phức hợp gồm protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium và vitamin D đánh dấu biotin được tạo thành, trở lên gắn kết với pha rắn qua sự tương tác giữa biotin và streptavidin.
• Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vị trí hạt đối từ được bắt giữ trên bề mặt điện cực. Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải ra ngoài buồng đo bởi dung dịch Procell/Procell M. Cho điện áp vào điện cực sẽ tạo nên sự phát quang hóa học được đo bằng bộ khuyếch đại quang từ.
• Các kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm trên máy được tạo nên bởi xét nghiệm hai điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn chính qua mã vạch trên đường thuốc thử.
- Thuốc thử-dung dịch tham gia xét nghiệm: Bộ thuốc thử (M, R1, R2) và thuốc tiền xử lý (PT1, PT2 ) được dán nhãn VTTDT.
PT1 Thuốc tiền xử lý 1, 1 chai 4ml. Dithiothreitol 1g/l, PH 5.5. PT2 Thuốc tiền xử lý 2, 1 chai 4ml. Natrihydroxide 55g/l. + Vi hạt phủ steptavidin, 1 chai 6,5 ml.
+ Vi hạt phủ steptavidin 0,72 mg/ml; chất bảo quản.
+ Vitamin D binding protein-BPRu, 1 chai 9ml: Protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium (150 μg/L); đệm bis-tris propane 200 mmol/L; albumin người 25 g/L; PH 7,5; chất bảo quản.
+ 25(OH)D-biotin, 1 chai 8,5 ml: Vitamin D đánh dấu biotin (14 μg/L). + Đệm bis-tris propane 200 mmol/l; PH 8.6; chất bảo quản.
- Xét nghiệm mô bệnh học cầu thận được thực hiện tại Trung tâm Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Bạch Mai.
2.3.3.3. Một số tiêu chuẩn đánh giá chính
- Phân loại BMI theo tiêu chuẩn của người châu Á năm 2004:76 + BMI < 18,5: gầy.
+ 18,5 ≤ BMI < 23: trung bình. + 23 ≤ BMI < 25: thừa cân. + BMI ≥ 25: béo phì.
- Phân loại tổn thương mô bệnh học do LBĐHT trên sinh thiết thận được chia làm 6 hình thái (class) theo phân loại Quốc tế năm 2003:77
+ Class I: Viêm cầu thận tổn thương gian mạch tối thiểu hay đơn thuần. + Class II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch gian toả.
+ Class III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ cục bộ. •Type III (A): Tổn thương dạng hoạt động.
•Type III (A/C): Tổn thương cả ở dạng hoạt động và không hoạt động. •Type III (C): Tổn thương là loại không hoạt động và xơ hóa.
+ Class IV: Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa. Gồm: type IV-S (A), type IV-G (A), type IV-S (A/C), type IV-G (A/C), type IV-S (C), type IV-G (C).
+ Class V: Viêm cầu thận màng. + Class VI: Xơ hóa toàn bộ cầu thận. - Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH:28
(1) Phù.
(2) Protein niệu > 3,5 g/24h.
(3) Protein máu TP < 60 g/l, albumin máu < 30 g/l. (4) Tăng cholesterol máu ≥ 6,5 mmol/l.
(5) Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu. Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo hội thận học quốc tế 2012 (KDIGO 2012):78 Chẩn đoán xác định thiếu máu ở người lớn và trẻ em > 15 tuổi khi nồng độ Hb < 130 (g/L) ở nam giới và Hb < 120 (g/L) ở nữ giới.
- Mức độ thiếu máu: Dựa theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO-2011) theo hemoglobin (g/l):79
+ Thiếu máu nhẹ: Nam: 110 ≤ Hb < 130; Nữ: 110 ≤ Hb < 120. + Thiếu máu vừa: 80 ≤ Hb < 109.
+ Thiếu máu nặng: Hb < 80.
- Giảm tế bào máu ngoại vi:
+ Giảm bạch cầu < 4 G/l; Giảm bạch cầu trung tính < 2 G/l; Giảm bạch cầu lympho < 1,5 G/l.
+ Giảm tiểu cầu < 100 G/l.
- Phân loại thiếu vitamin D theo Michael Holick (2007) theo nồng độ 25(OH)D (ng/mL):5
+ ≥ 30 ng/mL: Bình thường. + < 30 ng/mL: Thiếu vitamin D.
+ 20 - < 30 ng/mL: Thiếu vitamin D mức độ nhẹ. + 10 - < 20 ng/mL : Thiếu vitamin D mức độ trung bình. + < 10 ng/mL: Thiếu vitamin D mức độ nặng.
- Rối loạn về canxi, phospho, PTH theo Hội Thận học Quốc tế 2003
+ Canxi hiệu chỉnh theo albumin máu = canxi toàn phần + 0,02 x (40 – albumin) (mmol/L). Canxi máu thấp: < 8,5 mg/dL (< 2,1 mmol/L).
+ Tăng PTH > 65 pg/ml (> 6,9 pmol/L). + Tăng CaxP > 4,4 mmol2/l2
- Mức lọc cầu thận (MLCT) được tính theo công thức MDRD:80
+ Công thức tính MLCT cho nam giới: MDRD (ml/ph/1,73m²) = 186*{Creatinin máu (µmol/l)/88,4}-1,154*Tuổi-0,203
+ Công thức tính mức lọc cầu thận cho nữ: MDRD (ml/ph/1,73m²) = 186*{Creatinin máu (µmol/l)/88,4}-1,154*Tuổi-0,203*0,742.
- Giai đoạn suy thận theo KDIGO 2012:78
Giai đoạn MLCT
(ml/phút/1,73m2 da) Mức độ tổn thương
I ≥ 90 Bình thường
II 60 – 89 Tổn thương thận có MLCT giảm nhẹ
III 30 – 59 Tổn thương thận vừa, MLCT giảm
vừa
IV 15 – 29 MLCT giảm nặng
V < 15 hoặc lọc máu Suy thận - Giảm protid máu:
+ Giảm albumin máu < 35 g/l ( Bình thường: 35 - 52 g/l). + Giảm protein máu < 65 g/l ( Bình thường: 65 - 87 g/l). - Giảm bổ thể:
+ Giảm C3 < 0,9 g/l (Bình thường: 0,9 - 1,8 g/l). + Giảm C4 < 0,1 g/l (Bình thường: 0,1 - 0,4 g/l). - Xét nghiệm tự kháng thể:
+ ANA (UI/ml): < 0,8: Âm tính; 0,8 - 1,2: Nghi ngờ; >1,2: Dương tính. + Anti ds-DNA (UI/ml): < 20: Âm tính, 20 - 30: Nghi ngờ, > 30: Dương tính.
Hệ cơ quan
tổng thương Điểm Triệu chứng
Điểm tối đa 1. Hệ thần kinh 1. Co giật 8 8×7 = 56 2. Triệu chứng tâm thần 3 Hội chứng thực thể 4. Triệu chứng mắt 5. Thần kinh sọ 6. Đau đầu
7. Tai biến mạch máu não
2. Mạch máu 1. Viêm mạch 8 8×1=8 3. Thận 1. Trụ niệu 4 4x 4 =16 2. Đái máu 3. Protein niệu 4. Đái mủ 4. Cơ quan vận động 1. Viêm khớp 4 4×2 = 8 2. Viêm cơ 5. Da
1. Ban hình cánh bướm mớixuất hiện 2 2×3=6 2. Rụng tóc 3. Loét niêm mạc 6. Viêm thanh mạc 1. Viêm màng tim 2 2×2 = 4 2. Viêm màng phổi 7. Các bất thường miễn dịch 1. Giảm bổ thể 2 2×2 = 4 2. Tăng các kháng thể khángnhân 8. Các bất thương huyết học
1. Giảm tiểu cầu 1 1
9. Triệu chứng
toàn thân 1. Sốt 1 1
Chỉ số SLEDAI
tối đa 105 điểm
+ Không hoạt động < 3 điểm
+ Hoạt động nhẹ: ≤ 5 điểm; Hoạt động trung bình: 6 - 10 điểm; Hoạt động cao:11 - 19 điểm; Hoạt động rất cao: ≥ 20 điểm.
- Chẩn đoán đợt cấp VTL: Dựa vào thang điểm SELENA – SLEDAI ≥ 3 điểm.81