3.3.5 .Kết quả khảo sát đánh giá về công tác quản lý chi Quỹ BHYT tại tỉnh Bắc Kạn
4.2. Giải pháp hoàn thiện quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Bắc Kạn
4.2.1. Nhóm giải pháp trực tiếp
4.2.1.1. Giải pháp đối với công tác lập dự toán chi quỹ BHYT
BHXH tỉnh cần nghiên cứu xây dựng các mô hình dự báo chi quỹ BHYT. Mô hình dựa trên nhiều yếu tố như: số liệu về chi BHYT trên địa bàn tỉnh giai đoạn liền kề, các biến động về điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương. Đơn vị nên phối hợp hoặc thuê các chuyên gia có kinh nghiệm từ các DN, tổ chức uy tín thực hiện công việc này.
Ngoài ra, BHXH tỉnh cần tăng cường phối hợp với BHXH các huyện và các cơ sở KCB để nâng cao hiệu quả công tác lập dự toán. Cụ thể:
- Đối với BHXH huyện: BHXH tỉnh cần đôn đốc các đơn vị BHXH tuyến huyện nâng cao chất lượng và hiệu quả công tác lập dự toán chi quỹ BHYT tại địa bàn phụ trách. Việc lập dự toán cần đảm bảo cả về mặt thời gian và nội dung của công tác lập dự toán. Đối với những đơn vị không đảm bảo kế hoạch nhiều lần, BHXH tỉnh cần tìm ra nguyên nhân để có hướng xử lý kịp thời.
88
- Đối với cơ sở KCB:
Căn cứ vào kế hoạch đã giao cho các cơ sở KCB, đối chiếu với thống kê chi phí định kỳ cơ sở KCB gửi lên, cơ quan BHXH cần có những cảnh báo kịp thời đối với những cơ sở KCB đã chi vượt kế hoạch. Đồng thời, phối hợp chặt chẽ với cơ sở KCB này tìm giải pháp tháo gỡ và rút kinh nghiệm để không xảy ra tình trạng tương tự. từ chối thanh toán quá nhiều
4.2.1.2.Giải pháp đối với công tác thanh, quyết toán chi quỹ BHYT
Trong phần này, các giải pháp được tập trung vào việc nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ BHYT của các cơ sở KCB, cụ thể là giảm chi phí KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng bội chi Quỹ BHYT như hiện nay. Một số giải pháp cụ thể bao gồm:
- Thường xuyên gửi Công văn tới các cơ sở KCB về tăng cường quản lý quỹ KCB BHYT, trong đó có cảnh báo việc cân nhắc chỉ định sử dụng, cũng như trong xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc, không đưa vào các thuốc hỗ trợ, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế không phổ biến, giá thành cao, có tính chỉ thầu gây gia tăng chi phí không cần thiết.
- Bổ sung vào hợp đồng KCB BHYT của năm sau một số nội dung đã thống nhất với cơ sở KCB tại các biên bản làm việc với cơ sở KCB trong năm trước nhằm tăng cường quản lý chặt chẽ, hiệu quả quỹ KCB BHYT.
- Định kỳ, BHXH tỉnh cần tiến hành họp với tất cả các cơ sở KCB để đánh giá rút kinh nghiệm trong công tác KCB, vạch rõ các nguyên nhân vượt trần, vượt quỹ đặc biệt là nguyên nhân chủ quan, đồng thời căn cứ vào dự toán BHXHVN giao quỹ KCB BHYT được sử dụng tại BHXH tỉnh Bắc Kạn từ đầu năm, BHXH tỉnh tiến hành giao quỹ KCB BHYT được sử dụng cho từng bệnh viện theo số thẻ đăng ký KCB ban đầu và số chi KCB BHYT năm liền trước.
- Lên lịch làm việc với từng cơ sở KCB, có biên bản thống nhất với lãnh đạo cơ sở KCB trong thực hiện các nội dung nhằm quản lý chặt chẽ quỹ KCB BHYT, chống các hiện tượng trục lợi quỹ như: các nội dung về triển khai kết nối liên thông dữ liệu để giám sát quản lý thông tuyến, quản lý bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh nhân chuyển tuyến, chỉ định dùng thuốc và các dịch vụ cận lâm sàng phù hợp với chẩn đoán và diễn biến của bệnh,…; thống nhất cách xử trí các trường hợp vi phạm về quy chế chuyên môn tác động đến gia tăng chi phí KCB bất hợp lý; nếu phát hiện có tình trạng lạm dụng quỹ sẽ dừng ký hợp đồng KCB.
89
- Tích cực đổi mới phương pháp giám định để phù hợp với thực tế nhằm kiểm soát chặt chẽ chi phí thuốc, vật tư y tế, các dịch vụ kỹ thuật; tích cực ứng dụng công nghệ thông tin, thực hiện thống kê giám định trên phần mềm giám định BHYT để kiểm soát thông tuyến, phát hiện các chi phí bất thường. Định kỳ 10 ngày tổng hợp chi phí KCB BHYT của từng cơ sở KCB và toàn tỉnh để đánh giá diễn biến bất thường về tần suất KCB và chi phí bình quân, nguyên nhân gia tăng (tăng sử dụng dịch vụ, kéo dài ngày điều trị,...) để kịp thời làm việc với từng cơ sở KCB hoặc tổ chức họp với các cơ sở KCB có vấn đề gia tăng bất thường để có biện pháp điều chỉnh, không để vượt trần, vượt quỹ do các nguyên nhân chủ quan do buông lỏng quản lý. Sau việc thực hiện giao quỹ cùng với tăng cường các biện pháp giám sát không để nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí, kết quả chi phí KCB BHYT tại tỉnh tháng sau giảm hơn tháng trước và các tháng cùng kỳ năm trước.
- Tăng cường phối hợp với Sở y tế trong việc chỉ đạo, điều hành công tác KCBBHYT, cùng với Sở y tế giám sát việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc men tại các cơ sở KCB BHYT.
- Đối với công tác quyết toán: Cần nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác quyết toán quỹ BHYT, đảm bảo đúng thời gian so với quy định.
Công tác thanh quyết toán KCB BHYT hiện nay còn nhiều điểm chưa đồng nhất giữa cơ quan BHXH và cơ sở y tế do quá trình thẩm định hồ sơ thanh toán BHYT. Ngoài ra, đây là một trong những khâu phát hiện kịp thời những sai phạm trong công tác chi KCB BHYT. Do đó, để hoàn thiện công tác thanh quyết toán KCB BHYT, đề tài đưa ra các giải pháp sau:
+ Tăng cường phân cấp quản lý, cần tách biệt vai trò của các cấp quản lý để tránh chồng chéo và tránh tình trạng đùn đẩy trách nhiệm.
+ Công tác giám định chi phí KCB BHYT cần được khẩn trương hơn; có kế hoạch thanh quyết toán nhằm kịp thời chi phí KCB BHYT cho cơ sở y tế. Tăng cường công tác giám định và kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng người đúng thẻ BHYT, kiểm tra thường xuyên, đột xuất, đối chiếu thẻ BHYT.
+ Đánh giá hợp lý trong KCB BHYT: Đây là nội dung quan trọng trong công tác chi thanh toán KCB BHYT tại cơ sở y tế mà BHXH tỉnh cần tập trung thực hiện. Kiểm tra tính hợp lý của việc chỉ định, sử dụng dịch vụ y tế sẽ góp phần sử dụng hiệu
90
quả nguồn quỹ BHYT. Ngăn chặn những thanh toán bất hợp lý và kiểm soát những chỉ định không cần thiết hoặc vượt quá quy định, xác định mức thanh toán hợp lý với cơ sở KCB. Để thực hiện việc này chúng ta cần:
- Đối với chi thanh toán trực tiếp BHYT: Cán bộ làm công tác tiếp nhận cần hướng dẫn cá nhân, đơn vị hồ sơ thanh toán cụ thể, chi tiết; tránh tình trạng đối tượng đi lại nhiều lần.
4.2.1.3. Giải pháp đối với công tác thanh, kiểm tra chi BHYT
- Lập kế hoạch kiểm tra cụ thể, tránh tình trạng các cơ sở KCB phải tiếp nhiều đoàn thanh tra, kiểm tra trong thời gian ngắn.
- Tăng cường mối quan hệ phối hợp giữa BHXH tỉnh với cấp ủy, chính quyền địa phương và các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền trong hoạt động thanh tra; Tăng cường trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị tra trong công tác chỉ đạo, điều hành và nâng cao chất lượng hoạt động theo dõi, đôn đốc, kiểm tra việc thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra.
- Cải tiến đối tượng, nội dung, hình thức và phương pháp thanh, kiểm tra cho phù hợp với thực tế. Phạm vi thanh, kiểm tra cần được chọn lọc, tập trung vào những cơ sở KCB, những mục, nội dung có dấu hiệu sai phạm lớn, tránh kiểm tra tràn lan mà hiệu quả không cao.
Để thực hiện được nhiệm vụ này thì biện pháp có tính quyết định là BHXH tỉnh cần nâng cao chất lượng nguồn nhân lực thực hiện nhiệm vụ này. Đơn vị cần ttrích kinh phí thỏa đáng, chú trọng đào tạo nghiệp vụ chuyên môn, nâng cao kỹ năng kiểm tra cho đội ngũ cán bộ, viên chức; bổ sung thêm cán bộ thường trực tại các cơ sở KCB để kiểm tra, phát hiện kịp thời các trường hợp sai phạm, đặc biệt là sai phạm về mượn thẻ BHYT.
- Phải kiên quyết, triệt để, xử lý đúng người, đúng hành vi vi phạm, cần nâng cao chất lượng kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra. Điều này có ý nghĩa rất quan trọng, vì việc xử lý nghiêm khắc là cơ sở để các đối tượng, cơ sở KCB tôn trọng pháp luật. Đồng thời, đó cũng là bài học răn đe đối với các đối tượng, cơ sở KCB khác.
- Bên cạnh đó, BHXH tỉnh cần tăng cường theo dõi, đôn đốc việc thực hiện những kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý sau thanh tra nhằm xem xét, đánh giá việc
91
thực hiện các kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra của các đối tượng có liên quan. Hoạt động này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng, quyết định hiệu lực, hiệu quả của hoạt động thanh tra, xác định hoạt động thanh tra có đạt được kết quả đề ra hay không. Đó cũng là cơ sở để đơn vị tiếp tục xử lý triệt để các vi phạm hoặc kiến nghị cơ quan Nhà nước có thẩm quyền áp dụng các biện pháp phù hợp.
- Thực hiện công khai, minh bạch kết luận, quyết định xử lý về thanh tra và kết quả thực hiện kết luận, kiến nghị, quyết định xử lý về thanh tra.
- Thường xuyên nắm bắt tình hình thực tế, chủ động tham mưu, đề xuất định hướng, những nhiệm vụ cụ thể cho từng thời kỳ, từng thời gian cụ thể đảm bảo công tác thanh tra, kiểm tra đáp ứng sát với nhiệm vụ của ngành BHXH.
4.2.1.4. Hoàn thiện công tác giải quyết khiếu nại, tố cáo
BHXH, BHYT là ngành dịch vụ có liên quan đến quyền lợi, nghĩa vụ của đông đảo người dân. Do vậy, giải quyết khiếu nại, tố cáo là nhiệm vụ quan trọng của ngành BHXH. Mọi khiếu nại, tố cáo cần được giải quyết với tinh thần, trách nhiệm cao, đúng pháp luật, từ BHXH huyện đến cấp tỉnh, trung ương. Để đạt được mục tiêu này, BHXH Bắc Kạn cần:
- Hàng năm, xây dựng kế hoạch công tác tiếp công dân, giải quyết khiếu nại, tố cáo của công dân để chấn chỉnh những sai trái, chậm trễ trong giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Niêm yết công khai lịch tiếp dân. Bố trí nơi tiếp công dân, đảm bảo các điều kiện vật chất cần thiết để công dân đến trình bày các khiếu nại, tố cáo, phản ánh, kiến nghị được thuận lợi.
- Các nội dung liên quan đến khiếu nại, tố cáo thường rất đa dạng, phức tạp, liên quan đến nhiều lĩnh vực. Do vậy, đơn vị cần phân công các CB có đạo đức, trách nhiệm, kỹ năng giao tiếp, năng lực chuyên môn tốt, am hiểu thực tế phụ trách mảng công việc này. Đơn vị cũng có những mức khen thưởng kịp thời để động viên đội ngũ CB thực hiện tốt công tác tiếp công dân, giải quyết khiếu nại, tố cáo.
- Cần xây dựng quy chế phối hợp nội bộ rõ ràng, đẩy mạnh phối hợp với các cơ quan có liên quan trong quá trình giải quyết đơn, thư để rút ngắn thời gian, đồng thời nâng cao hiệu quả công việc giải quyết.
92