5. Kết cấu của luận văn
1.1. Lý luận về quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
1.1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
1.1.4.1. Các yếu tố khách quan
Đây là các yếu tố bên ngoài cơ quan BHXH có tác động đến quản lý chi quỹ BHYT, bao gồm: Đối tượng tham gia BHYT, giá các dịch vụ y tế và Công tác KCB cho người bệnh tại các cơ sở KCB BHYT. Cụ thể như sau:
a. Đối tượng tham gia BHYT
Quy mô đối tượng tham gia BHYT sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến Quỹ BHYT. Cụ thể, nếu số người tham gia BHYT càng nhiều thì nguồn thu từ quỹ sẽ càng cao và nguồn chi từ quỹ cũng gia tăng tương ứng.
Hiện nay, quỹ BHYT có 2 nguồn thu chính là: Nguồn thu từ những đối tượng tham gia BHXH bắt buộc và đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
- Đối tượng tham gia BHXH bắt buộc: (công chức, viên chức, người lao động trong các tổ chức,...) theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quyết định ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; quản
27
lý sổ BHXH, thẻ BHYT do BHXHVN ban hành ngày 14/4/20172, thì mức đóng vào quỹ BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc áp dụng trong năm 2019 được thực hiện theo bảng dưới đây:
Bảng 1.1. Mức đóng BHYT của đối tượng tham gia BHXH bắt buộc Trách nhiệm đóng của các đối tượng Tỷ lệ trích đóng vào quỹ BHYT Trách nhiệm đóng của các đối tượng Tỷ lệ trích đóng vào quỹ BHYT
Người lao động đóng 1,5% x Tiền lương đóng BHXH Người lao động đóng 3% x Tiền lương đóng BHXH Tổng cộng 4,5% x Tiền lương đóng BHXH
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH)
- Đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình: Là các đối tượng còn lại trong gia đình trừ những người đã tham gia theo diện bắt buộc, như: tiểu thương, đối tượng buôn bán, làm nghề tự do,…), mức đóng vào quỹ BHYT như sau:
Bảng 1.2. Mức đóng BHYT theo hộ gia đình
Người tham gia
Tỷ lệ đóng (%) Số tiền đóng 01 tháng (đồng) Số tiền đóng tương ứng các phương thức đóng (đồng) 03 tháng 06 tháng 12 tháng Người thứ nhất 100 67.050 201.150 402.300 804.600 Người thứ hai 70 46.935 140.805 281.610 563.220 Người thứ ba 60 40.230 120.690 241.380 482.760 Người thứ tư 50 33.525 100.575 201.150 402.300 Người thứ năm trở đi 40 26.820 80.460 160.920 321.840
(Nguồn: Quyết định số 595/QĐ-BHXH)
Cùng với sự phát triển của xã hội, thông qua các phương tiện thông tin đại chúng đã phần nào làm tăng sự hiểu biết và nhận thức của người dân về các chính sách BHYT, về tính nhân đạo và ý nghĩa của việc tham gia BHYT là nhiều người vì một người, việc tăng giá viện phí cũng là một khó khăn lớn đối với những người không có thẻ BHYT nếu không may phải nằm viện điều trị. Điều này cũng làm gia tăng đáng kể các đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Ngày 29 tháng 3 năm 2013, Thủ tướng Chính phủ cũng đã Ban hành Quyết định số 538/QĐ-TTg về việc phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai
28
đoạn 2012 - 2015 và 2020 với mục tiêu chung là: “Mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT và tỷ lệ dân số tham gia BHYT, về phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm tỷ lệ chi trả từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế; bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT; tiến tới BHYT toàn dân và góp phần tạo nguồn tài chính ổn định, bền vững cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng”. Trong đó xác định mục tiêu cụ thể là: “Tăng cường số đối tượng tham gia BHYT. Duy trì ổn định các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT nhằm đạt 100%; mở rộng các nhóm đối tượng nhằm mục tiêu đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 70% dân số tham gia BHYT, đến năm 2020 có trên 80% dân số tham gia BHYT”.
b. Giá các dịch vụ y tế
Đây cũng là nhân tố ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn chi Quỹ BHYT. Nếu giá dịch vụ y tế càng tăng thì nguồn chi Quỹ BHYT cũng gia tăng và ngược lại. Trong những năm, Nhà nước đã ban hành nhiều văn bản, hướng dẫn về quy định giá dịch vụ y tế nhằm đảm bảo hài hòa giữa lợi ích của người tham gia BHYT và quỹ BHYT.
Từ ngày 01 tháng 03 năm 2016, theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 của Bộ Y tế- Bộ Tài chính, đồng loạt các dịch vụ y tế được điều chỉnh giá trên nguyên tắc tính đúng, tính đủ các yếu tố cấu thành. Theo đó, giá các dịch vụ này đã tăng cao (tăng trên 30% so với giá đang áp dụng thanh toán năm 2015). Bên cạnh tác động đến ý thức người dân tham gia BHYT cũng như nguồn thu quỹ KCB BHYT, chính sách này cũng tạo ra các thách thức không nhỏ trong việc cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT.
c. Công tác KCB cho người bệnh tại các cơ sở KCB BHYT
Các cơ sở KCB là đơn vị thực hiện chăm sóc sức khỏe, KCB cho người bệnh thông qua cung cấp các dịch vụ y tế. Tất cả các đầu vào của hệ thống y tế (nguồn nhân lực, hệ thống máy móc, trang thiết bị y tế, giường bệnh, thuốc men…) đều được sử dụng để cung ứng dịch vụ y tế tốt nhất cho nhân dân.
Trong thực tế, nhu cầu KCB BHYT của người có thẻ BHYT ngày càng cao, thì các yêu cầu đặt ra đối với chất lượng dịch vụ y tế cũng càng gia tăng. Trong đó, với những đặc thù riêng có của ngành y tế, các yếu tố về hệ thống cơ sở vật chất, đặc biệt là trình độ đội ngũ y, bác sĩ của bệnh viện được người bệnh quan tâm hàng đầu.
29
Để đáp ứng được nhu cầu của nhân dân, các cơ sở KCB cần tăng cường xây dựng mô hình bệnh viện theo hướng hiện đại, mở rộng quy mô các khoa, phòng, giường bệnh, hiện đại hóa hệ thống máy móc, trang thiết bị, nâng cao chất lượng đội ngũ y, bác sĩ. Tuy nhiên, dưới góc độ kinh tế, những yếu tố này lại ảnh hưởng tới quá trình quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT.
Mặt khác, do tình trạng vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến trung ương để khám, chữa các bệnh thông thường, thuộc phạm vi chăm sóc sức khỏe ở các cơ sở y tế ban đầu, gây ra sự lãng phí đáng kể về nguồn lực và các hậu quả không mong muốn khác.
1.1.4.2. Các yếu tố chủ quan
Đây là các yếu tố bên bên trong, thuộc cơ quan BHXH có tác động đến quản lý chi quỹ BHYT, bao gồm: Công tác truyền thông chính sách BHYT, nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý chi quỹ BHYT. Cụ thể như sau:
a. Công tác truyền thông về chính sách BHYT
Công tác truyền thông có tác động dưới cả 2 khía cạnh thu và chi của Quỹ BHYT.
Đối với nguồn thu quỹ BHYT: Truyền thông là biện pháp quan trọng, qua đó giúp cho người dân hiểu vai trò và ý nghĩa của BHYT, hiểu rõ quan điểm, chủ trương, đường lối, chính sách của Đảng và Nhà nước đối với công tác BHYT trong tình hình mới, hiểu rõ trách nhiệm, quyền lợi mà họ được hưởng. Từ đó, người dân tích cực, tự nguyện tham gia BHYT và đối tượng tham gia BHYT cũng như nguồn thu từ quỹ BHYT sẽ gia tăng.
Đối với nguồn chi quỹ BHYT: Công tác tuyên truyền chính sách BHYT giúp cơ sở KCB (đối tượng tham gia), người dân (đối tượng thụ hưởng) hiểu được ý nghĩa nhân văn, trách nhiệm của mình khi tham gia BHYT, không có các hành vi gian lận như: cho mượn thẻ BHYT, đi khám bằng BHYT tại nhiều cơ sở KCB, gây lãng phí cho NSNN và làm gia tăng tình trạng bội chi quỹ BHYT.
b. Nguồn nhân lực làm công tác giám định BHYT
Giám định BHYT có một vị trí rất quan trọng trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, kết quả của công tác giám định là cơ sở pháp lý để cơ quan BHXH thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí với các cơ sở KCB, và cũng là cơ sở để đánh
30
giá chất lượng của dịch vụ y tế và việc đảm bảo quyền lợi đối với người có thẻ BHYT. Thông qua giám định, cơ quan BHXH sẽ phát hiện các biểu hiện lạm dụng hoặc có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT, qua đó giúp cơ quan chức năng có các biện pháp để phòng ngừa và đấu tranh chống các hành vi vi phạm pháp luật trong lĩnh vực BHYT, giúp cơ quan BHXH tổng kết thực tiễn và đề xuất, kiến nghị với các cơ quan có thẩm quyền để bổ sung, hoàn thiện chính sách BHYT.
Tuy nhiên, giám định chi phí KCB BHYT là một công việc có tính đặc thù cao, chất lượng công tác giám định KCB BHYT phụ thuộc vào đội ngũ giám định viên, phụ thuộc vào số lượng hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT và việc ứng dụng công nghệ thông tin trong tổ chức KCB BHYT. Do vậy, để thực hiện hiệu quả việc giám định chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH cần đảm bảo về quy mô, đồng thời tích cực nâng cao chất lượng đội ngũ CB làm công tác giám định.
c. Ứng dụng công nghệ thông tin
Những năm gần đây, cùng với những sự thay đổi lớn về của chính sách pháp luật về BHYT và hiểu biết của người dân về lợi ích của BHYT, đối tượng tham gia BHYT ngày càng nhiều, đồng thời người dân KCB BHYT được linh hoạt tham gia KCB BHYT tại nhiều địa phương trong cả nước thì việc quản lý chi quỹ BHYT sẽ ngày càng khó khăn, phức tạp. Trong bối cảnh đó, việc ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) đảm bảo cho công tác quản lý chi BHYT nhanh chóng, an toàn, tiết kiệm nguồn lực, nâng cao độ chính xác, thống nhất, đưa ra những cảnh báo kịp thời hỗ trợ cho công tác quản lý chi BHYT được hiệu quả.