II. chuẩn đoán phân biệt
3. Triệu chứng đánh giá chửa trứng có nguy cơ cao :
+ Kích thước TC trước nạo to hơn tuổi thai 2 tuần + Có nang hoàng tuyến 2 bên
+ Tuổi mẹ trên 40 + HCG quá cao
+ Có biến chứng thai trứng như : Nhiễm độc thai nghén, cường giáp. + Chửa trứng lặp lại.
Câu 86 : Phân loại, nguyên nhân và cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo :
Rau tiền đạo là rau bám không đúng vị trí (đoạn dưới tử cung), chẩn đoán vào tháng cuối, là một cấp cứu sản khoa. Nếu phát hiện sớm, xử trí kịp thời sẽ tránh đc tử vong.
1. Phân loại : 1.1 Theo giải phẫu :
+ Rau tiền đạo bám thấp : Một phần bánh rau lan xuống đoạn dưới TC. Chỉ chẩn đoán đc sau đẻ,
đo từ mép bánh rau tới lỗ rách màng rau < 10cm.
+ Rau tiền đạo bám bên : Một phần bánh rau bám thấp xuống đoạn dưới TC, chẩn đoán đc sau đẻ. + Rau tiền đạo bám mép : Mép bánh rau lan xuống CTC, khi chuyển dạ CTC mở hết, sờđc mép bánh rau.
+ Rau tiền đạo bán trung tâm : Một phần bánh rau che lấp CTC.
1Theo lâm sàng :
+ Chảy máu ít : Bám thấp, bám bên, bám mép => Đẻđường dưới.
+ Cháy máu nhiều : Trung tâm hoàn toàn và bán trung tâm : không có khả năng đẻđường dưới. 2Theo siêu âm :
+ Đo khoảng cách từ mép bánh rau đến lỗ trong CTC, nếu khoảng các là 2cm thì khi chuyển dạ
chảy máu ít, thường đẻđường dưới.
+ Khoảng cách < 2cm => Khó, chuyển dạ chảy máu => mổ. + Lan tới lỗ trong CTC, khi chuyển dạ => bán trung tâm => mổ.
+ Lan qua lỗ trong CTC, khi chuyển dạ => trung tâm hoàn toàn => mổ chủđộng. 2. Nguyên nhân :
-Sản phụ có tiền sử mổ tử cung. -Nạo phá thai, sảy thai nhiều lần.
-Đã có can thiệp thủ thuật ở những lần đẻ trước. 3Cơ chế chảy máu :
-Do hình thành đoạn dưới trng 3 tháng cuối (căng kéo các gai rau). -Co tháng cuối xuất hiện các cơn co Braxton – Hich => chảy máu.
-Thành lập đầu ối khi chuyển dạ, ối phồng gây co kéo màng ối + ối dày không giãn đc => căng kéo mm => bong các điểm rau bám => chảy máu.
Câu 87 : Triệu chứng rau tiền đạo khi có thai, chuyển dạ :
1. Triệu chứng :
1.1 Cơ năng : Chủ yếu là triệu chứng chảy máu. Chảy máu trong 3 tháng cuối với các tính chất sau :
-Chảy máu đột ngột, tự nhiên.
- BN có thểđau bụng hoặc không có.
-Máu đỏ lẫn máu cục, thường tự cầm mà không cần điều trị gì.
-Chảy máu tái phát nhiều lần, lần sau xảy ra gần nhau hơn, số lượng máu nhiều hơn, thời gian dài hơn.
1.2 Thực thể :
-Toàn thân : Biểu hiện của hội chứng mất máu (thường là cấp tính), gây ảnh hưởng đến toàn trạng. - Bụng :
+ TC hình trứng hoặc bè ngang.
+ Nắn : Ngôi thai ở cao hoặc ngôi bất thường.
+ Nghe : Tim thai cao, nếu chảy máu nhiều ảnh hưởng đến tim thai.
- Thăm ÂĐ : Khi chưa chuyển dạ thường thấy lớp đệm dày, nếu đã chuyển dạ thấy múi rau, 1 phần bánh rau hoặc mép rau.
1.3 Cận lâm sàng :
Siêu âm : Khi bàng quang đầy nước tiểu, xác định đc vị trí, mật độ bám của bánh rau.
Câu 88 : xử trí rau tiền đạo khi có thai, chuyển dạ
1. Khi có thai : ( 3 tháng cuối)
Nguyên tắc là điều trị nội khoa tích cực
-Bất động, dùng thuốc giảm co bóp TC : Papaverin 0,04 x 3 – 4 ống(IM) hoặc sparfon. -Thuốc chống co thắt : Salbutamol 2mg x 2 viên/ngày.
Nếu mạch < 120 lần/phút => truyền tĩnh mạch < 20 microgam/ phút.
Sau khi dùng thuốc, nếu không có kết quả, tình trạng chảy máu đe doạ tính mạng sản phụ thì có chỉ định đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.
-Nguyên tắc cầm máu cứu mẹ là chính.
-Đối với rau tiền đạo bám bên, bám thấp, bám mép thường chủđộng bấm ối, xé màng ối theo mép bánh rau để ngôi thai tì sát vào cổ tử cung cầm máu. theo dõi chuyển dạ, nếu ngừng chảy máu thì đẻ đường dưới, nếu vẫn chảy máu thì mổ.
- Nếu máu vẫn chảy hoặc đối với rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và bán trung tâm => chỉđịnh mổ
lấy thai cấp cứu.
-Khi phẫu thuật thường truyền máu, khâu mối chữ X bằng chỉ Catgut dể cầm máu đoạn dưới và cắt tử cung 1 phần.
- Chú ý hồi sức tốt cho mẹ trước trong và sau mổ
Câu 89 : Triệu chứng và các thể lâm sàng rau bong non :
Rau bong non là rau bám đúng vị trí( thân và đáy TC) nhưng bị bong trước khi thai sổ ra ngoài. Là một cấp cứu sản khoa, thường xảy ra vào 3 tháng cuối, diễn biến LS nặng, đe doạ tính mạng sản phụ và thai nhi.
Các thể LS :
1. Thểẩn : Chỉ chẩn đoán đc sau khi sinh, các dấu hiệu LS không rõ rệt, chuyển dạ tiến triển bình thường, trẻ sơ sinh sống, sau khi rau bong thấy có khối máu tụ sau rau.
2. Thể nhẹ :
-Chuyển dạ bình thường. -CCTC hơi cường tính.
-Chẩn đoán xđ sau sổ rau thấy có khối máu tụ sau rau. 3. Thể trung bình :
-Thường gặp trên bệnh nhân nhiễm độc thai nghén, protein niệu, HA cao, phù. -Dh chảy máu đen qua ÂĐ, loãng.
-Có choáng nhẹ và vừa.
-Đau bông liên tục, TC căng cứng.
-Khám thấy bông cứng, thể tích tử cung tăng lên.
-Thăm ÂĐ : Đoạn dưới căng cứng, nếu ối vỡ nước ối có máu, tim thai chậm hoặc mất. -Toàn thân : Choáng, da xanh niêm mạc nhợt, hốt hoảng,mạch nhanh, HA tụt.
-XN : Fibrinogen giảm, có tiêu sợi huyết.
4. Thể nặng (phong huyết TC hay hội chứng Couvelaire) : -Nhiễm độc thai nghén nặng hoặc trung bình.
-Có Dh choáng, mất máu, chảy máu qua ÂĐ, loãng. -TC cứng như gỗ, nghe tim thai mất.
-Thường có HC chảy máu toàn thân( RL đông máu).
Câu 90 : Tiến triển, biến chứng và xử trí rau bong non :
1. Tiến triển :
-Thểẩn, thể nhẹ cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường.
-Thể trung bình xử trí kịp thời thì cứu đc con, mẹ dễđờ tử cung và chảy máu do giảm fibrinogen. -Thể nặng con chết 100%, mẹ choáng mất máu, RL đông máu đe doạ tử vong.
* Biến chứng : - Choáng chảy máu. - RL đông máu.
- Hoại tử các tạng do nhồi máu, nguy hiểm là suy thận. 2. Xử trí :
Nguyên tắc là điều trị nội khoa tích cực bằng truyền dịch, máu, dịch thay thế máu. Sử dung thuốc cầm máu và chống rối loạn đông máu.
Cần hồi sức tốt cả về tim mạch, tiết niệu, hô hấp và gan. * Cụ thể :
-Làm xet nghiệm cấp cứu : Công thức máu, máu đông, mau chảy.
-Chủđộng cấp cứu : Truyền tĩnh mạch, chuẩn bị máu tươi, tiểu cầu, fibrin, theo dõi nước tiểu trong 24h.
-Thểẩn, thể nhẹ : bấm ối, theo dõi cho đẻđường âm đạo.
-Thể trung bình, thể nặng : Không bấm ối, mổ cấp cứu để lấy thai. Mục đích phẫu thuật là lấy thai khỏi tử cung để tử cung co hồi tốt, gây cầm máu. Mặt khác phẫu thuật giúp quan sát kỹ tổn thương để có quyết định bảo tồn hoặc cắt tử cung.