I. Đụi nột về sự hỡnh thành và phỏt triển của BHYT và BHYT tự nguyện tạ
2.2.5.Phương thức thanh toỏn chi phớ KCB
2. Sự hỡnh thành và phỏt triển của BHYT tự nguyện
2.2.5.Phương thức thanh toỏn chi phớ KCB
Một là thanh toỏn giữa cơ quan BHXH với cơ sở KCB:
+ Cơ quan BHXH thanh toỏn chi phớ KCB với cơ sở KCB trờn cơ sở hợp đồng KCB BHYT đối với cỏc trường hợp KCB đỳng tuyến chuyờn mụn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu.
+ Cơ sở KCB lựa chọn hỡnh thức thanh toỏn theo phớ dịch vụ hoặc theo định suất theo hướng dẫn tại Điều lệ BHYT và hướng dẫn của liờn tịch Bộ Y tế – Bộ Tài chớnh về thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc.
+ Cơ quan BHXH và cơ sở KCB chỉ thực hiện 1 hợp đồng KCB BHYT và
thống nhất 1 hỡnh thức thanh toỏn chi phớ KCB chung cho cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và BHYT TN
Hai là thanh toỏn giữa cơ quan BHXH với cỏc nhà trường cú thực hiện nhiệm vụ chăm súc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viờn:
Kinh phớ dành cho chăm súc sức khoẻ ban đầu bằng 20% quỹ KCB BHYT TN tớnh trờn số thu BHYT TN của học sinh, sinh viờn nhà trường. Nhà trường cú trỏch
nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phớ này theo hướng dẫn của cơ quan BHXH và được quyết toỏn định kỳ vào cuối năm tài chớnh.
Ba là thanh toỏn trực tiếp giữa cơ quan BHXH với người bệnh cú thẻ BHYT:
Cơ quan BHXH thanh toỏn trực tiếp với người cú thẻ BHYT trong cỏc trường hợp sau:
+ KCB tự vượt tuyến chuyờn mụn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế; + KCB tại cỏc cơ sơ KCB khụng cú hợp đồng với cơ quan BHXH; + KCB ở nước ngoài
Trường hợp học sinh sinh viờn bị tử vong, cơ quan BHXH thanh toỏn trợ cấp tử vong cho thõn nhõn học sinh, sinh viờn 1.000.000 đồng (một triệu đồng).
* Bắt đầu từ cuối thỏng 4/2007 BHYT TN nước ta sẽ được thực hiện theo hướng dẫn tại thụng tư liờn tịch số 60/2007/TTLT-BYT-BTC của liờn Bộ Y tế - Tài chớnh ban hành ngày 30/3/2007, tại thụng tư này cú khỏ nhiều thay đổi so với thụng tư số 22/TTLT-BYT-BTC:
- Hỡnh thức tổ chức theo nhúm đối tượng thu hẹp lại chỉ cũn: thành viờn hộ gia đỡnh, học sinh – sinh viờn, cỏn bộ dõn số, gia đỡnh và trẻ em ở xó, phường, thị trấn. Đối tượng hội viờn hội, đoàn thể; thõn nhõn của người lao động và của hội viờn hội đoàn thể sẽ bị bỏ. Điều này khụng cú nghĩa thu hẹp đối tượng được phộp tham gia BHYT TN mà những đối tượng này nếu muốn tham gia sẽ tham gia theo hỡnh thức thành viờn trong hộ gia đỡnh.
- Quyền lợi của người tham gia BHYT TN BTC khụng thay đổi nhưng sẽ được cơ quan BHXH thanh toỏn chi phớ theo phương thức đồng chi trả cơ quan BHXH trả 80% chi phớ KCB, phần cũn lại do người tham gia BHYT TN tự trả cho cơ sở KCB, trong trường hợp người bệnh cú thẻ BHYT TN khi sử dụng cỏc dịch vụ kỹ thuật cao cú chi phớ lớn (theo danh mục do Bộ Y tế ban hành sau khi thống nhất với Bộ Tài chớnh), được cơ quan BHXH thanh toỏn 80% chi phớ nhưng khụng quỏ 20.000.000 đồng (hai mươi triệu đồng) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đú; phần cũn lại do người bệnh tự thanh toỏn với cơ sở KCB.
- Mức đúng BHYT TN trong thời gian tới sẽ tăng và khung mức đúng đối với từng nhúm đối tượng cũng được quy định lại như sau:
ĐỐI TƯỢNG KHU VỰC
Thành thị Nụng thụn
Thành viờn hộ gia đỡnh 160.000 - 320.000 120.000 - 240.000
Học sinh, sinh viờn 60.000 - 120.000 50.000 - 100.000
Mức đúng đối với cỏn bộ làm cụng tỏc dõn số, gia đỡnh và trẻ em cấp xó: thực hiện theo quy định tại Quyết định số 240/2006/QĐ-TTg ngày 24/10/2006 của Thủ tướng Chớnh phủ.
Giảm mức đúng BHYT tự nguyện đối với hộ gia đỡnh cú đụng thành viờn tham gia: Hộ gia đỡnh cú từ ba thành viờn trở lờn tham gia BHYT tự nguyện thỡ thành viờn thứ ba được giảm 10% mức đúng theo quy định; từ thành viờn thứ tư trở đi, mỗi thành viờn được giảm 20% mức đúng theo quy định.