5. Kết cấu của luận văn
1.2.1. Kinh nghiệm của tỉnh Nghệ An
Tính đến ngày 30/06/2018, toàn tỉnh Nghệ An có 2.736.115 người tham gia BHXH, BHYT và BHTN. Trong đó, số người tham gia BHYT là 2.709.775 người, tăng 24.379 người so với năm 2017, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 86,5% dân số (cao hơn chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao năm 2018 tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg là 86,1%).
Với tổng số trên 1,216 triệu lượt KCB BHYT, trong đó 0,573 triệu lượt khám ngoại trú và 0,643 triệu lượt điều trị nội trú, cơ quan này đã thanh toán chi phí KCB BHYT cho 1.150.491 lượt người, tăng hơn 220.000 lượt người so với cùng kỳ năm
31
2017. Theo đó, số tiền chi cho khám chữa bệnh BHYT là trên 47.300 tỷ đồng, tỷ lệ sử dụng quỹ là 122,57%. Trong giai đoạn 2016 – 2018, quỹ KCB của tỉnh đã bội chi lần lượt là 919 tỷ đồng năm 2016, 1.700 tỷ đồng năm 2017 và 752 tỷ đồng trong 6 tháng đầu năm 2018.
Trước tình trạng vượt chi BHYT xảy ra ở hầu hết các cơ sở y tế, BHXH tỉnh đã nỗ lực phối hợp với các sở y tế tăng cường kiểm soát, chấn chỉnh. Để tăng cường hiệu quả quản lý quỹ, BHXH tỉnh Nghệ An đã bổ sung thêm 3 CB cho phòng giám định BHYT thực hiện kiểm tra thẻ BHYT, đối chiếu bệnh nhân với ảnh trên giấy tờ tùy thân và đóng dấu “Đã kiểm tra thủ tục hành chính (TTHC)” đối với bệnh nhân KCB ngoại trú, điều trị nội trú. Việc thực hiện đóng dấu “Đã kiểm tra TTHC” được thực hiện từ ngày 1/7/2019. Theo đó, tất cả các bảng kê chi phí khám bệnh đối với bệnh nhân KCB ngoại trú; bệnh án điều trị của bệnh nhân BHYT không được cán bộ giám định đóng dấu “Đã kiểm tra TTHC” sẽ không được cơ quan BHXH chấp nhận thanh toán. Nhờ vậy, trong quá trình giám định hồ sơ KCB BHYT, đơn vị đã phát hiện nhiều chi phí bất hợp lý và đã từ chối thanh toán 3,115 tỷ đồng.
Ngoài ra, để kiểm soát chặt chẽ quỹ KCB BHYT, bên cạnh việc đưa ra một số cảnh báo cho các cơ sở KCB, BHXH tỉnh Nghệ An đã đề nghị các cơ sở KCB này cần tiếp tục duy trì kết nối liên thông dữ liệu KCB BHYT, đẩy dữ liệu hàng ngày kịp thời lên cổng tiếp nhận, thực hiện giám định và quyết toán chi phí KCB BHYT qua Hệ thống thông tin giám định BHYT. Các cơ sở KCB phải cùng cơ quan BHXH kiểm soát chi phí định kỳ 10 ngày một lần, kịp thời phát hiện các nguyên nhân chủ quan gây gia tăng chi phí để kịp thời điều chỉnh.
Tăng cường công tác quản lý KCB tại tuyến xã, đảm bảo cung ứng thuốc phù hợp với yêu cầu chăm sóc sức khỏe ban đầu tại tuyến cơ sở; chủ động xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế đảm bảo số lượng và chủng loại sát với thực tế nhằm sử dụng hiệu quả, hợp lý, cân đối nguồn kinh phí KCB BHYT được giao (BHXH Nghệ An, Báo cáo tổng kết giai đoạn 2017 - 2019 ).