1.1. Thăm khám lâm sàng:
1.1.1. Nhìn:
Bệnh nhân ngồi, cổ thẳng hoặc hơi ngửa ra sau. Bộc lộ rộng vùng cổ, phần trên trớc xơng ức, vùng trên và dới xơng đòn. Ngời khám đứng trớc hoặc hơi sang bên cạnh bệnh nhân. Đôi khi có thể để bệnh nhân nằm ngửa có độn gối dới vai cho cổ ngửa ra sau để khám dễ hơn.
Chú ý nhận xét: màu sắc da, tình trạng phù nề, vị trí các vết loét hay lỗ rò, vị trí các khối bất thờng nổi lên dới da vùng cổ, tình trạng giãn của các tĩnh mạch cổ nông, những thay đổi về hình dáng cổ (hõm trên ức, vệt lõm theo bờ trớc cơ ức- đòn-chũm...).
Cho bệnh nhân nuốt có thể giúp nhìn đợc rõ hơn hình dáng, ranh giới, tính chất di động… của các khối bất thờng ở vùng cổ. Đôi khi có thể cho bệnh nhân ho hoặc rặn mạnh để quan sát đánh giá rõ hơn các khối bất thờng nằm ở vùng hõm trên ức (ranh giới giữa vùng cổ và trung thất trớc).
1.1.2. Sờ:
Bệnh nhân ngồi đầu thẳng hoặc hơi cúi để làm chùng các cơ vùng cổ trớc. Để khám vùng cổ trớc và bên, ngời khám có thể đứng phía sau hoặc hơi sang bên cạnh bệnh nhân, khám bằng 2 tay với các ngón cái đặt ở vùng bên-sau bờ sau cơ ức-đòn-chũm hoặc sau cổ, các ngón còn lại đặt lên vùng cổ trớc để khám. .
Đôi khi có thể đứng sang bên cạnh bệnh nhân và dùng một tay để khám từng bên cổ. Lúc này ngón cái thờng đặt nhẹ vào một bên cổ và 4 ngón còn lại đặt lên vùng cổ bên đối diện để khám. Trong khi khám cần bảo bệnh nhân nuốt để xác định các triệu chứng rõ hơn.
Chú ý xác định các triệu chứng: tình trạng phù nề, nhiệt độ da… Nếu có khối bất thờng ở vùng cổ thì phải đánh giá: vị trí, tính chất bề mặt, mật độ, ranh giới, hình dánh, kích thớc, mức độ di động, đau hay không đau, có rung miu hay không, khả năng thay đổi kích thớc khi nắn bóp ... của khối bất thờng đó.
1.1.3. Nghe:
Nghe trên khối bệnh lý ở vùng cổ: có thể thấy tiếng thổi liên tục mạnh lên trong thì tâm thu ở các thông động-tĩnh mạch cảnh.
Nghe trên tuyến giáp, nhất là ở phía trớc vùng cực trên của tuyến có thể thấy tiếng thổi liên tục mạnh lên ở thì tâm thu trong bệnh Basedow.
Nghe ở vùng trớc khí quản trong một số trờng hợp khí quản bị chèn ép do các khối bệnh lý ở cổ hay khí quản bị hẹp do các nguyên nhân khác nhau có thể nghe thấy tiếng thở rít ở chỗ lòng khí quản bị hẹp lại.
Đo chu vi vùng cổ ở một mốc nhất định trong các thời gian khác nhau để đánh giá sự phát triển về kích thớc của các khối bệnh lý sau các thời gian tiến triển nhất định.
Hình 4.1: Hình ảnh bớu giáp khổng lồ.
1.2. Thăm khám cận lâm sàng:
1.2.1. Các phơng pháp thăm khám hình ảnh:
Các phơng pháp thăm khám hình ảnh cho phép xác định đợc kích thớc, hình dáng, trọng lợng, vị trí phân bố, đặc điểm cấu trúc, tơng quan của khối bệnh lý đối với các cơ quan xung quanh, trong một số trờng hợp cho phép xác định đợc cả mức độ hoạt động chức năng và bản chất của khối bệnh lý đó.
1.2.1.1. Khám xét bằng X quang:
+ Soi và chụp X quang thờng hoặc có uống cản quang thực quản: thờng chụp vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định đợc khí quản và thực quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch vị trí, hình canxi hoá trong các khối bệnh lý (bớu giáp, u mạch máu)...
+ Chụp X quang đờng rò ở vùng cổ: bơm thuốc cản quang vào đờng rò (thờng dùng các thuốc cản quang dầu) rồi chụp X quang vùng cổ ở các t thế thích hợp. Có thể xác định đợc hình thái, tính chất, tơng quan giải phẫu… của các đờng rò khác nhau ở vùng cổ.
+ Chụp X quang có bơm khí vùng tuyến giáp: thờng dùng oxy hoặc CO2 bơm vào vùng dới các cơ trớc tuyến giáp, sau đó chụp X quang thờng hoặc cắt lớp vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định đợc kích thớc, hình dáng, ranh giới của tuyến giáp, những di lệch của khí quản và thực quản do bị bớu giáp chèn đẩy. + Chụp bạch mạch tuyến giáp gián tiếp: dùng thuốc cản quang dầu bơm vào nhu mô tuyến giáp, sau đó chất cản quang đợc hấp thu vào hệ bạch mạch của toàn bộ tuyến giáp. Tiến hành chụp X quang vùng cổ thẳng và nghiêng. Có thể xác định đợc hình thể, kích thớc, liên quan giải phẫu của tuyến giáp. Sau 24 - 48 giờ, khi chất cản quang đi tới các hạch bạch huyết vùng cổ và trung thất thì có thể chụp X quang để xác định đợc tình trạng của hệ thống các hạch đó.
+ Chụp động mạch vùng cổ: có thể luồn catheter đa thuốc cản quang vào để chụp động mạch cảnh gốc, chụp động mạch tuyến giáp chọn lọc, chụp động mạch tuyến cận giáp chọn lọc... nhằm chẩn đoán các bệnh lý nh: phồng động
mạch cảnh, thông động-tĩnh mạch cảnh, một số bệnh lý của tuyến giáp và cận giáp.
1.2.1.2. Ghi xạ hình:
Thờng tiến hành ghi xạ hình tuyến giáp để chẩn đoán các bệnh lý tại tuyến giáp: các chất đồng vị phóng xạ thờng đợc sử dụng là 131I, 32P (uống), 99mTC- tetrofosmin, 99mTC - sestamibi (tiêm tĩnh mạch). Sau khi cho bệnh nhân dùng các chất này, dùng máy ghi phóng xạ ghi lại sự phân bố của chúng ở vùng cổ và tuyến giáp.
+ Ghi xạ hình tuyến giáp bằng 131I phóng xạ: cho phép đánh giá đợc vị trí, hình dáng, kích thớc, khối lợng và cả chức năng của tuyến giáp. Đặc biệt có thể xác định đợc các tổ chức tuyến giáp lạc chỗ, các nhân nóng (vùng nhu mô giáp tăng chức năng nên hấp thu nhiều 131I) và các nhân lạnh (vùng tập trung ít 131I, gặp trong các nang tuyến giáp hoặc ung th).
+ Ghi xạ hình tuyến giáp bằng 32P, 99mTC - tetrofosmin, 99mTC - sestamibi: ngoài việc xác định đợc các đặc điểm hình ảnh của tuyến giáp, phơng pháp này còn giúp chẩn đoán phân biệt giữa ung th tuyến giáp và các bệnh lành tính khác tại tuyến giáp do tổ chức ung th thờng có khả năng giữ các chất phóng xạ đó cao hơn các tổ chức tuyến giáp bình thờng.
1.2.1.3. Siêu âm vùng cổ và tuyến giáp:
+ Siêu âm vùng cổ: dùng để thăm khám các khối bệnh lý vùng cổ nói chung. Xác định đợc vị trí, kích thớc, hình dạng, tơng quan giải phẫu, đặc điểm cấu trúc… của khối bệnh lý. Siêu âm Doppler còn đợc dùng để thăm khám các khối bệnh lý nghi là phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch.
+ Siêu âm tuyến giáp: dùng đầu dò tần số cao, ít nhất 5 MHz, phần lớn thời gian phải dùng tần số trên 7,5MHz. Bảng áp điện thẳng, đủ rộng để có thể xem đ- ợc cả 2 thùy trên cùng một mặt cắt. Đôi khi phải dùng túi nớc hoặc gối nhựa (gối Reston) để có đợc hình ảnh siêu âm tốt hơn.
- Tuyến giáp bình thờng: cao 1,5 - 5,5cm; dày 0,5 - 1,5cm; rộng 1 - 2,5 cm; eo dày 0,5 - 1cm. Thể tích tuyến giáp có thể đợc tính theo công thức của Gutekunst:
V = 0,479 x a x b x c
V = thể tích tuyến giáp tính bằng ml, a = chiều cao, b = chiều rộng, c = chiều dày. a = chiều cao, b = chiều rộng, c = chiều dày.
Ngời trởng thành bình thờng có thể tích tuyến giáp trung bình ở nam là 25 ml và nữ là 18 ml.
- Siêu âm tuyến giáp có thể phát hiện đợc các nhân có đờng kính từ 0,5cm trở lên, nhờ đó có thể xác định đợc vị trí, số lợng, kích thớc, hình dạng, cấu trúc của nhân (đặc, lỏng hay hỗn hợp)… Ngoài ra siêu âm còn đợc dùng để hớng dẫn cho chọc sinh thiết các nhân tuyến giáp nhằm chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học. Siêu âm Doppler màu cho phép đánh giá đợc tình trạng dòng máu trong tuyến giáp nhờ đó có thể sơ bộ đánh giá đợc tình trạng hoạt động chức năng của nhu mô giáp.
1.2.1.4. Một số phơng pháp thăm khám hình ảnh khác:
Trong một số trờng hợp có thể sử dụng các phơng pháp thăm khám hình ảnh khác để chẩn đoán các bệnh lý ngoại khoa vùng cổ nh:
+ Chụp cắt lớp máy tính (CT:Computed Tomography). + Chụp cộng hởng từ (MRI:Magnetic Resonance Imaging).
Hình 4.2 : ghi xạ hình tuyến giáp
a) Xạ hình đồ tuyến giáp bằng 123 I.b) Xạ hình đồ tuyến giáp bằng 99mTC.