1.1. Thăm khám lâm sàng:
1.1.1. Hỏi bệnh:
Hỏi bệnh có thể thu đợc các triệu chứng rất quan trọng trong các bệnh lý mạch máu ngoại vi nh:
+ Đi lặc cách hồi (claudication): là triệu chứng đặc trng của tình trạng thiếu máu động mạch ở chi dới, thờng gặp trong bệnh xơ vữa động mạch.
- Xuất hiện đau cơ kiểu nh bị chuột rút ở chân khi đi lại, giảm đau khi đợc nghỉ ngơi. Lúc đầu khi đi đợc một quãng thấy đau và chuột rút thì phải ngồi nghỉ khoảng 2 phút rồi mới có thể đi tiếp. Về sau khi bệnh tiến triển nặng hơn thì khoảng cách đi đợc bị rút ngắn lại và thời gian phải ngồi nghỉ để đỡ đau cần phải dài hơn.
- Đến giai đoạn cuối cùng thì đau xảy ra ngay cả khi đang ngủ. Lúc này bệnh nhân cảm thấy đau nh bị đốt bỏng ở bàn và các ngón chân, phải ngồi để thõng chân đu đa trên giờng hoặc đứng dậy đi lại một chút mới cảm thấy đỡ đau.
+ Lâu liền các vết thơng ở chân: một vết thơng nhẹ cũng rất lâu liền. Đây là một trong những dấu hiệu của tình trạng thiểu dỡng thờng gặp trong một số bệnh lý mạch máu chi dới.
+ Ngoài ra cần hỏi để tìm tiền sử các yếu tố có liên quan đến bệnh mạch máu ngoại vi nh: thai sản (liên quan đến bệnh tắc tĩnh mạch sâu chi dới), cao huyết áp, tiểu đờng, tăng lipid máu (liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch), vết thơng vùng mạch máu (liên quan đến phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch sau vết th- ơng)…
1.1.2. Khám thực thể:
Khám các chi thể nơi có những mạch máu ngoại vi bị bệnh.
1.1.2.1. Nhìn:
+ Đánh giá chung hình thể chi, so sánh hai chi để thấy rõ hơn các biến đổi bệnh lý.
+ Màu sắc da: hồng hào, nhợt nhạt hay tím tái. Chú ý đánh giá xem màu sắc da có bị thay đổi khi cho chi vận động hay đặt ở các t thế khác nhau hay không. Có các vùng nhiễm sắc (pigmentation) hay không…
+ Tổ chức dới da: có thể bị phù nề, xơ hoá hoặc teo đi. Có thể có các vùng nhiễm sắc tố, vết loét, bội nhiễm, hoại tử, có các nốt phỏng, các vết thơng lâu liền...
+ Tình trạng lông, móng: khi chi bị thiếu máu nuôi dỡng thờng thấy lông tha và dễ rụng, móng bở có những vân khía và dễ gãy.
+ Các tĩnh mạch nông dới da: bị ứ trệ, giãn căng ra ngoằn ngoèo hay không thấy rõ.
+ Tình trạng cơ bắp: có thể bị teo cơ do dinh dỡng chi kém.
+ Có thể thấy sẹo vết thơng cũ, khối phồng đập nẩy theo nhịp mạch trong phồng động mạch sau vết thơng mạch máu.
1.1.2.2. Sờ:
+ Tình trạng phù nề của chi tổn thơng: ấn lõm hay không lõm.
+ Nhiệt độ da: nóng hay lạnh hơn so với các vùng khác của chi và so với bên lành.
+ Cảm giác da: cảm giác da vùng chi tổn thơng là bình thờng, giảm, mất hay tăng cảm, ấn vào đau hay không đau. Chú ý xác định giới hạn trên của vùng có thay đổi cảm giác da đó.
+ Trơng lực cơ: bình thờng tăng hay giảm. Khi bóp vào cơ có cảm giác đau hay không. Có thể cầm nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân và lắc nhẹ để so sánh độ di động của khối cơ này so với bên lành (khi có phù nề sâu ở các cơ này thì bóp sẽ rất đau và độ di động của nó cũng bị giảm đi so với bên lành).
+ Trong các thông động-tĩnh mạch có thế sờ thấy “rung miu” ở ngay trên vùng có khối thông.
1.1.2.3. Bắt mạch:
+ Thờng dùng đầu các ngón tay trỏ, giữa và nhẫn, các ngón hơi gập cong lại, đặt nhẹ và ấn vừa phải các đầu ngón tay trực tiếp lên động mạch ở các vị trí bắt mạch thích hợp cho từng động mạch nhất định để bắt mạch.
+ Đây là một biện pháp thăm khám động mạch rất quan trọng, chú ý xác định các yếu tố: có mạch đập hay không, mạch đều hay không đều, nhanh hay chậm, mạnh hay yếu...
+ Các vị trí bắt mạch chính ở chi là:
- Động mạch đùi: bắt ở điểm giữa đờng nối gai chậu trớc trên và gai mu ở t thế bệnh nhân nằm ngửa và đùi hơi dạng.
- Động mạch khoeo: bắt ở điểm giữa hõm khoeo ở t thế bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 60 - 900.
- Động mạch chày trớc: bắt ở điểm giữa của cổ chân phía trớc. - Động mạch chày sau: bắt động mạch gót ở rãnh sau mắt cá trong. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Động mạch nách: cho bệnh nhân dạng cánh tay, bắt mạch ở đỉnh của hõm nách. - Động mạch cánh tay: bắt ở rãnh cơ nhị đầu phía trong.
- Động mạch quay: bắt ở rãnh động mạch quay cổ tay.
+ Trong khi bắt mạch có thể để chi ở các t thế khác nhau và xác định các tính chất của mạch so sánh với bên lành.
1.1.2.4. Nghe:
Dùng ống nghe đặt trên đờng đi của động mạch hoặc lên vùng nghi có tổn th- ơng động mạch để xác định có tiếng thổi hay không, nếu có thì phải xác định đó là tiếng thổi một thì (thờng là thì tâm thu) hay hai thì (thì tâm thu mạnh hơn tâm trơng).
Phải di chuyển ống nghe theo đờng đi của động mạch để xác định hớng lan của các tiếng thổi, sự thay đổi cờng độ của tiếng thổi ở các vị trí khác nhau.
1.1.2.5. Đo:
Có thể dùng thớc dây để đo kích thớc chi ở các vùng nhất định và so sánh với bên lành, qua đó đánh giá đợc một phần mức độ phù nề hoặc biến dạng của chi bên tổn thơng.
1.1.2.6. Một số nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch chi dới:
+ Đánh giá van các tĩnh mạch nông:
- Nghiệm pháp Schwartz: ngời khám dùng ngón tay gõ từng nhịp vào tĩnh mạch giãn, tay kia đặt lên tĩnh mạch đó ở đoạn dới. Nếu van của đoạn tĩnh mạch đó bị mất cơ năng thì sẽ có cảm giác các “sóng mạch” đập vào ngón tay ở đoạn d- ới khi gõ vào tĩnh mạch ở đoạn trên (nghiệm pháp dơng tính).
- Nghiệm pháp Trendelenburg: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân 30 - 45o để máu trong tĩnh mạch hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép tĩnh mạch) hoặc dùng ngón tay chẹn vào chỗ đổ của tĩnh mạch hiển to vào tĩnh mạch sâu. Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy. Bình thờng sẽ không thấy tĩnh mạch hiển trong đầy máu trở lại trong vòng 30 giây dù có bỏ hay không bỏ garo (nghiệm pháp âm tính). Nếu bỏ garo mà thấy nó đầy trở lại rất nhanh từ trên xuống dới trớc 30 giây thì chứng tỏ các van của tĩnh mạch hiển trong đã bị suy (nghiệm pháp dơng tính). Nếu không bỏ garo mà vẫn thấy tĩnh mạch hiển trong đầy trở lại trớc 30 giây thì có thể là do suy van của một số tĩnh mạch xuyên.
- Nghiệm pháp garo từng nấc: thực hiện giống nh nghiệm pháp Trendelenburg, nhng không garo ở chỗ tĩnh mạch hiển trong đổ vào tĩnh mạch sâu mà garo từng đoạn từ thấp lên cao ở chân. Đánh giá cũng giống nh trong nghiệm pháp Trendelenburg: nghiệm pháp dơng tính ở đoạn nào thì kết luận có mất cơ năng của van tĩnh mạch xiên ở đoạn đó.
- Nghiệm pháp Pratt: để bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ nhất cuốn từ dới bàn chân lên đùi, tiếp đó dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp cho đến bẹn để ép hết máu tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu. Sau đó giữ nguyên băng ép ở nếp bẹn của cuộn băng thứ hai và mở dần từng vòng cuộn băng thứ nhất từ trên xuống. Quan sát các tĩnh mạch nông ở vùng giữa hai cuộn băng nói trên: nếu các tĩnh mạch này giãn to ra ngay thì chứng tỏ van của các tĩnh mạch xiên ở đoạn đó đã bị suy (nghiệm pháp dơng tính).
+ Đánh giá van các tĩnh mạch sâu:
Nghiệm pháp Perthes: dùng băng thun băng ép các tĩnh mạch nông ở khoảng 1/3 giữa đùi, sau đó cho bệnh nhân đi đều trong 3 - 5 phút rồi quan sát: nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc thì sẽ thấy các tĩnh mạch nông giãn to ra và bệnh nhân kêu đau tức chân (nghiệm pháp âm tính).
1.2. Các phơng pháp thăm khám không xâm nhập:
1.2.1. Đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế:
Phơng pháp dùng huyết áp kế thông thờng (có bộ phận đo áp lực kiểu đồng hồ hoặc cột thuỷ ngân) để đo huyết áp động mạch đã đợc áp dụng rất rộng rãi. Hiện nay tuy đã có nhiều phơng pháp hiện đại khác (siêu âm, đo biến đổi thể tích máu…) để đo huyết áp động mạch nhng việc đo bằng huyết áp kế thông thờng vẫn là phơng pháp đơn giản và thuận tiện nhất trong lâm sàng, mặc dù độ chính xác còn bị hạn chế.
Thờng đo ở động mạch cánh tay (đặt bao bơm khí ép ở ngay trên nếp khuỷu), trong những trờng hợp đặc biệt có thể đo ở động mạch khoeo (đặt bao đo ở ngay trên hõm khoeo). Cần đo cả hai chi để so sánh.
+ Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu): thờng thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao thì huyết áp tâm thu có xu hớng càng cao hơn.
+ Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trơng): thông thờng bằng 1/2 huyết áp tối đa + 10.
+ Huyết áp động mạch trung bình: đợc tính bằng công thức. HATĐ - HATT
Huyết áp trung bình = HATT +
2(HATT: huyết áp tối thiểu; HATĐ: huyết áp tối đa) (HATT: huyết áp tối thiểu; HATĐ: huyết áp tối đa)
Trong các trờng hợp động mạch bị cản trở hoặc tắc thì huyết áp của động mạch đo ở dới chỗ bị bệnh sẽ bị giảm xuống.
1.2.2. Đo biến đổi thể tích (plethy smography):
Lu lợng và tốc độ của dòng máu đến và đi khỏi một vùng tổ chức của chi sẽ trực tiếp làm biến đổi thể tích của vùng này. Bằng cách đo chính xác những biến đổi thể tích đó trong những điều kiện hoạt động chức năng nhất định của các mạch máu cần theo dõi, ngời ta có thể xác định đợc tình trạng hoạt động chức năng của các mạch máu đó.
Các máy đo biến đổi thể tích dùng trong lâm sàng có thể hoạt động theo nguyên lý khác nhau (đo biến đổi thể tích vùng chi nghiên cứu thông qua những biến đổi áp lực, lực căng hoặc điện trở tổ chức). Các máy này đều đợc thiết kế để có thể đo đợc ở bất cứ phần nào của chân, kể cả các ngón, nhờ đó thăm khám đợc toàn bộ các phần của chân.
Phơng pháp đo thay đổi thể tích giúp xác định đợc một số chỉ số quan trọng nh: huyết áp tâm thu ở từng phần khác nhau của chi, dung tích mỗi nhịp đập của (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
mạch, lu lợng và tốc độ thay đổi của dòng máu tại những vùng nhất định của chi trong trạng thái nghỉ và vận động. Trên cơ sở các số liệu thu đợc có thể xác định đợc tình trạng hoạt động chức năng của mạch máu ở các vùng chi đó, đặc biệt là để đánh giá tình trạng tắc, nghẽn động mạch và tĩnh mạch, suy chức năng các tĩnh mạch...
1.2.3. Siêu âm mạch máu:
1.2.3.1. Siêu âm doppler liên tục (CW doppler: contimous wavedoppler) :
Ghi siêu âm doppler liên tục sử dụng hai đầu dò, một đầu phát liên tục và đầu kia nhận và ghi lại liên tục các sóng siêu âm phản hồi rồi chuyển nó thành các tín hiệu có thể nghe thấy hoặc ghi lại đợc dới dạng biểu đồ hình sóng. Nó ghi nhận đợc các tín hiệu dòng máu có tốc độ cao (dựa vào tốc độ di chuyển của hồng cầu) nhng không xác định đợc chính xác vị trí không gian của các tín hiệu này. Khác với siêu âm doppler ngắt quãng chỉ có một đầu dò vừa phát vừa thu tín hiệu siêu âm thay đổi nhau.
Ưu điểm của siêu âm doppler liên tục là máy có cấu trúc gọn nhẹ nên có thể thăm khám đợc ngay tại giờng bệnh. Có thể đánh giá đợc tình trạng dòng máu trong các mạch máu và qua đó xác định đợc các mạch máu này có bị hẹp hoặc tắc hay không.
1.2.3.2. Chụp siêu âm kép (duplex ultrasonography):
Là phơng pháp kết hợp chụp siêu âm real-time kiểu B và siêu âm doppler ngắt quãng thành một hệ thống đồng bộ. Nó phát huy đợc u điểm của chụp siêu âm kiểu B trong định vị và tạo hình ảnh và u điểm của siêu âm doppler ngắt quãng trong đánh giá các đặc tích của dòng máu ở các mạch máu cần thăm khám.
Với kỹ thuật ghi hình ảnh động (real-time) và doppler màu, phơng pháp chụp siêu âm kép cho phép đánh giá chính xác hình ảnh tổn thơng của mạch máu theo các lớp cắt ngang hay dọc mạch máu, đồng thời xác định đợc cả các tính chất của dòng máu trong các mạch máu đó nh: kiểu dòng chảy, hớng, tốc độ, áp lực… Trên cơ sở đó có thể phân tích để xác định đợc các chỉ số quan trọng
khác trong đánh giá hoạt động chức năng của các mạch máu ở những điều kiện khác nhau.
Bộ nhận
Bao khí cảm các
cuốn thay đổi
quanh 1/3 thể tích ở dới d-
ới đùi bắp chân
Bơm khí vào bao có đo áp lực
Hình 4.17: Sơ đồ đo biến đổi thể tích ở cẳng chân.
1.2.4. Chụp mạch máu cộng hởng từ:
Dùng phơng pháp chụp cộng hởng từ hạt nhân để chụp mạch máu chi thể. Ph- ơng pháp này đang đợc nghiên cứu và phát triển vì nó có thể khắc phục đợc những nhợc điểm của phơng pháp chụp mạch máu cản quang nh: gây tổn hại nhiều thậm chí gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giá thành đắt... Trong tơng lai gần, phơng pháp chụp mạch máu cộng hởng từ có thể có giá trị chẩn đoán chính xác không kém phơng pháp chụp mạch máu cản quang.
1.3. Chụp mạch máu cản quang:
1.3.1. Chụp động mạch cản quang:
Hiện nay chụp động mạch cản quang vẫn đợc coi là một phơng pháp thăm khám đem lại những thông tin quan trọng bậc nhất trong chẩn đoán các bệnh động mạch.
Máy dùng để chụp động mạch cản quang là máy chuyên dụng: có khả năng chụp nhanh, chụp hàng loạt hoặc ghi hình ảnh động. Các máy hiện đại có khả năng chụp cắt lớp, có màn hình tăng sáng và phóng đại hình ảnh, có thể khử hình ảnh của các bộ phận khác (nh xơng, cơ...) để có hình ảnh của động mạch rõ ràng hơn.
Hiện nay biện pháp đa thuốc cản quang vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger để chụp động mạch là phơng pháp chụp động mạch đợc dùng phổ biến nhất trong lâm sàng. Các bớc chính của kỹ thuật này là:
+ Chọc kim vào lòng động mạch, thờng ở động mạch đùi chung bên trái. + Luồn một dây dẫn đờng qua nòng của kim vào trong lòng động mạch. Sau đó rút bỏ kim nhng vẫn giữ nguyên dây dẫn đờng có một phần đã nằm trong động mạch.
+ Tiếp đó lồng catheter theo dây dẫn đờng vào lòng động mạch rồi rút bỏ dây dẫn đờng, giữ lại catheter đã nằm trong lòng động mạch.
+ Cuối cùng luồn catheter đến vị trí động mạch cần chụp (thờng luồn dới quan sát bằng màn hình tăng sáng) để bơm thuốc cản quang và chụp.
Chụp động mạch cản quang cho thấy hình ảnh rất rõ ràng về hệ thống động mạch: vị trí và hình thái các tổn thơng, tình trạng tuần hoàn bên, liên quan giải phẫu với các cơ quan xung quanh, tình trạng lu thông của dòng máu trong động mạch... Một số trờng hợp có thể đánh giá đợc cả hệ thống tĩnh mạch song hành với động mạch đó khi chụp ở giai đoạn thuốc cản quang đã chuyển sang tĩnh mạch.
Hình 4.17: Sơ đồ kỹ thuật đặt catheter động mạch theo phơng pháp Seldinger.
1.3.2. Chụp tĩnh mạch cản quang:
Chọc kim trực tiếp vào ĐM Luồn dây dẫn đờng vào ĐM (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Vì các bệnh tĩnh mạch ngoại vi thờng bị ở chi dới nên phơng pháp chụp tĩnh mạch cản quang thờng dùng cho chi dới.
Các đờng đa thuốc cản quang vào tĩnh mạch:
+ Xuôi dòng (đa thuốc vào từ phía đầu ngoại vi): vào đầu dới tĩnh mạch hiển trong ở trớc mắt cá trong (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), vào đầu dới tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi, vào xơng gót hoặc tĩnh mạch mu chân (đồng thời garo tĩnh mạch nông ở cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu.