2.1. Một số hội chứng bệnh lý:
2.1.1. Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý khác nhau của tuyến giáp nh: bệnh bớu giáp đơn thuần, bệnh Basedow, các bệnh viêm tuyến giáp, ung th tuyến giáp… Các triệu chứng chính của hội chứng này là:
+ Bớu giáp:
- Khối bớu nằm ở vị trí tuyến giáp, di động theo nhịp nuốt.
- Ghi xạ hình cho phép xác định chính xác vị trí bớu giáp, kể cả các bớu giáp lạc chỗ. Các xét nghiệm hình ảnh khác (siêu âm, X.quang, CT, MRI...) có thể đ- ợc sử dụng để xác định hình ảnh bớu giáp đầy đủ hơn.
- Chọc sinh thiết bớu giáp để xét nghiệm tế bào hoặc mô bệnh học, giúp xác định nguyên nhân của bớu giáp.
+ Hình thái đại thể bớu giáp:
- Bớu giáp lan tỏa: toàn bộ nhu mô tuyến giáp to ra lan tỏa.
- Bớu giáp thể nhân: chỉ có một phần tuyến giáp to ra trên nền nhu mô tuyến giáp bình thờng.
- Bớu giáp hỗn hợp: có bớu giáp thể nhân trên nền một tuyến giáp to lan toả. + Độ lớn bớu giáp trên lâm sàng:
- Bảng phân độ lớn bớu giáp của Tổ chức Y tế thế giới (1979): . Độ 0: không sờ thấy tuyến giáp.
. Độ IA: không nhìn thấy nhng sờ thấy đợc tuyến giáp to ra ít nhất là bằng đốt hai ngón cái của bệnh nhân.
. Độ IB: sờ đợc dễ dàng; nhìn thấy đợc ở t thế ngửa đầu. Các trờng hợp bớu giáp thể một nhân cũng đợc xếp vào mức độ này.
. Độ II: nhìn thấy rõ ngay khi đầu ở t thế bình thờng. . Độ III: đứng xa đã nhìn thấy bớu giáp.
. Độ IV: bớu giáp rất to.
- Bảng phân loại độ lớn bớu giáp của Học viện Quân y: . Độ I: sờ thấy bớu khi bệnh nhân nuốt.
. Độ II: nhìn và sờ đều thấy rõ nhng vòng cổ cha thay đổi.
. Độ III: bớu lồi hẳn ra khỏi vòng cổ, chiếm một diện tích rộng trớc cổ, xác định đợc kích thớc.
. Độ IV: bớu to lấn quá xơng ức, làm thay đổi đáng kể hình dáng vùng cổ. . Độ V: bớu rất to, biến dạng hoàn toàn vùng cổ.
2.1.2. Hội chứng cờng chức năng tuyến giáp:
Hội chứng cờng chức năng tuyến giáp có thể gặp trong nhiều bệnh lý nh: bệnh Basedow, bệnh Plummer, giai đoạn đầu của bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto…
+ Bớu giáp có thể to ở các mức độ khác nhau, có thể sờ thấy rung miu và nghe có tiếng thổi tại bớu giáp.
+ Ăn uống nhiều nhng vẫn gày sút cân nhanh; luôn có cảm giác nóng bức, ra nhiều mồ hôi; dễ bị kích thích, hồi hộp.
+ Nhịp tim nhanh thờng xuyên (cả khi thức và khi ngủ).
+ Chuyển hoá cơ sở (CHCS) tăng cao. Có thể sơ bộ dựa vào nhịp tim và CHCS để đánh giá mức độ nhiễm độc giáp nh sau:
- Nhẹ: nhịp tim <100 lần/phút, CHCS < 30%.
- Vừa: nhịp tim 100 - 120 lần/phút, CHCS 30 - 60%. - Nặng: nhịp tim > 120 lần/phút, CHCS > 60%.
+ Độ tập trung 131I tại tuyến giáp tăng cao và nhanh, sau đó giảm đi cũng nhanh. Nồng độ T3, FT3,T4, FT4 huyết thanh tăng, TSH giảm.
2.1.3. Hội chứng suy chức năng tuyến giáp:
Hội chứng suy chức năng tuyến giáp có thể gặp trong một số bệnh nh: bệnh nhợc giáp nguyên phát (primary hypothyroidism), sau mổ cắt hoàn toàn tuyến giáp… Các triệu chứng chính của hội chứng này là:
+ Ăn uống kém nhng mặt có vẻ béo tròn (nh mặt trăng). Da, niêm mạc nhợt và có tình trạng phù niêm, phù cứng (ấn không lõm). Lông tha, tóc móng dễ gãy, rụng. Hoạt động thần kinh và trí tuệ kém, trì trệ.
+ Mạch chậm và yếu, huyết áp thấp. + CHCS giảm.
+ Độ tập trung 131I tại tuyến giáp, nồng độ T3, FT3, T4, FT4 huyết thanh... đều giảm, TSH huyết thanh tăng cao.
2.2. Chẩn đoán phân biệt một số khối u ở vùng cổ:
2.2.1. Các bệnh lý của tuyến giáp:
2.2.1.1. Bớu giáp đơn thuần:
+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bớu giáp thể lan toả, nhân hay hỗn hợp.
+ Chức năng tuyến giáp bình thờng.
+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định bớu giáp to không phải do viêm, không phải do u.
2.2.1.2. Bớu giáp có cờng chức năng giáp:
+ Hội chứng cờng chức năng tuyến giáp.
+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bớu giáp lan tỏa (nh bệnh Basedow), bớu giáp thể nhân (bệnh Plummer), bớu giáp hỗn hợp…
2.2.1.3. Các u lành tuyến giáp:
+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
- Bớu giáp thể nhân, thờng là một nhân, ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ thờng chắc, di động tốt.
+ Chức năng tuyến giáp bình thờng
+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là u tuyến giáp lành tính.
2.2.1.4. Ung th tuyến giáp:
+ Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp:
- Bớu giáp thể nhân đơn độc, thờng nằm ở gần một cực của tuyến giáp, mật độ chắc, bề mặt sần sùi, di động kém do xâm lấn vào tổ chức xung quanh (vì vậy mà bệnh nhân có thể bị khó nuốt, khó thở và nói khàn sớm tuy bớu còn nhỏ).
- Có thể thấy các hạch bạch huyết vùng cổ to ra (nhất là các hạch dọc theo cơ ức-đòn-chũm).
- Siêu âm thờng là các nhân dạng đặc hay hỗn hợp. Ghi xạ hình thờng là các nhân “lạnh”.
+ Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là ung th tuyến giáp.
2.2.1.5. Các bệnh viêm tuyến giáp:
+ Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto:
- Bớu giáp thờng to lan toả hoặc thể nhân, mật độ chắc, không dính với tổ chức xung quanh, không đau, có khi gây khó thở, nuốt vớng do bớu giáp xơ hoá ép vào khí quản.
- Có thể có biểu hiện hội chứng suy chức năng tuyến giáp ở các mức độ khác nhau. - Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là viêm tuyến giáp Hashimoto.
+ Bệnh Riedel (bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính):
- Bớu giáp thờng to lan toả, đôi khi là bớu giáp hỗn hợp hoặc thể nhân, không đau, mật độ rất chắc (cứng nh “gỗ”) do tổ chức liên kết trong bớu phát triển mạnh, bớu thờng xơ dính vào tổ chức xung quanh nên rất kém di động và gây các hiện tợng khó thở, nuốt vớng nên dễ bị chẩn đoán nhầm với ung th tuyến giáp.
- Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là bệnh Riedel. + Bệnh De Quervain (bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính):
- Bớu giáp thờng to lan toả, tiến triển thành từng đợt, mật độ chắc và đau. Đau ra cả vùng cổ, họng và lan ra vùng tai, gáy. Kèm theo bệnh nhân có thể sốt, tăng bạch cầu trong máu.
- Điều trị thử bằng cocticoit thấy kết quả rất rõ (bớu nhỏ lại và hết đau nhanh).
2.2.2. Các loại nang bẩm sinh vùng cổ:
2.2.2.1. Nang mang:
+ Đợc tạo nên do còn lại một phần khe mang thứ hai (đôi khi là khe mang thứ nhất hoặc thứ ba) ở thời kỳ bào thai.
+ Nang mang còn đợc gọi là nang vùng cổ bên vì thờng nằm ở phía bên cổ, sát bờ trớc cơ ức-đòn-chũm; thờng gặp ở bệnh nhân trẻ (1 - 20 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, tiến triển chậm.
+ Nhiều khi nang bị bội nhiễm và vỡ rò qua da gây nên rò vùng cổ bên: lỗ rò thờng nằm ở sát phía trong bờ trớc cơ ức-đòn-chũm, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhầy trong hoặc trắng đục.
2.2.2.2. Nang giáp lỡi:
+ Đợc tạo nên do còn lại một phần ống giáp-lỡi (ductus thyreo-glossus) ở thời kỳ bào thai.
+ Nang giáp lỡi còn đợc gọi là nang giáp-móng hay nang vùng giữa cổ vì nó thờng nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xơng móng; thờng gặp ở bệnh nhân trẻ (2 - 30 tuổi). Nang có hình tròn hay bầu dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động theo động tác nuốt, tiến triển chậm.
+ Nhiều khi nang bị bội nhiễm và vỡ qua da gây rò vùng giữa cổ: lỗ rò thờng ở vùng giữa cổ sát với xơng móng, miệng lỗ rò nhỏ, dịch rò là chất nhầy trong hoặc trắng đục. Khi cho bệnh nhân uống nớc có pha xanh methylen có thể thấy dịch rò ra có màu xanh của methylen vừa mới uống vào.
2.2.2.3. Nang dạng bì:
+ Đợc tạo ra bởi một phần ngoại bì bị tách ra trong thời kỳ bào thai và nằm chìm xuống tổ chức dới da.
+ Nang dạng bì thờng nằm ở nền khoang miệng, gốc lỡi, cằm, dới hàm, đôi khi ở vùng cổ bên hoặc ở giữa vùng một phần ba trên của cổ. Nang thờng có hình tròn, mật độ hơi mềm và đàn hồi, ranh giới rõ, thờng không dính vào da, lòng nang chứa tổ chức kiểu bã đậu.
2.2.3. Các loại hạch bạch huyết to ở vùng cổ:
+ Nhiều loại bệnh có biểu hiện hạch bạch huyết to ra ở vùng cổ:
- Hạch saccom lympho: lúc đầu là các hạch to riêng rẽ. Về sau chúng to dần và dính với nhau thành những đám lớn hơn. Ngoài hạch to vùng cổ, hạch toàn thân cũng to ra với tính chất nh trên.
- Hạch Hodgkin: thờng có nhiều hạch to nhỏ nằm riêng rẽ nhau. Ngoài hạch cổ, hạch toàn thân cũng to ra, kèm theo còn thấy gan to, lách to, ngứa da và sốt thành từng đợt kiểu làn sóng.
- Hạch lao: thờng có nhiều hạch to nhỏ không đều, nằm ở hai bên cổ, dọc theo bờ trớc và sau cơ ức-đòn-chũm. Đôi khi hạch vỡ ra gây rò mủ bã đậu kéo dài.
- Hạch viêm cấp hoặc mãn tính: có thể một hay nhiều hạch bị viêm cấp hoặc mãn. Hạch to ra, đau; đôi khi nhiều hạch dính vào nhau. Khi hạch viêm mủ, da vùng cổ bị nóng, đỏ, nề, sờ thấy dấu hiệu "lùng nhùng", đôi khi bị vỡ và rò mủ qua da.
+ Sinh thiết hút tế bào kim nhỏ hoặc sinh thiết mở hạch để xác định chẩn đoán các bệnh trên.
2.2.4. Các loại u phần mềm khác ở vùng cổ:
+ U mạch máu: u có thể nằm ngay trong da, dới da hay trong cơ; ranh giới thờng không rõ, mật độ mềm, da trên khối u có thể thay đổi màu sắc nếu u nằm sát dới mặt da; thờng gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm. Chọc hút khối u ra máu.
+ U bạch mạch: u thờng nằm dới da, ranh giới không rõ, mật độ mềm, màu da trên khối u bình thờng; thờng gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm. Chọc hút khối u thờng chỉ hút ra đợc ít chất dịch vàng nhạt.
+ U tiểu thể cảnh: thờng là khối u đơn độc, nằm ở cao sát góc hàm và ở sâu trớc cơ ức-đòn-chũm. U gắn chặt hoặc ôm lấy xoang cảnh nên khó di động xuống dới. U có thể chèn vào xoang cảnh gây phản xạ giảm huyết áp và đôi khi gây thiếu máu não. Chụp siêu âm có thể xác định đợc khối u và tơng quan của nó với xoang cảnh.
+ U và nang tuyến nớc bọt: u thờng nằm ở vùng tuyến nớc bọt (tuyến dới lỡi, dới hàm hay mang tai). Mật độ có thể chắc và đàn hồi nếu là nang hoặc chắc và cứng nếu là u. Ranh giới thờng không rõ, di động kém. Có thể chẩn đoán xác định bằng chọc sinh thiết hút kim nhỏ.
+ U nang tuyến bã: thờng là u đơn độc, nằm ngay dới da, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động tốt, tiến triển chậm, đôi khi bị bội nhiễm và vỡ gây rò qua da. Có thể chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hút kim nhỏ.
+ U mỡ: thờng là u đơn độc, nằm dới da, mặt nhẵn, đôi khi có thể sờ thấy có nhiều thùy lồi lõm không đều, mật độ thờng mềm, đàn hồi tốt, ranh giới thờng không rõ, tiến triển chậm. Có thể chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hút kim nhỏ.
2.2.5. Các khối giả u vùng cổ:
+ Phồng động mạch cảnh: khối phồng nằm trên đờng đi của động mạch cảnh, đập nẩy theo nhịp tim, nghe thấy có tiếng thổi tâm thu trên khối u. Khi ấn vào động mạch cảnh ở phía dới cổ đi tới khối u thì các triệu chứng nói trên đều giảm đi. Siêu âm có thể chẩn đoán xác định đợc hình thái cũng nh tơng quan giải phẫu của khối phồng động mạch.
+ áp xe quanh thực quản: thờng xuất hiện sau một vết thơng thực quản do hóc xơng hay dị vật khác. Khối phồng căng, nóng, đỏ, đau rất nhiều nhất là khi nuốt, ranh giới không rõ, thờng nằm sát về một bên khí quản. Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc, gày sút, mệt mỏi nhiều, ăn uống kém vì nuốt rất đau. Cần nội soi thực quản và chụp siêu âm để chẩn đoán xác định tơng quan giải phẫu của khối áp xe ở vùng cổ, chọc sinh thiết hút để xác định mủ trong khối áp xe.
+ Sờn-cổ:
- Ngoài các xơng sờn bình thờng khớp với các đốt sống ngực, bệnh nhân còn có thêm các xơng sờn khớp với các đốt sống cổ (thờng gặp ở đốt sống cổ VII). Các xơng sờn - cổ này khi phát triển dài ra sẽ gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dới đòn.
- Bệnh nhân thờng bị tê bì, đau, bại, thậm chí liệt các cơ ở tay theo kiểu rễ thần kinh. Mạch quay bên tổn thơng đập yếu hơn bên kia (tuy có thể có sờn-cổ cả hai bên, nhng biểu hiện chèn ép ở hai bên thờng không nh nhau). Các triệu chứng nói trên nặng hơn khi để tay bệnh nhân duỗi thẳng và đa ra sau. Có thể sờ thấy rõ đầu trớc của sờn-cổ ở vùng trên đòn. Chẩn đoán xác định bằng chụp X quang vùng cổ-ngực t thể thẳng và nghiêng.