3.3.5 .Kết quả khảo sát đánh giá về công tác quản lý chi Quỹ BHYT tại tỉnh Bắc Kạn
3.5. Đánh giá chung công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế tại BHXH tỉnh Bắc Kạn
3.5.1. Kết quả đạt được
Công tác lập dự toán chi quỹ KCB BHYT: Được thực hiện đúng theo hướng dẫn của BHXHVN, phản ánh đầy đủ nội dung, có thuyết minh về nhu cầu chi KCB BHYT của tỉnh.
Công tác thanh, quyết toán chi quỹ BHYT: Công tác tổ chức thực hiện đã chi quỹ BHYT đã được thực hiện quy định và tổ chức thanh toán nhanh chóng cho người tham gia BHYT số chi quỹ BHYT tăng nhanh trong giai đoạn 2017- 2019.
Công tác thanh tra, kiểm tra: Trong những năm gần đây, công tác này đã được BHXH tỉnh chú trọng. Vấn đề kiểm tra liên ngành với Sở y tế, Sở Lao động thương binh và xã hội đã có sự phối hợp.
Công tác giải quyết đơn thư khiếu nại, tố cáo: Đơn thư khiếu nại qua các năm có xu hướng giảm do quyền lợi người lao động được đảm bảo. Các đơn vị của BHXH tỉnh đã giải quyết kịp thời đơn cho các đối tượng liên quan.
3.5.2. Hạn chế và nguyên nhân
82
* Công tác lập dự toán chi quỹ BHYT: BHXH tỉnh chưa xây dựng được mô hình dự báo chi BHYT, khả năng phân tích để đưa ra dự báo còn hạn chế, chưa sát với thực tế.
* Công tác tổ chức thực hiện thanh quyết toán chi quỹ BHYT:
- Đơn vị chưa kiểm soát được đối tượng đi khám chữa bệnh nhiều lần trong ngày, trong tuần tại các cơ sở y tế khác nhau dẫn đến khó quản lý tình trạng lạm dụng quỹ BHYT.
- Tình trạng các cơ sở KCB kê khai chỉ định thuốc, dịch vụ ngoài danh mục BHYT còn xảy ra nhiều. Nếu cơ quan BHYT phát hiện ra thì xuất toán, còn không phát hiện ra thì cơ sở KCB được thanh toán.
* Công tác thanh tra, kiểm tra: Còn chồng chéo, chưa có sự phối hợp nên nhiều khi cùng một đơn vị trong khoảng thời gian ngắn lại có nhiều đợt kiểm ra ảnh hưởng đến quá trình hoạt động của cơ sở y tế. Ngoài ra, nội dung, hình thức và phương pháp tiến hành thanh tra, kiểm tra chưa phù hợp với thực tế; đôi khi còn mang tính hình thức, chạy theo thành tích. Công tác thanh tra, kiểm tra chưa có sự phối hợp chặt chẽ với các cơ quan quản lý nhà nước.
3.5.2.2. Nguyên nhân
a. Nguyên nhân khách quan:
* Điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương
Điều kiện kinh tế của tỉnh Bắc Kạn còn gặp nhiều khó khăn, hiện tỉnh vẫn còn 16.003 hộ nghèo chiếm tỷ lệ 19,035; hộ cận nghèo là 8.668 hộ chiếm tỷ lện 10, 8%. Số hộ có khả năng đóng bảo hiểm y tế là rất ít chủ yếu sử dụng trợ cấp của nhà nước gây khó khăn tạo nguồn thu BHYT để thực hiện chi quỹ BHYT [1].
* Quy định, chính sách của Nhà nước về hoạt động KCB BHYT :
Quy định của nhà nước về KCB còn chồng chéo gây khó khăn cho người dân khi tham gia khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế đặc biệt các vấn đề về quy định về khám, chữa bệnh đối với người thẻ BHYT.
Việc ban hành các danh mục dịch vụ kỹ thuật xếp tương đương của Bộ Y tế đối với các danh mục kỹ thuật quy định tại Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013, Thông tư số 50/2014/TT-BYT ngày 26/12/2014 của Bộ Y tế để làm cơ
83
sở áp giá thanh toán vẫn còn chậm, chưa kịp thời dẫn đến những vướng mắc trong quá trình thực hiện chế độ chính sách cho các đối tượng. Ngoài ra, Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 cũng khiến các cơ sở KCB BHYT còn khá bỡ ngỡ trong việc áp giá các dịch vụ y tế. Trước đây áp dụng theo quy định giá dịch của HĐND tỉnh phê duyệt. Căn cứ tình thực tế của tỉnh là địa phương còn nghèo, được sự hỗ trợ từ ngân sách Trung ương nên HĐND tỉnh quy định giá dịch vụ khá thấp so với các tỉnh khác, nên hàng năm sau khi quyết toán thì quỹ BHYT của tỉnh đều còn trên 50 tỷ nộp về Trung ương. Hiện nay, việc áp dụng quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc theo theo quy định mới tại Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYTBTC ngày 29/10/2015 thì giá dịch vụ KCB cao hơn rất nhiều so với giá tại tỉnh được áp dụng trước đây.
b. Nguyên nhân chủ quan:
* Nguồn lực của cơ quan BHXH:
- Về nguồn nhân lực: Đội ngũ làm công tác giám định đa số không có bằng đại học chuyên ngành mà từ các ngành kinh tế sang, chỉ được học các lớp ngắn hạn bổ sung nghiệp vụ hay học hỏi lại kinh nghiệm từ đồng nghiệp nên trình độ chuyên môn còn hạn chế. Đặc biệt ở đơn vị tuyến huyện, đa số ở đơn vị cấp huyện chỉ có một cán bộ làm công tác giám định; trong khi đó cơ sở KCB tại tuyến huyện không ít dẫn đến không kiểm soát được, bỏ sót nhiều sai phạm.
- Về cơ sở vật chất: Điều kiện làm việc của các giám định viên tại cơ sở KCB còn nhiều khó khăn, thiếu thốn do các tổ giám định thường phải phụ trách từ 3 đến 5 bệnh viện, phòng làm việc đặt ở các cơ sở KCB nên không cố định và phụ thuộc vào trang bị chung của các cơ sở KCB, còn thiếu các trang bị làm việc thiết yếu như: điều hòa nhiệt độ, bàn ghế làm việc, tủ tài liệu,...
- Việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý chi BHYT: Chưa đạt hiệu quả cao do trình độ tin học của cán bộ làm công tác giám định, cán bộ làm công tác thanh tra còn hạn chế. Ngoài ra, hệ thống thông tin giám định đã được đưa vào hoạt động xong tính ổn định của phần mềm chưa cao, đôi lúc còn trục trặc như việc nhận số liệu, xuất số liệu, tổng hợp báo cáo còn sai sót, làm giảm khả năng ứng
84
dụng của công nghệ thông tin trong công tác giám định; chưa có phần mềm nghiệp vụ chuyên biệt hỗ trợ cho công tác thanh tra chi phí KCB.
* Sự phối hợp của các bộ phận trong cơ quan BHXH
Công tác phối hợp giữa các phòng chức năng của BHXH tỉnh đôi khi còn chưa hiệu quả. Điều này gây ra một sô bất cập, đặc biệt là trong hoạt động kế hoạch kiểm tra, thanh tra các đơn vị. Việc chọn lựa các đơn vị để thanh tra, kiểm tra còn chưa trên cơ sở thống nhất giữa các phòng chuyên môn và phòng Thanh tra, kiểm tra.
* Công tác tuyên truyền của cơ quan BHXH: Số lượng cán bộ làm công tác tuyên truyền hiện nay còn mỏng. Cán bộ làm công tác tuyên truyền kiêm nhiệm còn dành nhiều thời gian cho công tác chuyên môn nên chưa tích cực viết tin, bài. Đội ngũ cộng tác viên ngoài ngành, nhất là đại lý thu BHYT hộ gia đình ở các Bưu cục, các đơn vị sử dụng lao động tuy nhiều nhưng chưa nắm kỹ các quy định về BHYT nên còn lúng túng trong giải thích, giải đáp dẫn đến hiệu quả, chất lượng tuyên truyền chưa cao.
85
Chương 4
MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BẮC KẠN