II. BHYT tự nguyện, lý luận chung và kinh nghiệm của một số nước trờn thế
1.Lý luận chung về BHYT tự nguyện
Bảo hiểm y tế tự nguyện, được xỏc định là cơ sở để thực hiện BHYT toàn dõn là một hỡnh thức BHYT ỏp dụng cho người cú thu nhập thấp khụng đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhõn, do người dõn tự nguyện tham gia. Hoạt động của BHYT tự nguyện do chớnh cộng đồng người tham gia đảm nhiệm với nguyờn tắc tài chớnh là phi lợi nhuận. Do vậy mức đúng BHYT tự nguyện khụng hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia. Đặc điểm nổi bật của BHYT tự nguyện chi phối quỏ trỡnh tổ chức thực hiện khụng chỉ cú riờng ở Việt Nam mà cũn ở nhiều quốc gia cú trỡnh độ phỏt triển cao trờn thế giới và khu vực chớnh từ hỡnh thức tham gia là tự nguyện nờn số lượng người tham gia nhỏ, khụng ổn định, dễ bị lựa chọn ngược bởi chỉ cú một số ớt người cú nguy cơ ốm đau bệnh tật cao, người già mới tham gia.Việc huy động được số lượng đụng đảo người tham gia, nhất là những người đang khoẻ mạnh, tuổi trẻ là cực kỳ khú khăn. Bờn cạnh đú cũn cú nhiều nguyờn nhõn khỏch quan và chủ quan tỏc động, mà trước hết là nhận thức của người, là điều kiện kinh tế của từng cỏ nhõn và của cả cộng đồng, là thúi quen, nếp sống và nhiều nguyờn nhõn khỏc tuỳ theo đặc điểm của mỗi nước làm cho việc võn động người dõn tham gia luụn là thỏch thức lớn với mọi cơ quan thực hiện BHYT tự nguyện.
Khụng hoàn toàn giống như BHYT bắt buộc theo luật định, BHYT tự nguyện được tiến hành hướng tới việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia một cỏch mềm dẻo và đồng thuận trong cộng đồng đú. Chớnh từ tiờu chớ này mà hỡnh thức
BHYT tự nguyện rất phong phỳ và đa dạng ở mỗi quốc gia, khụng thể ỏp đặt hoặc sao chộp nguyờn bản mụ hỡnh ở nước này cho nước khỏc và ngay trong một nước cũng thường khụng cú sự giống nhau về mụ hỡnh triển khai BHYT tự nguyện khi thực hiện ở những vựng mà cú sự khỏc nhau về điều kiện kinh tế - xó hội hoặc phong tục tập quỏn…
Mặc dự cú nhiều hạn chế và khú khăn khi thực hiện cỏc mụ hỡnh BHYT tự nguyện và khụng thể coi BHYT tự nguyện là hỡnh thức chủ đạo để cú được BHYT toàn dõn ở mỗi quốc gia nhưng cỏc nước đó thực hiện mụ hỡnh BHYT tự nguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quỏ độ, là bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dõn.. Trong giai đoạn đầu khi triển khai BHYT thỡ đối tượng bắt buộc tham gia cú phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm những người cú thu nhập ổn định do đú mà phạm vi những đối tượng khụng đủ điều kiện tham gia BHYT là rất đụng, phần lớn trong xó hội, BHYT TN sẽ đỏp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đú gúp phần nõng cao cụng tỏc chăm súc và bảo vệ sức khoẻ cho mọi người dõn trong xó hội. Do khụng cú tớnh chất bắt buộc như trong BHYT bắt buộc nờn BHYT TN thực hiện được gọi là thành cụng phụ thuộc rất lớn vào đường lối chớnh sỏch và quan điểm của mỗi quốc gia trong phỏt triển sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ cho nhõn dõn nước mỡnh.Mặt khỏc tuỳ vào điều kiện kinh tế xó hội mà mỗi nước chọn cho mỡnh một cỏch riờng để tổ chức thực hiện bởi để thực hiện được thành cụng khụng phải là dễ đú là cả một quỏ trỡnh. Quỏ trỡnh đú là quỏ trỡnh đưa khỏi niệm BHYT TN vào trong nhận thức của mọi người dõn trong xó hội, khi họ hiểu rằng tham gia BHYT TN họ và gia đỡnh của họ sẽ được an toàn, được bảo vệ trước những rủi ro ốm đau bệnh tật thỡ họ sẽ tự giỏc tham gia. Một khi cú đụng đảo người trong xó hội tham gia thỡ khả năng đỏp ứng cho số ớt những người bị ốm đau bệnh tật là rất tốt, kể cả khi mà cựng với sự tăng trưởng của cỏc nền kinh tế chi phớ phớ KCB đang tăng lờn một cỏch chúng mặt thỡ một cỏ nhõn khú mà cú thể tự trang trải mọi chi phớ cho mỡnh lỳc lõm bệnh và trong giai đoạn phục hồi.
Nếu mức đúng của BHYT bắt buộc được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm nào đú so với thu nhập tức thu nhập cao thỡ mức đúng cao, thu nhập thấp thỡ mức
đúng thấp thỡ mức đúng của loại hỡnh BHYT TN thường là thấp mà cỏc dịch vụ y tế được hưởng là như nhau khi phỏt sinh nhu cầu KCB. Đõy cũng là cỏch để thu hỳt số lượng người tham gia BHYT TN. Tuy nhiờn trong BHYT bắt buộc số lượng người tham gia thường thỡ ổn định và tăng qua cỏc năm cũn trong BHYT TN thỡ lại khụng cú điều đú, cỏc mụ hỡnh BHYT TN được thực hiện thường là thiếu bền vững một phần do trong thời gian tham gia họ khụng phỏt sinh nhu cầu KCB từ đú khụng muốn tham gia tiếp khi hết hạn hợp đồng hoặc do quỹ BHYT TN khụng đủ chi trả cho nhu cầu KCB của số ớt người tham gia.
Thực tế trong quỏ trỡnh thực hiện BHYT TN ở cỏc nước thỡ loại hỡnh bảo hiểm này đó bộc lộ ra những ưu, nhược điểm sau:
+ Ưu điểm: BHYT tự nguyện dự mụ hỡnh cú khỏc nhau nhưng đều thống nhất ở lợi ớch cho cộng đồng người tham gia, đú là làm tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người cú thu nhập thấp và người lao động tự do; bảo vệ người nghốo trước nguy cơ “bẫy nghốo”, gúp phần cải thiện cụng tỏc KCB, chăm súc sức khoẻ ban đầu tại cộng đồng; gúp phần nõng cao sức khoẻ cộng đồng; thực hiện cú hiệu quả cụng bằng trong KCB, nõng cao vị thế của người nghốo trong xó hội, khắc phục được những mặc cảm do tỡnh trạng thu nhập thấp của người nghốo gõy ra.
+ Nhược điểm: bờn cạnh những ưu điểm về lợi ớch và ý nghĩa xó hội to lớn mà nú mang lại, BHYT tự nguyện luụn gặp phải một số hạn chế: đú là khả năng huy động vốn thấp vỡ mức đúng thường nhỏ và số lượng người tham gia ớt, khụng ổn định và thiếu bền vững; khả năng gỏnh vỏc rủi ro thấp của quỹ, rất ớt quỹ BHYT tự nguyện cú thể cõn đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyờn nhõn chớnh là mức đúng căn bản khụng đủ để trang trải chi phớ KCB, là tỡnh trạng lựa chọn ngược của người tham gia, bờn cạnh đú nếu quỹ hoạt động độc lập, phõn tỏn thỡ nhược điểm cũn ở năng lực quản lý hạn chế và quyền lợi cú thể khụng đồng nhất.
Và để thực hiện BHYT tự nguyện thành cụng theo cỏc nhà nghiờn cứu cần một số điều kiện:
+ Đơn giản về thủ tục, rừ ràng về quyền lợi, đơn giản về thanh toỏn chi phớ, tạo điều kiện cho người dõn hiểu và tự nguyện tham gia.
+ Mức đúng phự hợp với khả năng tài chớnh của người dõn.
+ Phải giỳp cho người tham gia dễ dàng tiếp cận với dịch vụ y tế, thuận tiện, đỡ tốn kộm chi phớ đi lại, thời gian chờ đợi.
+ Yếu tố tự quản, người tham gia BHYT nắm được nguồn quỹ mà mỡnh đó đúng gúp, người dõn tham gia quản lý quỹ bằng cỏc hinh thức phự hợp, người dõn tự quyết định mức hưởng và mức đúng trong từng giai đoạn.
Ngoài nắm bắt được những đặc thự của loại hỡnh bảo hiểm này để phỏt huy những ưu điểm và hạn chế những khuyết điểm vốn cú thỡ một điều khụng thể thiếu đú là vai trũ của Nhà nước trong tổ chức thực hiện BHYT tự nguyện:
BHYT núi chung và BHYT tự nguyện núi riờng luụn luụn cần cú sự can thiệp và giỳp đỡ của Nhà nước, biểu hiện cụ thể: Nhà nước xõy dựng chớnh sỏch, xõy dựng luật BHYT, thiết kế chương trỡnh BHYT tự nguyệ chung của quốc gia thụng qua hàng loạt chớnh sỏch quy định về điều kiện triển khai, đối tượng, mức đúng và ban hành cỏc văn bản dưới luật hướng dẫn cỏc địa phương thực hiện; Nhà nước thực hiện việc quản lý giỏm sỏt hoat động của cả hệ thống làm BHYT tự nguyện; Nhà nước phõn cấp việc đào tạo, tổ chức huấn luyện đội ngũ cỏn bộ làm BHYT tự nguyện; cuối cựng bằng nguồn lực ngõn sỏch to lớn, Nhà nước thực hiện bao cấp một phần mức phớ, bao cấp dịch vụ y tế cú chi phớ lớn, bổ sung và hỗ trợ chi phớ hoạt động điều hành quỹ BHYT tự nguyện.
Thực tế ở Việt Nam, vấn đề này đó được Nhà nước, cụ thể là hệ thống BHXH chỳ ý và triển khai đồng bộ bằng cơ chế phõn phối và quản lý quỹ BHXH núi chung, quỹ BHYT bao gồm cả bắt buộc và tự nguyện núi riờng.
Nhưng về lõu dài, để cú để cú thể tiến tới mục tiờu mọi người dõn đều cú BHYT, điều cốt yếu khụng thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyờn truyền, khụng chỉ là việc xó hội hoỏ BHYT mà vai trũ quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫn vững chắc và khả thi để hỗ trợ mức đúng cho người dõn từ ngõn sỏch Nhà nước, nhất là đối tượng cận nghốo và người lao động tự do. Chỉ khi cú sự hỗ trợ của Nhà nước cả về chớnh sỏch, định hướng và kinh phớ, đặc biệt là trong thời gian đầu
triển khai và một số năm tiếp theo, hoạt động BHYT tự nguyện mới cú cơ hội phỏt triển một cỏch bền vững, là tiền đề và là điều kiện để tiến tới BHYT toàn dõn.