I. Lý luận chung về BHYT
6. Thanh toỏn chi trả trong BHYT
Chi phớ y tế được quyết định bởi số lượng thuốc được kờ đơn, dịch vụ y tế được sử dụng và giỏ cả của chỳng. Cả hai nhõn tổ trờn đều bị ảnh hưởng bởi phương thức được chọn để thanh toỏn cho người cung cấp dịch vụ. Trờn thực tế cú nhiều phương thức thanh toỏn khỏc nhau được sử dụng đơn lẻ hoặc kết hợp với nhau. Tuỳ điều kiện kinh tế - xó hội của mỗi nước khỏc nhau cú thể chọn cho mỡnh PTTT phự hợp. Cú thể kể đến ở đõy là:
+ Thanh toỏn theo phớ dịch vụ: đõy là phương thức thanh toỏn khỏ phổ biến trờn thế giới và đang thực hiện tại Việt Nam. Người cung cấp dịch vụ được thanh toỏn cho phớ cho mỗi hoạt động KCB và sản phẩm họ đó cung cấp. Là phương thức thanh toỏn khuyến khớch chất lượng dịch vụ y tế trong mụi trường cú cạnh tranh, nhưng lại tốn kộm chi phớ quản lý do quy trỡnh quản lý khỏ phức tạp nhằm hạn chế sự lạm dụng.
+ Thanh toỏn theo khoỏn định suất: là phương thức thanh toỏn qua đú người cung cấp dịch vụ nhận được một khoản tiền cố định cho mỗi người đăng ký khỏm chữa bệnh tại đú, trong một thời gian nhất định (thỏng, quý, năm) mà khụng tớnh đến số lượng dịch vụ y tế sẽ cung cấp
+ Thanh toỏn theo ca bệnh: là phương thức thanh toỏn cho người cung cấp dịch vụ căn cứ theo cỏc chẩn đoỏn điều trị bệnh. Thanh toỏn theo ca bệnh là hỡnh thức đơn giản nhất, theo đú người cung cấp dịch vụ sẽ nhận được một số tiền cố định mà khụng tớnh đến mức độ khú khăn của bệnh tật cũng như nguồn kinh phớ được sử dụng để chữa trị bệnh cho bệnh nhõn. Thuận lợi của PTTT này là trỏnh được việc khuyến khớch người cung cấp dịch vụ tạo ra nhiều dịch vụ y tế song lại khuyến khớch họ tăng thu nhập bằng cỏch: ghi nhiều chẩn đoỏn phức tỏp hơn thực tế, yờu cầu thanh toỏn cho cỏc chẩn đoỏn khụng tồn tại… PTTT này được đỏnh giỏ là bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế và khống chế chi phớ y tế, nhưng khú khăn là việc xỏc định bảng giỏ theo nhúm chẩn đoỏn.
+ Thanh toỏn theo ngày giường: PTTT được sử dụng để chi trả chi phớ KCB cho bệnh nhõn tớnh theo ngày, chủ yếu để thanh toỏn cho điều trị nội trỳ tại bệnh viện và cỏc cơ sở y tế điều trị bệnh nhõn dài ngày. PTTT này cú thể thực hiện kết hợp với cỏc PTTT khỏc như phớ dịch vụ, thanh toỏn theo ca bệnh. Mức thanh toỏn được tớnh toỏn trờn cơ sở tổng chi phớ của cơ sở y tế và tổng số ngày điều trị trong một năm. Mặt khỏc mức thanh toỏn này được tớnh toỏn cũn phải bảo đảm tất cả cỏc dịch vụ y tế và chi phớ y tế cho mỗi bệnh nhõn. PTTT theo ngày giường là phương thức được đỏnh giỏ cú khả năng khống chế chi phớ y tế, dễ quản lý và cú chi phớ hành chớnh thấp.
+ Thanh toỏn tiền thưởng: là PTTT được sử dụng để khuyến khớch người cung cấp dịch vụ thực hiện những mục tiờu xỏc định, thường liờn quan đến chớnh sỏch quốc gia về y tế hoặc vỡ lợi ớch kinh tế nhất định. Vớ dụ khi thực hiện chớnh sỏch y tế về tiờm chủng thỡ căn cứ để trả thưởng là tỷ lệ phần trăm người dõn được tiờm chủng. Cũn với mục tiờu kinh tế nhất định như khuyến khớch cỏc bỏc sĩ kờ đơn thuốc tiết kiệm, hợp lý thỡ căn cứ trả thưởng dựa vào tỷ lệ giảm chi phớ thuốc. Trong
thực tế PTTT này khụng bao giờ thực hiện đơn lẻ, thường dựng để bổ xung cho cỏc PTTT khỏc, và phự hợp với chăm súc sức khoẻ ban đầu hoặc dựng để thu hỳt người cung cấp dịch vụ y tế ở vựng xa xụi, vựng nụng thụn.
+ Thanh toỏn theo tỷ lệ cố định: PTTT này được sử dụng đối với cỏc hoạt động đầu tư tài chớnh nhằm đảm bảo cỏc chi phớ mua sắm mỏy múc và thiết bị theo danh mục chi tiết theo thời gian nhất định. Phương thức thanh toỏn này được dựng để hỗ trợ chi phớ đầu tư ban đầu cho cơ sở y tế mới thành lập hoặc thay thế mỏy múc và thiết bị. Mức thanh toỏn được tớnh toỏn dựa trờn chi phớ mua trang thiết bị. Khi ỏp dụng PTTT này điều quan trọng là phải xõy dựng danh mục và xỏc định tiờu chuẩn để quản lý chất lượng của trang thiết bị.
+ Thanh toỏn lương: theo phương thức thanh toỏn này người cung cấp dịch vụ được trả lương hàng thỏng khụng tớnh đến số bệnh nhõn được chữa trị mà dựa trờn hợp đồng lao động giữa từng cỏ nhõn và quỹ BHYT. PTTT này được ỏp dụng thanh toỏn cho bỏc sĩ gia đỡnh, dược sĩ, y tỏ,… tại cở sở KCB ban đầu, đa số ỏp dụng ở cỏc cơ sở thuộc sở hữu của quỹ BHYT. Ngoài việc trả lương cho nhõn viờn ở cỏc cơ sở y tế này, quỹ BHYT phải quan tõm đến cỏc vấn đề cơ sở vật chất, tổ chức hoạt động và chất lượng KCB. Do vậy khi thực hiện PTTT này quỹ BHYT cú thể trở thành như bệnh viện bỏn cụng và sẽ cú khuynh hướng quan liờu, hỡnh thức, khụng linh hoạt và thiếu năng động. Theo PTTT này cỏc bỏc sĩ cú thể cú sự khuyến khớch thực hiện tốt việc KCB, duy trỡ tiờu chuẩn chữa trị cao hơn bỏc sĩ độc lập phụ thuộc vào cỏc động lực như mức lương, trỏch nhiệm và quyền hạn ra quyết định… Nếu như mức lương trả mà thấp thỡ động lực này khụng cũn và sẽ gõy nờn những khú khăn cho việc tiếp cận dịch vụ y tế đối với những người tham gia BHYT mà khụng cú khả năng chi trả khi mắc bệnh.
+ Thanh toỏn theo ngõn sỏch: theo phương thức thanh toỏn này người cung cấp dịch vụ y tế được chi trả tổng số tiền bao gồm tổng chi phớ của cỏc dịch vụ và sản phẩm được cung cấp theo một thời gian nhất định, thường là một năm. Theo PTTT này cả quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ y tế đều phải quan tõm đến rủi ro do việc tăng lờn cỏc chi phớ ngoài mong đợi như tỷ lệ ốm đau, bệnh tật. Quỹ BHYT
quản lý rủi ro để cỏc chi phớ thực sẽ thấp hơn ngõn sỏch trong khi đú người cung ấp dịch vụ quản lý rủi ro để cỏc chi phớ cao hơn ngõn sỏch. Việc xỏc định ngõn sỏch thường dựa trờn chi phớ trước đú, hoặc chi phớ thực tế hiện tại của người cung cấp dịch vụ. Ngõn sỏch cú thể cố định hoặc khụng cố định theo thoả thuận giữa Quỹ BHYT và người cung cấp dịch vụ.
Việc thanh toỏn chi trả trong BHYT tại nước ta hiện nay được quy định tại chương II, Điều lệ BHYT 2005 như sau:
Chi phớ khỏm, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định của Điều lệ này được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toỏn toàn bộ theo giỏ viện phớ hiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng những dịch vụ kỹ thuật cao cú chi phớ lớn được thanh toỏn theo quy định: Những trường hợp sử dụng cỏc dịch vụ kỹ thuật cao cú chi phớ lớn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toỏn nhưng khụng vượt quỏ tỷ lệ và mức thanh toỏn tối đa theo quy định. Bộ Y tế phối hợp với Bộ Tài chớnh quy định cụ thể danh mục cỏc dịch vụ kỹ thuật cao và mức tối đa được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toỏn đối với mỗi loại dịch vụ đú cho phự hợp.
Chi phớ khỏm, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thanh toỏn dưới hai hỡnh thức: Tổ chức bảo hiểm xó hội thanh toỏn với cỏc cơ sở khỏm, chữa bệnh bảo
hiểm y tế theo hợp đồng giữa hai bờn.
Tổ chức bảo hiểm xó hội thanh toỏn trực tiếp với người bệnh bảo hiểm y tế chi phớ khỏm, chữa bệnh
* Thứ nhất là thanh toỏn giữa cơ quan bảo hiểm xó hội và cơ sở khỏm, chữa bệnh
- Cỏc hỡnh thức thanh toỏn giữa tổ chức bảo hiểm xó hội với cơ s? khỏm, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
+ Thanh toỏn theo phớ dịch vụ; + Thanh toỏn theo định suất;
+ Thanh toỏn theo nhúm bệnh;
- Tổ chức bảo hiểm xó hội thực hiện hỡnh thức thanh toỏn cụ thể theo hướng dẫn của liờn Bộ Y tế và Tài chớnh.
- Trờn cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của cỏc cơ sở khỏm, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của Quỹ Bảo hiểm y tế, phự hợp với chớnh sỏch viện phớ và thuận tiện cho cỏc bờn, Bảo hiểm Xó hội Việt Nam hướng dẫn việc thực hiện thớ điểm hỡnh thức thanh toỏn mới sau khi thống nhất với Bộ Y tế và Bộ Tài chớnh.
- Quỹ Bảo hiểm y tế khụng thanh toỏn chi phớ trong cỏc trường hợp sau:
+ Điều trị bệnh phong, thuốc đặc hiệu điều trị cỏc bệnh: lao, sốt rột, tõm thần phõn liệt, động kinh và cỏc bệnh khỏc nếu đó được ngõn sỏch nhà nước chi trả.
+ Chẩn đoỏn, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ cỏc xột nghiệm HIV theo chỉ định chuyờn mụn và cỏc đối tượng được quy định tại chế độ đối với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai.
+ Tiờm chủng phũng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, xột nghiệm và chẩn đoỏn thai sớm, khỏm sức khỏe, dịch vụ kế hoạch húa gia đỡnh và điều trị vụ sinh.
+ Chỉnh hỡnh và tạo hỡnh thẩm mỹ, làm chõn tay giả, mắt giả, răng giả, kớnh mắt, mỏy trợ thớnh.
+ Bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh.
+ Chi phớ điều trị trong cỏc trường hợp tự tử, cố ý gõy thương tớch, nghiện ma tỳy hay do thực hiện cỏc hành vi vi phạm phỏp luật.
+ Giỏm định y khoa; giỏm định y phỏp; giỏm định y phỏp tõm thần.
+ Cỏc trường hợp khỏm bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng và sinh đẻ tại nhà.
* Thứ hai là thanh toỏn trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh BHYT những chi phớ KCB trong cỏc trường hợp người cú thẻ bảo hiểm y tế khỏm, chữa bệnh theo yờu cầu riờng của bản thõn như: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở khỏm, chữa bệnh, tự chọn cỏc dịch vụ y tế; khỏm, chữa bệnh vượt tuyến chuyờn mụn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; khỏm, chữa bệnh tại cỏc cơ
sở y tế khụng cú hợp đồng với tổ chức bảo hiểm xó hội; khỏm, chữa bệnh ở nước ngoài thỡ Quỹ Bảo hiểm y tế chỉ thanh toỏn cho người bệnh bảo hiểm y tế chi phớ khỏm, chữa bệnh theo giỏ viện phớ hiện hành của cơ sở y tế nhà nước theo tuyến chuyờn mụn kỹ thuật phự hợp với quy định của Bộ Y tế và trong phạm vi quyền lợi quy định của Điều lệ BHYT hiện hành