III. Những thỏch thức trong việc triển khai BHYT TN trong thời gian tới tạ
4. Cụng tỏc giỏm định y tế
Trong bối cảnh mà ngành Y tế đang thực hiện cụng tỏc xó hội hoỏ y tế, thỡ cụng việc xỏc định quỹ BHYT chi đỳng qui định càng cú ý nghĩa to lớn trong việc bảo đảm quyền lợi về KCB cho người cú thẻ BHYT và gúp phần bảo toàn quỹ BHYT. Thực tế hiện nay cỏc qui định về giỏ thuốc, giỏ cỏc dịch vụ kỹ thuật lại khụng giống nhau giữa cỏc cơ sở KCB, thủ tục hưởng BHYT TN được qui định bởi nhiều văn bản, cỏc bệnh viện đang hoạt động với nhiều nguồn cung ứng tài chớnh khỏc nhau do vậy cụng tỏc giỏm định BHYT đang gặp nhiều những khú khăn riờng.
Đú là vấn đề về nhõn lực cỏc giỏm định viờn y tế. Tại cỏc bệnh viện, cơ sở KCB cú ký hợp đồng với cơ quan BHXH ở cỏc tỉnh, thành phố đặc biệt là ở cỏc trung tõm như Hà Nội, Thành phố Hồ Chớ Minh… do số lượng người tham gia tăng, nhất là nhu cầu KCB của người dõn cú tham gia BHYT TN tăng đột biến do vậy gõy khú khăn trong giải quyết cho bệnh nhõn cú thẻ BHYT. Nhất là trong quy trỡnh chi trả trực tiếp với khối lượng hồ sơ tiếp nhận và số hồ sơ phải trả trong một ngày thỡ bộ phận chi trả trực tiếp phải chịu một ỏp lực khỏ lớn.
Một vấn đề nữa nổi lờn là số lượng giỏm định viờn ớt, số cú thõm niờn thấp dưới một năm chiếm tỷ lệ cao ( ở thành phố Hồ Chớ Minh cú khoảng 77 người, nhưng 50% cú thõm niờn làm việc dưới 1 năm, tớnh bỡnh quõn 01 giỏm định viờn phụ trỏch 02 cơ sở điều trị). Nếu thực hiện quy trỡnh cú giỏm định viờn thường trực sẽ rất khú khăn về mặt nhõn sự, trong khi đú hiện số giỏm định viờn rất hạn chế. Cũn nếu thực hiện quy trỡnh khụng cú giỏm định viờn thường trực việc giỏm định sẽ lỏng lẻo, gõy khú khăn trong giải quyết quyền lợi cho người bệnh cú tham gia BHYT TN hơn nữa làm cho cơ sở thanh toỏn cỏc chi phớ KCB là khụng chắc chắn.
Túm lại cụng việc chủ yếu của giỏm định viờn là bảo đảm quyền lợi cho người tham gia BHYT núi chung và BHYT TN núi riờng thụng qua việc kiểm soỏt chi phớ tại cỏc bệnh viện, cụng việc này hiện đang quỏ tải. Với sự phỏt triển của BHYT kết hợp với sự thiếu hụt nhõn lực về mảng giỏm định viờn kết hợp với sử dụng phương
thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ thỡ cụng tỏc giỏm định hiện nay khú cú thể hoàn thành nhiệm vụ kiểm soỏt chi phớ tại cỏc bệnh viện.