5. Kết cấu của luận văn
1.2. Cơ sở thực tiễn về quản lý chi quỹ BHYT của một số địa phương
1.2.1. Kinh nghiệm của tỉnh Nghệ An
Tính đến ngày 30/06/2018, toàn tỉnh Nghệ An có 2.736.115 người tham gia BHXH, BHYT và BHTN. Trong đó, số người tham gia BHYT là 2.709.775 người, tăng 24.379 người so với năm 2017, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 86,5% dân số (cao hơn chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao năm 2018 tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 86,1%).
Với tổng số trên 1,216 triệu lượt KCB BHYT, trong đó 0,573 triệu lượt khám ngoại trú và 0,643 triệu lượt điều trị nội trú, cơ quan này đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho 1.150.491 lượt người, tăng hơn 220.000 lượt người so với cùng kỳ năm
31
2017. Theo đó, số tiền chi cho khám chữa bệnh BHYT là trên 47.300 tỷ đồng, tỷ lệ sử dụng quỹ là 122,57%. Trong giai đoạn 2016 – 2018, quỹ KCB của tỉnh đã bội chi lần lượt là 919 tỷ đồng năm 2016, 1.700 tỷ đồng năm 2017 và 752 tỷ đồng trong 6 tháng đầu năm 2018.
Trước tình trạng vượt chi BHYT xảy ra ở hầu hết các cơ sở y tế, BHXH tỉnh đã nỗ lực phối hợp với các sở y tế tăng cường kiểm soát, chấn chỉnh. Để tăng cường hiệu quả quản lý quỹ, BHXH tỉnh Nghệ An đã bổ sung thêm 3 CB cho phòng giám định BHYT thực hiện kiểm tra thẻ BHYT, đối chiếu bệnh nhân với ảnh trên giấy tờ tùy thân và đóng dấu “Đã kiểm tra thủ tục hành chính (TTHC)” đối với bệnh nhân KCB ngoại trú, điều trị nội trú. Việc thực hiện đóng dấu “Đã kiểm tra TTHC” được thực hiện từ ngày 1/7/2019. Theo đó, tất cả các bảng kê chi phí khám bệnh đối với bệnh nhân KCB ngoại trú; bệnh án điều trị của bệnh nhân BHYT không được cán bộ giám định đóng dấu “Đã kiểm tra TTHC” sẽ không được cơ quan BHXH chấp nhận thanh toán. Nhờ vậy, trong quá trình giám định hồ sơ KCB BHYT, đơn vị đã phát hiện nhiều chi phí bất hợp lý và đã từ chối thanh toán 3,115 tỷ đồng.
Ngoài ra, để kiểm soát chặt chẽ quỹ KCB BHYT, bên cạnh việc đưa ra một số cảnh báo cho các cơ sở KCB, BHXH tỉnh Nghệ An đã đề nghị các cơ sở KCB này cần tiếp tục duy trì kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT, đẩy dữ liệu hàng ngày kịp thời lên cổng tiếp nhận, thực hiện giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT qua Hệ thống thông tin giám định BHYT. Các cơ sở KCB phải cùng cơ quan BHXH kiểm soát chi phí định kỳ 10 ngày một lần, kịp thời phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí để kịp thời điều chỉnh.
Tăng cường công tác quản lý KCB tại tuyến xã, đảm bảo cung ứng thuốc phù hợp với yêu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến cơ sở; chủ động xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế đảm bảo số lượng và chủng loại sát với thực tế nhằm sử dụng hiệu quả, hợp lý, cân đối nguồn kinh phí KCB BHYT được giao (BHXH Nghệ An, Báo cáo tổng kết giai đoạn 2017 - 2019 ).
1.2.2. Kinh nghiệm của tỉnh Cao Bằng
Tính đến hết tháng 6/2020, tổng số lượt người đi KCB ở các cơ sở KCB trên địa bàn là 418.652 lượt; trong đó, KCB ngoại trú 358.902 lượt, KCB nội trú 59.750 lượt. Tổng số chi KCB BHYT phát sinh tại cơ sở KCB BHYT là 280 tỷ đồng; trong đó, chi KCB ngoại trú 80,9 tỷ đồng, KCB nội trú 194,2 tỷ đồng, chi thanh toán trực
32
tiếp 204 triệu đồng, chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 495 triệu đồng. Tỷ lệ sử dụng quỹ so với dự toán Chính phủ giao trong 6 tháng đầu năm 2020 là 44,23% .
Những năm qua, BHXH tỉnh Cao Bằng đã thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp nhằm hạn chế tình trạng bội chi Quỹ BHYT, BHXH tỉnh đã đề ra nhiều giải pháp trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT; trong đó, đơn vị đặc biệt chú trọng tới công tác giám định BHYT.
Cụ thể, ngay sau khi có Quyết định số 163/QĐ-TTg, ngày 22/1/2020 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2020, BHXH tỉnh đã chủ trì, phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính thống nhất phương án và tham mưu trình UBND tỉnh ban hành Quyết định số 307/QĐ-UBND, ngày 6/2/2020 về việc giao dự toán chi KCB BHYT năm 2020 cho từng cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh; tham mưu cho UBND tỉnh kịp thời ban hành văn bản chỉ đạo thực hiện dự toán; tập trung chấn chỉnh việc quản lý, sử dụng Quỹ KCB BHYT.
Hàng quý, BHXH tỉnh tổ chức giao ban nhằm đánh giá tình hình thực hiện công tác KCB BHYT; thường xuyên trao đổi những vướng mắc trong tổ chức thực hiện, thanh toán chi phí KCB BHYT và tổ chức các buổi làm việc đột xuất để thống nhất hướng giải quyết đối với các vướng mắc phát sinh, các tồn tại trong công tác KCB BHYT phát hiện qua công tác giám định; tổ chức kiểm tra liên ngành công tác KCB BHYT tại các cơ sở KCB.
Ngoài ra, BHXH tỉnh tăng cường công tác giám định chi phí KCB BHYT, kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử; tập trung kiểm tra, rà soát các nội dung cảnh báo trên hệ thống thông tin BHYT, phát hiện những vấn đề bất thường trong chi KCB BHYT để tiến hành kiểm tra, giám định chuyên đề đối với tất cả cơ sở KCB BHYT; đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong công tác giám định BHYT, từng bước áp dụng quy trình giám định điện tử để thực hiện giám định toàn bộ các hồ sơ bệnh án. Khi phát hiện có sự gia tăng bất thường tại cơ sở KCB BHYT, BHXH tỉnh tăng cường giám định viên tại cơ sở KCB, bố trí kiểm tra bệnh nhân tại khoa điều trị; kiên quyết từ chối thanh toán đối với các dịch vụ kỹ thuật thực hiện không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế. (BHXH Cao Bằng, Báo cáo tổng kết giai đoạn 2017 - 2019 và 6 tháng đầu năm 2020).
33
Từ kinh nghiệm của các tỉnh Nghệ An và Cao Bằng, chúng ta có thể rút ra bài học kinh nghiệm trong quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Kạn như sau:
Một là, BHXH tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở KCB để tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, tăng cường thẩm định hồ sơ đấu thầu, giám sát chặt chẽ các quy trình công tác đấu thầu thuốc, các khoản chi phí KCB, ngăn ngừa tình trạng lạm dụng và gây thất thoát quỹ BHYT.
Hai là, tạo điều kiện thuận lợi để người tham gia BHYT được chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay tại cơ sở y tế địa phương; tăng cường chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở, thực hiện cải cách hành chính để giảm phiền hà cho người bệnh, đảm bảo cung ứng thuốc phù hợp với yêu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu; chủ động xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế đảm bảo số lượng và chủng loại sát với thực tế nhằm sử dụng hiệu quả, hợp lý, cân đối nguồn kinh phí KCB BHYT được giao.
Ba là, tăng cường công tác giám định chi phí bệnh nhân BHYT chi phí KCB BHYT. Kết hợp giám định chủ động và giám định điện tử; giám định chuyên đề đối với tất cả cơ sở KCB BHYT, về nội dung cần tập trung kiểm tra, rà soát các những vấn đề bất thường trong chi KCB BHYT; đẩy mạnh ứng dụng CNTT trong công tác giám định BHYT. Xây dựng đội ngũ CB làm công tác giám định BHYT đảm bảo cả về số lượng và chất lượng; chú trọng rèn luyện phẩm chất đạo đức, trình độ chuyên môn của đội ngũ CB này.
Bốn là, tiếp tục đẩy mạnh ứng dụng CNTT vào mọi hoạt động của cơ quan BHXH và công tác BHYT nói riêng.
34