3.3.5 .Kết quả khảo sát đánh giá về công tác quản lý chi Quỹ BHYT tại tỉnh Bắc Kạn
3.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến công tác quản lý chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh
3.4.1. Các yếu tố khách quan
3.4.2.1. Quy mô đối tượng tham gia BHYT
Số đối tượng tham gia BHYT tế càng tăng sẽ là nguồn bổ sung đáng kể cho quỹ BHYT được sử dụng. Trong giai đoạn 2017-2019, cũng với các chính sách khuyến khích của Nhà nước, sự cố gắng nỗ lực của toàn ngành BHXH, số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn có xu hướng ngày càng gia tăng. Năm 2017, có 305.258 người tham gia BHYT; kết quả lần lượt của các năm 2018, 2019 là 309.631 người và 312.131 người. Số lượng người tham gia BHYT gia tăng làm tăng nguồn thu vào quỹ, đồng thời người được thụ hưởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ BHYT cũng gia tăng.
3.4.2.2. Giá các dịch vụ y tế
Trước ngày 01/3/2016, giá dịch vụ KCB đang được thực hiện theo quy định tại 2 văn bản là Thông tư liên tịch số 03/2006/TTLT-BYT-BTC-BLĐTB&XH ngày
76
26/01/2006 quy định mức giá của 911 dịch vụ, kỹ thuật y tế và Thông tư liên tịch số 04/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 29/2/2012 quy định mức giá tối đa của 447 dịch vụ, kỹ thuật y tế.
Từ ngày 01/3/2016, giá các dịch vụ y tế được thực hiện theo Thông tư số 37/2015/TTLT-BYT-BTC ngày 29/10/2015 quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Trong đó mức giá của nhóm DVKT gia tăng hơn với giá cũ là 56,35%. Một trong những nguyên nhân khiến giá dịch vụ y tế tăng là do cơ cấu giá bao gồm cả tiền lương của nhân viên y tế, khấu hao tài sản.
Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế lần này thực chất là sự chuyển dịch của các khoản chi trước đây được Nhà nước bao cấp, chi trực tiếp cho các bệnh viện (như chi phí xây dựng cơ sở vật chất, trả lương cho ngành y tế,…) nay được tính đúng, tính đủ vào giá dịch vụ y tế. Lộ trình điều chỉnh giá viện phí sẽ từng bước xóa bỏ bao cấp qua giá, phí dịch vụ nhằm tăng tính cạnh tranh giữa các cơ sở KCB và bảo đảm lợi ích của các đơn vị cung ứng dịch vụ sự nghiệp công. Phần ngân sách dư ra sẽ chuyển sang hỗ trợ trực tiếp cho người dân tham gia BHYT. Đối tượng chịu tác động của việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế khi đi KCB là người có thẻ BHYT, nhất là với nhóm đối tượng phải cùng chi trả. Nhưng theo đánh giá của BHXHVN, việc này mang lại nhiều tác động tích cực vì:
- Khi đi KCB, người bệnh sẽ được cung cấp dịch vụ y tế công bằng, đồng đều, không phân biệt vùng miền do mức giá chi trả của dịch vụ kỹ thuật sẽ thống nhất tại tất cả các cơ sở KCB cùng hạng trên cả nước.
- Việc chi trả từ tiền túi người dân sẽ giảm đi và giảm rất mạnh do toàn bộ chi phí thuốc, vật tư y tế, nhất là những chi phí trực tiếp (như khấu hao, duy tu, bảo dưỡng,…) từng bước được kết cấu vào giá dịch vụ y tế theo lộ trình và được quỹ BHYT chi trả, người bệnh sẽ không bị thu thêm những chi phí đã được tính vào giá dịch vụ y tế. Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế làm cho chi phí y tế từ tiền túi người dân giảm ở ngưỡng dưới 40% từ năm 2018.
- Người dân sẽ được hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước theo cơ chế chuyển dịch tài chính. Khi đã tính cả tiền lương, tiền phụ cấp vào giá dịch vụ y tế thì phần ngân sách trước đây Nhà nước vẫn cấp cho các cơ sở y tế để trả lương cán bộ y tế và thực hiện
77
chi phí thường xuyên,… sẽ được chuyển sang hỗ trợ cho người dân tham gia BHYT, trong đó chú ý đến các nhóm người yếu thế trong xã hội nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
- Giá dịch vụ y tế được tính đúng, tính đủ chi phí sẽ khuyến khích các bệnh viện triển khai, phát triển các kỹ thuật y tế, các phương pháp mới trong điều trị; đồng thời, có trách nhiệm nâng cao chất lượng KCB cả về chất lượng chuyên môn và thái độ phục vụ.
Người có thẻ BHYT được cơ quan BHXH thanh toán khi thụ hưởng các dịch vụ KCB tiên tiến, hiện đại ngay trên địa bàn làm tăng quyền lợi của người có thẻ BHYT. Hiện nay, tỉnh còn khoảng 24% dân số chưa tham gia BHYT, trong giai đoạn đầu sẽ chưa phải chịu tác động của việc điều chỉnh giá dịch vụ KCB do giá viện phí chưa điều chỉnh tăng đối với các đối tượng này. Song theo lộ trình, trong năm 2016 đã áp dụng giá tính đủ 07 yếu tố chi phí cho người không có thẻ BHYT. Do đó, để giảm chi từ tiền túi khi thực hiện KCB người dân nên tích cực tham gia BHYT để không phải thêm gánh nặng chi trả.
Theo quy định tại Luật BHYT Sửa đổi, bổ sung 2014, mức trần thu BHYT được Quốc hội cho phép là 6% nhưng hiện nay mức thu đang ở mức 4.5%, vì vậy để đảm bảo an toàn nguồn chi BHYT khi đã tính đủ 07 cấu phần vào giá dịch vụ y tế thì cần cân nhắc đến việc có điểu chỉnh mức đóng BHYT.
Về phía cơ quan BHXH cần tăng cường các biện pháp quản lý chi BHYT nhằm mục tiêu hạn chế tình trạng trục lợi BHYT, sử dụng hiệu quả nguồn chi BHYT của tỉnh. Với số đối tượng tham gia ngày càng tăng trong khi số cán bộ làm công tác giám định không được tăng thì cần thực hiện quy trình giám định mới, ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý, thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện liên thông, kết nối dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH để giám định tự động.
Nhằm thực hiện lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ công, trong đó có dịch vụ y tế theo chủ trương của Đảng và Nghị quyết của Quốc hội thì việc ban hành Thông tư liên tịch điều chỉnh giá dịch vụ KCB BHYT và thực hiện lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế về cơ bản là cần thiết. Với lộ trình điều chỉnh giá dịch vụ y tế đã được xây dựng, để người bệnh không phải nặng gánh chi trả thêm và tránh rơi vào bẫy
78
nghèo, vấn đề quan trọng và cấp thiết hiện nay là phải đẩy nhanh việc mở rộng diện bao phủ của BHYT, gia tăng số người có thẻ BHYT, chú trọng đến các đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình.
3.4.2.3. Công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân tại các cơ sở KCB bằng BHYT trên địa bàn tỉnh Bắc Kạn
Số đối tượng tham gia BHYT càng tăng đồng nghĩa với số lượng người đi KCB ngày càng lớn trong khi đó Bắc Kạn là tỉnh miền núi còn nhiều khó khăn, cơ sở vật chất hạ tầng, trang thiết bị y tế của nhiều cơ sở y tế còn lạc hậu, trình độ chuyên môn còn hạn chế. Tại một số cơ sở y tế còn tình trạng chỉ định các loại thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết gây lãng phí quỹ BHYT. Trên thực tế, nhiều bệnh nhân khi đến cơ sở y tế với những chẩn đoán bệnh thông thường như ho, viêm họng, nhưng lại được bác sỹ chỉ định làm các xét nghiệm, siêu âm đặc biệt là các bệnh viện có trang thiết bị y tế bằng nguồn xã hội hóa. Phổ biến nhất hiện nay là việc lạm dụng các dịch vụ kỹ thuật đắt tiền như chụp cộng hưởng từ, citi - scanner tại nhiều bệnh viện. Việc chỉ định cho bệnh nhân chụp cộng hưởng từ được dùng khá phổ biến ở những chuyên khoa khác như phục hồi chức năng, đông y,... trong khi những chỉ định này thường được thực hiện trong những bệnh lý ở khu vực điều trị ngoại khoa, nội khoa. Nhiều dịch vụ thực hiện chồng chéo gây lãng phí như: chụp X- quang nhiều tư thế, siêu âm-doppler/citi scanner/cộng hưởng từ; đã chụp X-quang lại chỉ định chụp Citi - scanner hoặc cộng hưởng từ nhưng kết quả như nhau, đã siêu âm ổ bụng rồi nhưng lại cho chụp citi ổ bụng. Tương tự, các loại sinh hoá máu, sinh hoá nước tiểu cũng bị nhiều bệnh viện áp dụng ồ ạt, một số chỉ số sinh hoá máu được coi như những xét nghiệm cơ bản và áp dụng ngay từ khi vào viện gây lãng phí. Có những trường hợp mặc dù kết quả mỗi lần xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường nhưng vẫn chỉ định lặp lại các dịch vụ kỹ thuật này trong một khoảng thời gian ngắn. Tại nhiều bệnh viện, tình trạng lạm dụng các thủ thuật, dịch vụ kỹ thuật Đông y - phục hồi chức năng cũng hết sức phổ biến, chỉ định thực hiện các thủ thuật, dịch vụ này cả ngày thứ bảy, chủ nhật như ngày thường. Đây đều là những nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng chi BHYT