3.3.5 .Kết quả khảo sát đánh giá về công tác quản lý chi Quỹ BHYT tại tỉnh Bắc Kạn
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh
3.4.2. Các yếu tố chủ quan
79
3.4.2.1. Công tác thông tin, tuyên truyền tại BHXH tỉnh Bắc Kạn
BHXH tỉnh Bắc Kạn đã phối hợp tuyên truyền chính sách BHYT với các sở, ban, ngành đoàn thể tỉnh Bắc Kạn như: Ban Tuyên giáo tỉnh ủy; Đảng ủy Khối doanh nghiệp tỉnh; Sở Y tế; Sở Giáo dục & Đào tạo; Sở Lao động-Thương binh và Xã hội; Liên đoàn Lao động tỉnh; Đài Phát thanh - Truyền hình tỉnh; Báo Bắc Kạn.
Đơn vị đã thường xuyên phối hợp với các cơ quan thông tin đại chúng địa phương thực hiện các tin, bài, phóng sự, chương trình truyền hình, mục hỏi - đáp pháp luật... có nội dung tuyên truyền chính sách BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn.
Tuyên truyền qua Trang thông tin điện tử BHXH tỉnh, tuyên truyền trực quan; Đẩy mạnh các hoạt động truyền thông qua mạng xã hội; Tuyên truyền trực tiếp đến các nhóm đối tượng tại cơ sở; Tuyên truyền thông qua các Hội thi tìm hiểu kiến thức về BHXH, BHYT kết hợp với hoạt động sân khấu hóa…
Phát huy vai trò của đội ngũ cán bộ phụ trách công tác thông tin, truyền thông trong toàn Ngành và mạng lưới cộng tác viên ở cơ sở, đáp ứng hơn nữa yêu cầu hoạt động của Ngành; Xây dựng Kế hoạch tổ chức Hội nghị tập huấn để định hướng, củng cố nâng cao chất lượng hoạt động cho đội ngũ cán bộ, cộng tác viên và Hội nghị đào tạo, tập huấn nhân viên Đại lý thu BHXH, BHYT.
Những hoạt động trên góp phần nâng cao nhận thức về BHYT cho người lao động, người sử dụng lao động và mọi người dân.
3.4.4.2. Nhân lực làm công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Kạn
Nhân lực thực hiện công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế là yêu cầu quan trọng. Giám định viên không chỉ là người thường trực tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh, của cơ sở y tế mà còn là những tuyên truyền viên về chính sách BHYT; trực tiếp giám sát các chi phí phát sinh, các chỉ định thuốc, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật và thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế cho người bệnh.
Hiện tại, nhân lực làm giám định của đơn vị đang rất thiếu về số lượng trong khi số người tham gia BHYT tăng nhanh, khối lượng công việc ngày càng lớn đang
80
là thách thức lớn đối với BHXH tỉnh Bắc Kạn. Năm 2019, Phòng Giám định BHYT tổng số công chức, viên chức của là 25 người, trong đó có 10 bác sĩ (03 thạc sĩ, 03 bác sĩ chuyên khoa cấp I), 02 dược sĩ, 01 cán bộ công nghệ thông tin, 12 kế toán; số cán bộ nữ là 20 người. Hiện nay lực lượng Giám định viên cũng rất mỏng, mỗi huyện thường chỉ có 01 lãnh đạo phụ trách công tác giám định và một giám định viên. Cá biệt có những huyện như Ngân Sơn, Pắc Nặm, Chợ Mới trong Ban giám đốc không ai có chuyên môn về Y tế nên cũng thực sự là một khó khăn, thách thức. Một nhiệm vụ quan trọng của giám định tại cơ sở y tế là phải kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh. Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong việc chỉ định điều trị cho phù hợp với tình trạng bệnh tật. Với lực lượng mỏng như hiện nay thì rất khó để thực hiện nhiệm vụ quan trọng trên tại các cơ sở y tế đặc biệt là các cơ sở y tế do BHXH các huyện, thành phố trực tiếp giám định. Vậy nên công việc rất lớn dồn vào đội ngũ bác sỹ làm giám định. Hầu hết các chi phí cơ quan BHXH Bắc Kạn từ chối thanh toán đều là kết quả giám định của những giám định viên có trình độ chuyên môn ngành y. Trong công tác kiểm tra việc chi BHYT, phòng Thanh tra - Kiểm tra trước đây có một đồng chí chuyên viên có trình độ bác sỹ xong đã nghỉ hưu từ tháng 10/2018, hiện nay chưa được bổ sung cán bộ nên việc kiểm tra phải phối hợp với phòng Giám định BHYT gây khó khăn, bất tiện trong việc thực hiện. Khả năng ứng dụng công nghệ thông tin của các giám định viên còn hạn chế, đây cũng là ảnh hưởng đến hiệu quả công tác giám định.
3.4.1.3. Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định BHYT tại BHXH tỉnh Bắc Kạn
BHXH tỉnh Bắc Kạn hiện đang sử dụng Hệ thống thông tin giám định BHYT được tích hợp nhiều phần mềm tiện ích như: Phần mềm Cổng tiếp nhận, trao đổi thông tin giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH giúp cung cấp công cụ tra cứu, quản lý thông tuyến, chuyển tuyến, kiểm tra thẻ BHYT, thông báo kết quả giám định, theo dõi tình hình KCB của cơ sở KCB và thống kê thanh toán BHYT; đặc biệt, các cơ sở KCB có thể liên thông các kết quả xét nghiệm, khai thác tiền sử bệnh tật, kết quả điều trị của người bệnh BHYT, tránh trùng lặp chỉ định, tiết kiệm chi phí và nâng cao hiệu quả điều trị. Bên cạnh đó, phần mềm Cổng tiếp nhận đang được tiếp tục được bổ sung thêm các chức năng mới gồm: Cấp quyền xem lịch sử KCB của người tham gia BHYT
81
để đảm bảo bảo mật và an toàn thông tin. Trên phần mềm Cổng tiếp nhận cũng bổ sung chức năng đăng ký cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, cho phép tạo lập và cấp Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo quy định tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT và đã hướng dẫn BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương thực hiện. Ngoài phần mềm Cổng tiếp nhận, Hệ thống thông tin giám định BHYT còn có Phần mềm Giám định được xây dựng theo quy trình giám định BHYT của BHXH Việt Nam với trên 10 nghiệp vụ, thực hiện giám định điện tử 100% hồ sơ đề nghị thanh toán, tích hợp trên 200 quy tắc phát hiện các hồ sơ trùng lặp, sai mức hưởng, sai danh mục, sai giá, sai so với các quy định của Bộ Y tế về KCB, thống kê thanh toán BHYT Tuy nhiên, hệ thống máy trạm, máy chủ, tốc độ đường truyền được đầu tư chưa đầy đủ, đồng bộ; các giải pháp phần mềm đã được áp dụng xong chưa bao quát hết được các tình huống xảy ra trong thực tế, một số biểu mẫu báo cáo của phần mềm chưa đúng theo các văn bản quy phạm pháp luật hiện hành nên còn gây khó khăn cho các cán bộ trong quá trình thực hiện.