- Phác đồ ưu tiên : ZDV + 3TC + NV P Liều dùng : như cho người lớn
3.Phần phụ bất thường
- Đối với rau bám thấp, bám mép và bám bên : xé rộng màng ối theo bờ bánh rau, 60 - 80 % đẻ th-
ường.
- Đối với các trờng hợp rau tiền đạo trung tâm và bán trung tâm phải mổ lấy thai Cần hồi sức trước, trong và sau mổ.
3.2 Dây rau : * dây rau ngắn :
Nếu ngôi đã lọt, dùng forceps, giác hútt sản khoa để lấy thai ra, không nên đợi lâu, thai dễ suy. Khi
đầu đã ra ngoài thấy có dây quấn cổ một vòng thì gỡ nhẹ ngàng dây ra khỏi cổ. Nếu có nhiều vòng quấn cổ, khó gỡ được thì kẹp và cắt dây rau. Trong ngôi ngược, dây rau mắc ở giữa hai chân, gỡ dây rau và luồn ra ngoài chân. Với những trường hợp ngôI cao láng, không lọt được, chuyển dạ kéo dài, tim thai suy, chỉđịnh mổ lấy thai
* Sa dây rau (câu 59)
- Nếu thai đã chết, không có chỉđịnh mổ, có thểđợi cho đẻ thường hoặc lấy thai bằng cách chọc sọ
tùy điều kiện mở của Cổ TC
- Nếu thai còn sống đặt vấn đề mổ trong những trường hợp sau : + Sa dây rau ở người con so, thai đủ tháng, bất cứ là ngôI ngào, + sa dây rau ở người con rạ, có tiền sửđẻ khó
+ sa dây rau nhiều, thành búi, đẩy lên rất khó.
Khi đã quyết định mổ, cần mổ nhanh để cứu thai. Trong khi chờ mổ nên bọc dây rau trong gạc tẩm huyết thanh ấm, cho mẹ thở oxy
3.3 do ối
* Đa ối (câu 60)
- nếu điều trị nội khoa tích cực không có kết quả thì chọc hút ối, nếu vẫn không có kquả thì đình chỉ thai nghén
* thiểu ối : (câu 61)
- Nằm nghỉ ngơi
- Dùng KS dự phòng, thuốc giảm co bóp tử cung - Nếu phát hiện thai dị dạng thì đình chỉ thai nghén
- Nếu thai bình thường thì truyền dịch, chếđộăn uống tốt
- Khi thai đủ tháng, căn cứ cụ thể vào mức độ thiểu ối để có tháI độ xử trí phù hợp Lấy chỉ sốối ở 1vị trí : AFI/4 Nếu <15mm là thiểu ối
+ 12-14mm : điều trị tại nhà, cách 3ngày khám LS, SA một lần +10-11mm : cách ngày đến kiểm tra 1lần
+8-9mm : nhập viện, chuyển dạ chủđộng, cho đẻ chỉ huy nếu có chỉ định, điều kiện +<= 7mm : mổ lấy thai
Câu 50. Chẩn đoán và xử trí ngôI mặt
Ngôi mặt là ngôi đầu ngửa hẳn, phần mặt thai nhi trình diện trước eo trên của tiểu khung. Đây là một ngôi thai bất thường, chiếm tỉ lệ khoảng 5/1000 các cuộc chuyển dạ. Mốc của ngôi mặt là mỏm cằm.
Ngôi mặt có 2 kiểu cằm - mu (cằm trước) và cằm - cùng (cằm sau) nhưng chỉ có kiểu cằm trước có thể đẻ được với đường kính lọt của ngôi là hạ cằm-thóp trước (9,5 cm), còn kiểu cằm sau nếu trong chuyển dạ ngôi không xoay thành cằm trước thì phải mổ lấy thai vì đường kính sổ là ức - thóp trước quá lớn (15 cm).
1. Chẩn đoán
1.1. Trong khi có thai
- Nhìn : không có gì đặc biệt, tử cung vẫn hình trứng hoặc có thể thấy tử cung dị dạng hình tim, tử
cung đổ trước quá mức hoặc lệch sang bên.
- Sờ nắn tử cung thấy đầu ở dưới. Các kết quả sờ nắn trong khi có thai rất có giá trị trong chẩn đoán ngôi mặt.
+ Với kiểu cằm sau, nắn thấy dấu hiệu "nhát rìu" : có một vùng khuyết sâu giữa bướu chẩm và lưng thai nhi, khó nắn thấy cằm và chân, tay. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Với kiểu cằm trước sẽ nắn thấy cằm thai nhi hình móng ngựa, dễ nắn thấy chân, tay; không nắn thấy lưng, bướu chẩm và rãnh gáy.
- Nghe tim thai : không có gì đặc biệt, vị trí tim thai ở vùng quanh rốn. - Thăm âm đạo không có giá trị chẩn đoán vì cổ tử cung chưa mở.
- Chụp X quang thấy hình ảnh cột sống thai nhi ưỡn ngửa, có thể phát hiện thai dị dạng vô sọ hoặc có khối u ở cổ. Đây là phương pháp có giá trị chẩn đoán, tuy nhiên không có lợi cho thai nên ít được làm.
1.2. Trong khi chuyển dạ
- Nhìn, nắn và nghe : giống như khi chưa chuyển dạ nhưng khó phát hiện dấu hiệu nhát rìu hơn vì
đã có cơn co tử cung.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở :
+ Khi ối đã vỡ, cổ tử cung mở rộng : sờ thấy trán với đường khớp giữa 2 xương trán, sống mũi, 2 hố mắt, 2 lỗ mũi, hàm trên, mồm, hàm dưới hình móng ngựa và mỏm cằm là mốc của ngôi. Nếu mặt có bướu huyết thanh, phù nề sẽ gây khó khăn trong chẩn đoán, khi đó dựa vào sờ thấy gốc mũi (không bao giờ bị phù nề) và miệng thai nhi (khi cho ngón tay vào thấy có phản xạ mút nếu thai sống).
1.3. Chẩn đoán thế và kiểu thế
- Chẩn đoán thế : dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là mỏm cằm, vì đầu thai nhi ngửa hẳn nên mỏm cằm đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thếở bên đối diện : lưng bên phải thì thế trái, lưng bên trái thì thế phải.
- Chẩn đoán kiểu thế : dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là :
+ Cằm - chậu - trái - trước (Ca.C.T.T). + Cằm - chậu - phải - sau (Ca.C.P.S). + Cằm - chậu - phải trước (Ca.C.P.T).
+ Cằm - chậu - trái - sau (Ca.C.T.S) rất hiếm.
1.4. Chẩn đoán phân biệt
- Với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông :
Ngôi mặt khi có bướu huyết thanh to cần chẩn đoán phân biệt với ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông vì có thể nhầm má với mông thai nhi, khi đó có thể phân biệt miệng với hậu môn bằng cách cho ngón tay vào thăm dò : nếu là mồm sẽ có phản xạ mút, nếu là hậu môn sẽ thấy có phân xu theo tay và không có phản xạ mút.
- Với ngôi trán : trong ngôi trán, thăm âm đạo khi thăm âm đạo cổ tử cung đã mở ta sờ thấy trán, 2 hốc mắt, gốc mũi, 2 lỗ mũi và có thể sờ được cả hàm trên nhưng không bao giờ sờđược cằm.
- Với thai vô sọ : vì không có vòm sọ nên sờ thấy mềm, dễ nhầm với ngôi mặt. Phân biệt bằng cách nắn ngoài không thấy bướu chẩm, chụp X quang không thấy vòm xương sọ.
2. Xử trí
Có thể gặp một trong 3 tình huống sau :
2.1. Ngôi mặt, thai sống
* Không được dùng thủ thuật xoay thai để biến ngôi mặt thành ngôi chỏm hay ngôi mông vì sẽ gây vỡ tử cung và tổn thương nặng nề cho thai nhi.
* Cần chỉ định mổ lấy thai ngay khi thấy có khó khăn trong tiên lượng đẻ như thai to, khung chậu giới hạn, tiền sửđẻ khó, con hiếm, con so lớn tuổi, chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm…Hiện nay, chỉđịnh mổ
lấy thai trong ngôi mặt tại các bệnh viện tương đối rộng, vì đây là ngôi đẻ khó, có nhiều nguy cơ tai biến cho mẹ con.
* Các tài liệu kinh điển có ghi nhận, nếu thai nhỏ, các yếu tố tiên lượng đẻ thuận lợi thì có thể cân nhắc để theo dõi chuyển dạđẻđường dưới. Khi đó :
+ Với ngôi mặt kiểu cằm trước : theo dõi chuyển dạ, bảo vệ đầu ối, chờ cổ tử cung mở hết, ngôi tiến triển tốt, đầu ngửa hẳn và xuống, quay ra cằm-mu, cắt nới rộng tầng sinh môn khi thai sổ. Nếu thai không sổ được thì làm Forceps. Nếu ngôi không quay vì đầu không ngửa hẳn, phải giúp cho đầu ngửa thêm bằng cách dùng một tay ấn vào hàm dưới đồng thời một tay ấn vào đáy tử cung để giúp cho ngôi xuống.
+ Với ngôi mặt cằm sau : cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm vỡ ối sớm. Sau khi ối vỡ, nếu ngôi chưa quay thành cằm trước, có thể giúp cho cằm quay từ sau ra trước bằng cách dùng 2 ngón tay đẩy vào xương hàm dưới hoặc quay bằng Forceps. Khi cằm đã quay ra trước, thai sẽ sổđược. Nếu vẫn không quay ra trước được thì chỉđịnh mổ.
2.2. Ngôi mặt, thai vô sọ : đểđẻ tự nhiên, không huỷ thai mà cũng không có chỉđịnh mổ lấy thai.
2.3. Ngôi mặt, thai chết : chọc sọ, kẹp đỉnh, lấy thai ra bằng đường dưới, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức
Câu 51 : chẩn đoán và xử trí ngôI trán (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ngôi trán là ngôi mà phần trán trình diện trước eo trên- là ngôi trung gian giữa ngôi chỏm và ngôi mặt, nghĩa là ngôi đầu cúi không tốt hoặc ngửa không tốt. Mốc của ngôi trán là gốc mũi.
Đây là ngôi thai bất thường, không thể đẻ đường âm đạo được vì đường kính của ngôi là thượng chẩm - cằm (13,5 cm) không lọt được qua đường kính chéo của eo trên (12 - 12,5 cm), trừ khi thai quá nhỏ, khung chậu bình thường, hoặc ngôi trán cao láng cúi thêm để biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm
để biến thành ngôi mặt trong chuyển dạ, dưới sức đẩy của cơn co tử cung.
Người ta cũng coi ngôi thóp trước là một loại ngôi trán đặc biệt. Có thể gọi ngôi thóp trước là ngôi trán hơi cúi, thóp trước trình diện trước eo trên, tiên lượng và cách xử trí giống ngôi trán
* chẩn đoán
Trong khi có thai : không thể chẩn đoán được ngôi trán vì ngôi trán chỉ xảy ra khi đã chuyển dạ.
Trong khi chuyển dạ :
- Nhìn không thấy gì đặc biệt.
- Nắn cực dưới tử cung có thể thấy đầu cúi không tốt, sờ thấy bướu chẩm và rãnh gáy.
- Thăm âm đạo khi cổ tử cung đã mở, ối đã vỡ, ngôi xuống thấp cho phép chẩn đoán xác định : + Sờ thấy trán ở giữa tiểu khung, có đường khớp giữa 2 xương trán, ở đầu trên là thóp trước với hình trám, đầu dưới là 2 hố mắt, gốc mũi và 2 lỗ mũi, có thể sờ được tới hàm trên nhưng không sờ thấy mồm và cằm thai nhi.+ Không sờ thấy thóp sau.
* Chẩn đoán thế, kiểu thế :
- Chẩn đoán thế : dựa vào mốc của ngôi ở bên trái hay bên phải của khung chậu. Mốc của ngôi là gốc mũi (không bao giờ bị phù nề), đối diện với lưng. Do đó, khi sờ nắn thấy lưng bên nào thì thếở bên
đối diện.
- Chẩn đoán kiểu thế : dựa vào mốc của ngôi ở nửa trước hay nửa sau của khung chậu để chẩn đoán kiểu thế, có 4 kiểu thế lọt theo thứ tự thường gặp là :
+ Mũi - chậu - trái - trước + Mũi – chậu – tráI - sau + Mũi - chậu - phải - sau + Mũi - chậu - phải trước
* Chẩn đoán phân biệt :
- Với ngôi chỏm : trong ngôi chỏm sẽ sờ thấy thóp sau hình tam giác, không sờ được gốc mũi. - Với ngôi mặt : trong ngôi mặt sờ thấy cả trán, gốc mũi, mồm và cằm (mốc của ngôi), còn trong ngôi trán có thể sờđược từ trán tới hàm trên nhưng không bao giờ sờ thấy miệng và cằm thai nhi.
- Với ngôi thóp trước : là ngôi trán hơi cúi, mốc của ngôi là thóp trước; do gốc mũi ở gần bờ của khung chậu nên chỉ có thể sờđược thóp trước, trán, gốc mũi mà không sờ được tới hàm trên.
. Khi thai nhi còn sống
* Với ngôi trán cao láng, chưa cố định :
Thái độ xử trí là chờ đợi và theo dõi với hy vọng dưới tác dụng đẩy của cơn co tử cung có thể ngôi trán cao láng sẽ cúi thêm-biến thành ngôi chỏm hoặc ngửa thêm-biến thành ngôi mặt trong quá trình chuyển dạ.
* Với ngôi trán cố định :
- Khi đã chẩn đoán xác định là ngôi trán cốđịnh, thai đủ tháng, dù cổ tử cung mở hết hoặc chưa mở
hết, miễn là thai nhi còn sống, đều phải mổ lấy thai (chỉđịnh mổ là tuyệt đối).
- Một số trường hợp thai quá nhỏ (kém phát triển), hoặc thai non tháng, khung chậu rộng rãi, ngôi trán có thểđẻđược đường âm đạo, song nguy cơ suy thai-ngạt thai và rách tầng sinh môn cao.
* Nếu ngôi trán bị mắc kẹt trong tiểu khung (vì đầu đã lọt và xuống) : Đây là biến chứng chính của ngôi trán, xảy ra khi chẩn đoán muộn hoặc thiếu sự theo dõi trong chuyển dạ.
Trên lâm sàng thấy sản phụ vật vã và đau dữ dội, cơn co tử cung mau, tử cung tăng trương lực; thăm âm đạo sờ thấy bướu huyết thanh to ở trán, dễ nhầm là ngôi chỏm đang xuống.
Xử trí : phải mổ lấy thai ngay, trường hợp này kéo được đầu lên cũng không dễ dàng, vì vậy cần theo dõi sát chuyển dạ không được để xảy ra biến chứng mắc kẹt đầu trong tiểu khung.
Nếu thai nhi đã chết : huỷ thai qua đường dưới bằng kỹ thuật chọc sọ-kẹp đỉnh, kỹ thuật này đòi hỏi vô cảm và hồi sức tốt, nguy cơ vỡ tử cung cao. Nếu vỡ tử cung, chỉ định mổ rồi tuỳ theo thương tổn mà khâu lỗ thủng hay cắt tử cung. Không được làm kỹ thuật này khi có dấu hiệu doạ vỡ tử cung.
Câu 52 : chẩn đoán và xử trí ngôI ngang (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong ngôi ngang, không phải lúc nào 2 cực đầu và mông cũng đều ngang nhau mà thường một cực ở hố chậu, còn cực kia ở vùng hạ sườn (thai nằm chếch trong tử cung). Khi chuyển dạ thực sự, vai sẽ
trình diện trước eo trên nên người ta còn gọi ngôi ngang là ngôi vai. Mốc của ngôi là mỏm vai. Ngôi ngang là ngôi không thểđẻđược khi thai sống, đủ tháng hoặc gần đủ tháng, nên không có cơ chếđẻ.
chẩn đoán
Trong khi có thai
Khi có thai 3 tháng cuối, chẩn đoán ngôi ngang dựa vào :
* Tiền sử sản khoa : chửa đẻ nhiều lần, có thểđã có lần ngôi ngang. * Nhìn : tử cung bè ngang.
* Sờ nắn : - Nắn cực dưới tử cung (trên mu) : tiểu khung rỗng, không thấy cực đầu hay mông. - Nắn 2 bên : một bên thấy đầu (khối tròn đều, cứng, bập bềnh) ở mạn sườn hoặc ở hố chậu; bên kia nắn thấy cực mông (khối tròn không đều, to hơn đầu, chỗ rắn chỗ mềm) ở mạn sườn hoặc hạ sườn.
- Nắn giữa 2 cực đầu và mông sẽ thấy lưng là một diện phẳng (nếu lưng ở phía trước) hoặc thấy lổn nhổn các chi (nếu lưng ở phía sau).
* Nghe tim thai : vị trí nghe tim thai tuỳ thuộc vào vị trí của cực đầu, là nơi sờ thấy mỏm vai. Tim thai sẽ nghe thấy rất rõ nếu lưng nằm ở phía trước.
* Thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng. * siêu âm thấy thai nằm ngang
. Khi chuyển dạ
* Hỏi tiền sử, nhìn, sờ nắn như trong khi có thai nhưng nắn khó hơn vì đã có cơn co tử cung.
* Thăm âm đạo : - Khi ối chưa vỡ thấy ối phồng, tiểu khung rỗng, cần thăm khám nhẹ nhàng tránh làm ối vỡ sớm.
- Khi ối đã vỡ : sờđược mỏm vai, các xương sườn và hố nách. Khi biết vị trí hố nách bên nào tức là biết được vai và do đó biết được đầu ở bên đó.
3.3. Chẩn đoán thế, kiểu thế :
* Chẩn đoán thế : Khác với ngôi chỏm, trong ngôi vai, người ta không dựa vào lưng thai nhi để
chẩn đoán thế, vì dù vai ở bên phải hay trái, lưng thai nhi vẫn có thểở trước hay ở sau. Thường dựa vào
đầu ở bên nào tức là vai ở bên đó mà chẩn đoán thế. * Chẩn đoán kiểu thế :
Ngôi vai có 4 kiểu thế sắp xếp theo thứ tự thường gặp như sau : - Vai - chậu - trái - trước.
- Vai - chậu - phải - trước. - Vai - chậu - phải - sau. - Vai - chậu - trái - sau.
Chẩn đoán kiểu thế dựa vào 3 yếu tố : đầu ở bên nào, tên mỏm vai lọt hay tên của tay thai nhi thò ra lưng trước hay lưng sau. Thực tế chỉ cần 2 yếu tố là đủ, có thể dựa vào đầu và lưng hay vai và lưng để
chẩn đoán . Ví dụ : đầu trái, lưng trước thì kiểu thế là vai-chậu-trái-trước.