Có nhiều phơng pháp chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý tuyến vú nh: phơng pháp chụp X quang tuyến vú, phơng pháp siêu âm vú, phơng pháp nhiệt ký, ph- ơng pháp chụp đồng vị phóng xạ....
3.1. Phơng pháp chụp X quang tuyến vú:
X quang tuyến vú là một phơng pháp đặc hiệu và nhậy cảm nhất có thể sử dụng để bổ sung cho các phơng pháp thăm khám thực thể tuyến vú. Phơng pháp này cũng đợc sử dụng để chẩn đoán về tình trạng của tuyến vú ở ngời khỏe mạnh hoặc để tiến hành các thử nghiệm sàng lọc nhằm phát hiện những bất thờng của tuyến vú.
3.1.1. Chỉ định:
Chụp X quang vú là một phơng pháp tốt để phát hiện các bệnh vú. Chụp X quang vú đặc biệt có giá trị đối với các khối u không sờ thấy đợc trên lâm sàng, những thơng tổn kín đáo hoặc những thơng tổn trong lòng ống sữa.
Evans K.T và Gravelle. H. đã đa ra những chỉ định cho phơng pháp chụp X quang vú nh sau:
+ Để khẳng định một chẩn đoán lâm sàng đã xác định :
Chỉ định này đặc biệt có ý nghĩa khi chẩn đoán lâm sàng xác định là ung th nhng chẩn đoán tế bào học lại âm tính.
+ Để hỗ trợ cho các trờng hợp chẩn đoán lâm sàng có khó khăn hoặc còn nghi ngờ, do dự: chụp vú giúp cho loại trừ một ung th vú trong các trờng hợp loạn sản, phát hiện bệnh Paget không có u vú và bệnh vú to ở nam giới.
+ Để chẩn đoán loại trừ các trờng hợp ung th vú không triệu chứng: khi các bệnh nhân không có hoặc chỉ có các triệu chứng mơ hồ ở vú mà ngời thầy thuốc vẫn cảnh giác và bệnh nhân vẫn lo ngại (vì có thể họ thuộc nhóm có nguy cơ cao) thì có chỉ định chụp X quang vú. Chụp X quang vú bên đối diện cho phép loại trừ một ung th vú ở cả hai bên hoặc một ổ ung th tiên phát ở những bệnh nhân đã có di căn.
+ Giúp cho sinh thiết vú đợc chính xác hơn: chụp X quang vú cho phép định vị nơi định sinh thiết và giúp phẫu thuật viên xác định đợc chính xác hơn vùng tổ chức định cắt bỏ cũng nh chiến thuật điều trị (bảo tồn hay triệt để ).
+ Chụp X quang vú là phơng tiện giúp cho việc theo dõi lâu dài: Chụp X quang vú rất có ích để theo dõi một tổn thơng không đợc phẫu thuật và cũng là cách để theo dõi định kỳ vú bên kia sau khi đã cắt bỏ một vú, bởi vì vú còn lại cũng có nguy cơ bị ung th khá cao. Chụp X quang vú là phơng pháp tốt để đánh giá hiệu quả của phơng pháp điều trị bảo tồn vì có thể thờng xuyên cung cấp những thông tin có giá trị trong quá trình theo dõi, giúp cho việc đánh giá chính xác các phác đồ điều trị.
3.1.2. Kỹ thuật:
+ Kỹ thuật chụp X quang vú thông thờng đợc tiến hành với điện thế thấp (20 - 40kV) và cờng độ cao (300 - 500mA), dùng một ống tiêu điểm nhỏ (0,6 - 0,8mm) với ống lọc gắn liền thấp (0,5mmA) và trờng giới hạn hình nón. Phim chụp vú là loại phim nhỏ hạt, mịn.
+ Phơng pháp chụp X quang vú khô (xerography) (do Ruzieka đề xuất vào năm 1965 và O'Mara đề xuất vào năm 1967) có thể sử dụng để thay thế cho ph- ơng pháp chụp vú thông thờng. Chụp X quang vú khô đợc tiến hành trên một bản khô thay cho phim chụp X quang.
+ Phơng pháp chụp X quang vú ớt (fludography) hay còn gọi là phơng pháp đẳng tỉ trọng (isodensography) do Dobretsberger đề xuất vào năm 1962. Phơng pháp này đòi hỏi chụp X quang trong tình trạng vú đợc ngâm trong nớc hoặc
trong cồn 75 - 80%. Có thể dùng điện thế cao hơn so với những phơng pháp chụp vú thông thờng.
+ Phơng pháp chụp X quang vú cản quang (galactography): chụp X quang vú sau khi đã bơm thuốc cản quang vào ống sữa. Có thể bơm từ 1 - 2 ml chất cản quang vào ống sữa cho đến khi bệnh nhân có cảm giác căng tức. Cũng có thể bơm thuốc cản quang vào một nang sau khi đã hút hết dịch. Phơng pháp này dễ làm, không gây đau đớn và rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh gây chảy dịch qua đầu núm vú vì có thể thấy rất rõ đợc hình ảnh của một u nhú hoặc một ống dẫn sữa bị giãn.
+Phơng pháp chụp vú hiện đại có sử dụng sự kết hợp một màn tăng sáng và một molypden dạng ống và các photon điện tử có điện thế thấp. Những sự chuyển đổi của màn hình tăng cờng và khuếch đại một chùm tia X năng lợng thấp chiếu rọi vào bên trong những photon có năng lợng cao để có thể sử dụng cả phim chụp X quang chuẩn để chụp vú. Kỹ thuật này cần ép vú ở giữa một đĩa thủy tinh để làm giảm độ dầy và thể tích của tổ chức vú, để các tia phóng xạ có thể chiếu qua và để tách biệt đợc các cấu trúc và tổ chức ở xung quanh nhằm cải thiện làm tăng độ phân giải. Hình ảnh thu đợc giống nh trên các phim chụp X quang chuẩn, đợc đọc trong điều kiện ánh sáng dẫn truyền và dới hình ảnh âm bản.
+ Chụp X quang cắt lớp vi tính (CT): có thể phát hiện đợc những thay đổi bất thờng có kích thớc nhỏ của tuyến vú. Chụp X quang cắt lớp vi tính là phơng pháp tốt nhất để phát hiện hệ thống hạch vú trong và để đánh giá tình trạng của lồng ngực và nách sau cắt vú triệt để.
+ Chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI): có thể cung cấp những thông tin chính xác về hình ảnh, kích thớc và mối liên quan của tuyến vú với tổ chức xung quanh.
+ Phơng pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số:
Là một kỹ thuật hiện đại đã bớc đầu đợc áp dụng trong chẩn đoán X quang lồng ngực. Phơng pháp chụp ảnh sử dụng kỹ thuật số có thể để lu trữ đợc những thông tin về hình ảnh chụp X quang bằng kỹ thuật số hoặc có thể trực tiếp tạo ra đợc hình ảnh. Kỹ thuật này đang ngày càng có nhiều tiến bộ và có thể ứng dụng vào chụp X quang tuyến vú.
3.1.3. Hình ảnh tổn thơng trên phim chụp X quang vú:
Trên mỗi phim X quang chụp vú có thể phát hiện đợc những biến đổi bất th- ờng của hệ thống hạch nách, của da và của núm vú (tình trạng dày lên và co kéo đầu núm vú.
+ Các biến đổi bất thờng trên phim chụp vú:
Các biển đổi bất thờng có thể phát hiện đợc trên phim chụp vú nhng không phát hiện đợc qua thăm khám lâm sàng gồm 3 nhóm:
- Tổn thơng là các hạt vôi hoá đơn thuần. Có thể là một đám vôi hoá rộng hoặc chỉ là những điểm vôi hoá vi thể trong tổ chức tuyến vú.
- Tổn thơng biểu hiện bằng một khối dày có tỉ trọng cao: một khối bệnh lý, những rối loạn về mặt cấu trúc của tuyến vú và sự mất cân xứng giữa hai vú.
- Các thơng tổn bao gồm sự phối hợp cả hai yếu tố trên, có nghĩa là vừa có những nốt vôi hoá và vừa có những bất thờng về mặt tỉ trọng của tuyến vú.
Một tổn thơng có tỉ trọng cao, có vôi hoá, gồ ghề nh có gai, có những đờng phân nhánh tách ra từ đám vôi hoálà những dấu hiệu hay gặp của ung th vú. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hình 4.12: Hình ảnh vôi hóa trên phim chụp vú.
3.2. Chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt (thermography):
Chụp nhiệt cho phép ghi nhận những bức xạ hồng ngoại do cơ thể phát ra, hiện nó thành những màu sắc khác nhau tùy theo cờng độ nhiệt ở từng điểm, từng vùng.
Phơng pháp chụp nhiệt dựa trên nguyên lý: khối ung th vú thờng "nóng" hơn so với tổ chức xung quanh. Theo Terenchev: sở dĩ tổ chức ung th "nóng" hơn so với những vùng khác là do tốc độ phát triển nhanh của u sẽ sản sinh ra nhiều nhiệt lợng. Do tính chất vô hại của nó nên lúc đầu ngời ta coi chụp nhiệt nh là một phơng pháp có triển vọng để phát hiện sớm ung th vú.
Qua thực tế, kết quả chụp nhiệt tỏ ra kém nhậy cảm và kém đặc hiệu hơn chụp X quang vú, nên hiện nay ngời ta không coi phơng pháp chẩn đoán bằng chụp nhiệt là một phơng tiện chẩn đoán sớm ung th vú mà thờng đợc áp dụng để theo dõi vú còn lại sau mổ. Nghiên cứu trên 1284 bệnh nhân bị tăng sản tổ chức tuyến vú do rối loạn hormon, Mazurin nhận thấy: chụp nhiệt cho phép chẩn đoán kịp thời ung th vú và tách đợc nhóm có nguy cơ cao là các phụ nữ bị tăng sản vú do rối loạn hormon. Theo Ozerova: chụp nhiệt là một phơng pháp chẩn đoán vô hại, có thể sử dụng cho các bệnh nhân có thai, đang cho con bú và các phụ nữ dới 35 tuổi, để thay thế cho phơng pháp chụp X quang vú trong các trờng hợp không có chỉ định nói trên.
Nhợc điểm của phơng pháp chẩn đoán các bệnh vú bằng chụp nhiệt là không cho phép thu đợc hình ảnh của đối tợng nghiên cứu, mà chỉ phản ánh đợc gián tiếp những biến đổi sản nhiệt của các dòng máu tại chỗ dới dạng những "ổ sinh nhiệt bệnh lý ".
Phơng pháp chụp nhiệt để chẩn đoán các bệnh vú có độ nhậy cao nhng có độ đặc hiệu tơng đối thấp nên không có ý nghĩa để chẩn đoán độc lập do tỉ lệ dơng tính giả khá cao. Mức độ sinh nhiệt tơng đối cao trong ung th vú cho phép phân biệt đợc tổ chức ung th với các cấu trúc lành tính ở quanh nó.
Để khắc phục nhợc điểm của phơng pháp chụp nhiệt, một số tác giả nh Terenchep, Abelevitr, Sizmina đã nghiên cứu đo sự biến đổi nhiệt độ tại các điểm có độ sâu từ 3 - 7 cm trong tổ chức tuyến vú nhờ phơng pháp đo bức xạ nhiệt bằng loại nhiệt kế có độ chính xác tới ± 0,1°C. Nhiệt kế này rất nhậy, có thể đo
trực tiếp sự tăng nhiệt độ khu trú nên đã khắc phục đợc những nhợc điểm của ph- ơng pháp chụp nhiệt truyền thống là chỉ phản ánh đợc một cách gián tiếp những quá trình chuyển hoá ở trong các mô ở sâu.
3.3. Phơng pháp chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm:
Chẩn đoán các bệnh của vú bằng siêu âm là một phơng pháp chẩn đoán hiện đại, có nhiều u điểm nh: tính thông tin cao, vô hại, khả năng phục vụ lớn, sử dụng tơng đối đơn giản và không có phản chỉ định. Siêu âm vú có thể cho phép xác định một cách chính xác đợc vị trí, kích thớc, đờng viền, vang cấu trúc của cơ quan nghiên cứu. Siêu âm còn cho phép theo dõi quá trình biến đổi của khối u vú khi áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau, cho phép phân biệt một quá trình bệnh lý là lành hay ác tính và mức độ lan toả của quá trình ác tính. Một u điểm đặc biệt của siêu âm là cho phép phân biệt chính xác 100% các cấu trúc lỏng và rắn, rỗng và đặc.
Siêu âm cho phép xác định dễ dàng các nang tuyến vú có đờng kính tối thiểu là 0,3cm vì có những tiêu chuẩn rõ rệt nh: cấu trúc có hình tròn vang âm với những đờng viền rõ nét, phẳng phiu. Theo Ostrovskaia: chẩn đoán các bệnh nang vú bằng siêu âm cho nhiều thông tin hơn chẩn đoán bằng X quang. Chẩn đoán siêu âm cho phép xác định chính xác các nang có kích thớc lớn nhng không sờ thấy trên lâm sàng cũng nh không có biểu hiện trên phim chụp X quang vú do nang bị che lấp bởi tổ chức nhu mô tuyến dày đặc ở các phụ nữ trẻ. Chẩn đoán bằng siêu âm cho phép xác định chính xác vị trí của nang để chọc dò.
Tuy vậy, siêu âm không thể thay thế X quang khi chẩn đoán có hay không có sùi trong lòng nang của một nang nhú ác tính hoá. Siêu âm có khả năng phát hiện đợc một u xơ vú đơn độc với kích thớc tối thiểu là 0,9 cm. Siêu âm có u thế đặc biệt hơn hẳn phơng pháp chẩn đoán X quang trong phân biệt một quá trình bệnh lý ở vú là lành hay ác tính bởi tính nhậy cảm cao của phơng pháp này đối với carcinoma. Các dấu hiệu siêu âm của một carcinoma vú là: sự tơng phản khác nhau của mô vú và mô liên kết, các đờng viền bị "xoá nhoà", không đều đặn, không phẳng phiu; cấu trúc không cùng loại. Thành trớc của cấu trúc không hiện rõ nét, thành sau không thấy đợc.
Tuy vậy, nhiều nghiên cứu cũng chỉ rõ những nhợc điểm của phơng pháp chẩn đoán bằng siêu âm các bệnh vú nh: kém chính xác so với phơng pháp chụp X quang vú, không phát hiện đợc các nốt vôi hoá, tốn nhiều thời gian và chi phí cao.
3.4. Phơng pháp soi thấu quang vú:
Soi thấu quang là một trong những phơng pháp hay đợc sử dụng để chẩn đoán các bệnh lý tuyến vú. Soi thấu quang là soi xuyên qua vú nhờ một nguồn ánh sáng mạnh và tập trung tại một điểm. Phơng pháp soi thấu quang cho phép có thể đánh giá đợc các bóng mờ của các khối u ở vú :
+ Các thơng tổn lành tính, các u nang, loạn dỡng, các u xơ tuyến, và các tổn thơng viêm đều sáng mờ toàn bộ hoặc gây ra một giảm nhẹ của mức độ sáng bình thờng của tuyến vú.
+ Các tổn thơng ác tính, kể cả khối lợng nhỏ đều đợc thể hiện bằng một bóng mờ rõ rệt "đen nh mực" nổi rõ trên nền sáng đồng đều của tuyến và bao giờ cũng có vẻ nh to hơn so với thể tích thực của khối u.
+ Các tổn thơng khác ở vú nh: bọc máu, lao vú, những u nang có chứa máu đ- ợc thể hiện bằng các bóng mờ không rõ rệt và thờng có kích thớc tơng ứng với kích thớc thực của tổn thơng. Một bọc máu ở vú xuất hiện sau một chấn thơng nhỏ (sau sờ nắn) cần cảnh giác và nghĩ tới ung th vú.
3.5. Phơng pháp chẩn đoán giải phẫu bệnh:
Chẩn đoán giải phẫu bệnh có vai trò quan trọng trong chẩn đoán ung th nói chung. Đối với các bệnh của vú, chẩn đoán giải phẫu bệnh ngoài việc xác định chính xác, khách quan có phải ung th hay không, còn giúp cho ngời thầy thuốc lâm sàng có những thông tin chính xác, chắc chắn để hiểu rõ quá trình tiến triển và tiên lợng của bệnh. Mô học của các khối u đợc sinh thiết hàng loạt sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm ung th vú, kể cả những trờng hợp ung th còn đang ở giai đoạn tại chỗ hoặc những trờng hợp tiền ung th. Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh là có độ chính xác cao nhất và đợc lấy làm chuẩn để so sánh, đánh giá kết quả của những phơng pháp chẩn đoán khác.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh các bệnh vú đã đợc nghiên cứu từ rất lâu. Từ năm 1909, Aschoff đã công bố phân loại giải phẫu bệnh các bệnh vú. Sau đó rất nhiều tác giả khác đã đa ra những bảng phân loại khác nhau. Bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1981 là bảng phân loại đợc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới.
3.5.1. Phân loại giải phẫu bệnh u vú theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1981:
3.5.1.1. U biểu mô (epithelial tumours):
+ U lành (benign):
- U nhú trong ống tuyến (intraductal papilloma). - U tuyến của núm vú (adenoma of nipple). - U tuyến (adenoma).
. Hình ống (tubular). . Tuyến tiết sữa (lactating). - Các loại u khác.
+ U ác tính (malignant):
- Không xâm lấn (non invasive). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
. Ung th biểu mô không xâm lấn thể nội ống tuyến (intraductal carcinoma) . . Ung th tiểu thùy tại chỗ (lobular carcinoma in-situ) .
- Xâm lấn (invasive).
. Carcinoma xâm lấn ống tuyến (invasive ductal carcinoma).
. Carcinoma xâm lấn ống tuyến thể nội ống (incvasive ductal carcinoma with predominant intraductal).
. Carcinoma xâm lấn thùy (incvasive lobular carcinoma). . Carcinoma thể nhầy (mucinous carcinoma).
. Carcinoma thể tủy ( medullar carcinoma).
. Carcinoma thể nang hạch (adenoid cystic carcinoma). . Carcinoma thể nhú (papillary carcinoma).
. Carcinoma thể ống (tubular carcinoma). . Carcinoma thể phát tiết (secretory juvenik). . Carcinoma thể bán hủy (apocrine carcinoma).